Интересные ЭКГ

[antal]

и просто блокированной левой ножкой

Почему тогда в экстрасистоле QRS изменен и отличается от комплекса "нормального" ритма?

[TREK]

Возможно степень блокады варьирует с каждым комплексом, а с ним и морфология зубцов,потом развивается полный поперек и выпадает. На второй пленке появляется еще комплекс с нормальным проведением по левой ножке, а далее за ним идут два блокадных комплекса такой же морфологии как с первой пленки...в общем, чУмNick его знает, я всего лишь предположил))

[antal]

На второй пленке появляется еще комплекс с нормальным проведением по левой ножке, а далее за ним идут два блокадных комплекса

там после атропина, который разогнал до групповых экстрасистол. И как так в одном комплексе есть блокада ножки, а в другом она вдруг сменила морфологию? Просто когда импульс идет из синуса через АВ узел, он проходит через блокированную ножку по одному пути, экстрасистола желудочковая, следовательно, импульс идет уже из эктопического очага возбуждения в желудочке, он не может подойти сначала к АВ узлу и потом пойти по тому же блоку левой ножки, он сразу идет обходными путями, потому QRS в экстрасистоле имеет другой вид. А на пленке с грудными отведениями уже ввели атропин, который подогнал очаг возбуждения в желудочках и он стал выдавать уже несколько залпов импульсов подряд. И АВ узел после них закрывался на перекур, поэтому импульс из синуса доходил только до АВ узла по предсердиям, отсюда зубцы р без следующих за ними QRS. Вот такие у меня скудные познания по данной теме терапии. Похоже реально в травматологи идти придется схемы я рисую лучше, чем словами объясняю

[TREK]

Тогда встречный вопрос. Если сравнить пленки, то увидим, что второй и третий комплекс на второй пленке такой же морфологии(практически под копирку) как комплексы на первой пленке. На первой пленке решили что первый комплекс синусовый, а вторая ЖЭС. Следовательно учитывая одинаковую морфологию, то на второй пленке получается тогда 2 синусовых комплекса и ЖЭС, а не синусовый и 2 ЖЭС, не?

Ну и еще, почему у этих экстрасистол интервал сцепления так подозрительно равен интервалу P-P?

[antal]

Погодите, первая пленка это стандартные отведения, на сколько я понял, а уже остальные пленки это грудные отведения, естественно, что комплексы в них будут отличаться, так же не забываем что там скорость записи 25 в секунду, в грудных отведениях блокады ножек выглядят ни как в стандартных и сравнивать комплексы в стандартных и грудных, при этом еще рассуждать об их морфологии, просите, но тут я уже сдаюсь, мне такое не подвластно. Стандартные снимают в плоскости так сказать, а грудные прицельно определенные участки миокарда.

(практически под копирку)

вот это практически имеет важное значение, признаки ЖЭС какие? Внеочередное сокращение, отсутствие перед комплексом зубца р, измененный комплекс QRS его вид может быть вообще каким угодно, зависит с какой стороны находится в желудочке эктопический очаг. Чем дальше этот очаг от физиологических путей проведения импульса, тем он шире и уродливее, ибо возбуждение там идет окольными путями и времени на это требуется больше чем на проведение импульса по проводящим путям. В любм случае первая пленка это СТАНДАРТНЫЕ отведения, а вторая пленка это уже ГРУДНЫЕ отведения и БЛНПГ в этих отведениях выглядит по разному, не надо сопоставлять QRS стандартных отведений с QRS грудных отведений при блокаде. На листке бумаги я бы Вам это изобразил понятнее. Ну думаю, в сети полно видяшек про блокады внутрижелудочковые и ЖЭС, чтобы понять как там что и куда идет при них. Но предположение, что блокада ножки пучка Гиса в каждом сокращении имела разную степень выраженности, да еще при этом она была сначала одна, потом другая, потом опять изначальная это для моего понимания уже очень сложно, в травматологи, в травматологи.......

 

равен интервалу P-P?

какому интервалу р-р? Вы видите там АВ блокаду второй степени? Это когда в один прекрасный момент АВ узел просто не пропускает импульс и образуется такая пустота и на пленке чисто зубец р без последующего QRS. Там ЖЭС по типу бигеминии, если бы пленка шла на скорости 50мм/сек возможно разницу там было бы заметно лучше. Так же эти ЖЭС монотопные, то есть у них один очаг всегда, очаг выдает импульсы с регулярной частотой вот и вышло что они вроде как совпадают с интервалом р-р, хотя к ним не привязаны.

[TREK]

Погодите, первая пленка это стандартные отведения, на сколько я понял, а уже остальные пленки это грудные отведения,

Первая пленка это до атропина, там стандартные отведения, вторая после атропина, там тоже присутствуют стандартные отведения.

 

Но предположение, что блокада ножки пучка Гиса в каждом сокращении имела разную степень выраженности, да еще при этом она была сначала одна, потом другая, потом опять изначальная это для моего понимания уже очень сложно

 

"Феномен Венкебаха, или прогрессивное увеличение времени проведения вплоть до полного блокирования импульса, может наблюдаться в любой области миокарда, где проводимость подавлена и имеется состояние декрементного проведения. Другими словами, этот феномен не является исключительным свойством АВ-узла и может иметь место даже в волокнах Пуркинье или в пределах прилегающих волокон желудочкового миокарда [б, 46,47]. В некоторых клинических случаях электрография пучка Гиса также показывает существование периодики Венкебаха ниже АВ-узла или в системе Гиса—Пуркинье [26]. Более того, в отдельных случаях постепенное изменение формы QRS предполагает прогрессивное замедление проведения в одной из ножек или ветвей пучка Гиса вплоть до полного блока проведения, хотя при этом обычно не наблюдается увеличения интервала Р—R,соответствующего периодике Венкебаха."

http://lekmed.ru/inf...serdca-4_3.html

[antal]

прогрессивное увеличение времени проведения вплоть до полного блокирования импульса

предполагает прогрессивное замедление проведения

Я так понял это означает что процесс может только ухудшаться, а не так что сейчас 0,1 секунды, потом 0,15 сек. и снова 0,1 секунды. Я так понимаю там только 0,1 -> 0,12 -> 0,15 и тд. Или я вообще не понимаю сути вопроса?

там тоже присутствуют стандартные отведения.

вот как этот момент комментирует светила всех сердец.

Частота синуса увеличилась, АВ-проведение улучшилось, экстрасистолия до тригеминии наросла!

То есть комплексы на фоне атропина стали уже, потому что атропин подгоняет проведение и блокада снизилась, но это вовсе не означает, что пациенту этим атропином в данном случае помогли. Я бы туда не лез, был бы ЭКС, прилепил его и поехали, да с химией лечить блокаду и ЖЭС я бы испугался. Ну я же травматолог, мне простительно

[чУмNick]

...не блокированные ли предсердные экстрасистолы,принимаемые за выпадения при блокаде?..

Вряд ли. Нет преждевременности Р. Все РР примерно одинаковые.

А какой пульс после атропина стал? И что там про анамнез обещалось быть рассказанным?

 

...Насчет АВ блокады согласен. Насчет ЖЭС...учитывая равные интервалы Р-Р и R-R(между проведенным комплексом и предполагаемой экстрасистолой) возможно это все синусовые комплексы с P на Т и просто блокированной левой ножкой?..

Вот это уже интересный разговор!

Но... Нет, на первой пленке все же, думаю, второй комплекс - ЖЭ. RR там все же поменьше РР, а главное, уж больно коротковат предполагаемый PQ перед вторыми комплексами. Бывает и обратная периодика Венкебаха, но тут вряд ли.

...На второй пленке появляется еще комплекс с нормальным проведением по левой ножке, а далее за ним идут два блокадных комплекса такой же морфологии как с первой пленки...

...на второй пленке получается тогда 2 синусовых комплекса и ЖЭС, а не синусовый и 2 ЖЭС, не?..

А вот это вполне возможно: синусовый - синусовый с ПБЛНПГ - ЖЭ.

Хотя и не очень понятно, почему при улучшившемся после атропина АВ-проведении та же одна ЖЭ полностью блокирует АВ-узел на более длительное время, чем до атропина? Или этому более частая синусовая активность помогает?

[TREK]

Короче, без 100 грамм ЭФИ не разберешь, ну его, пойду тоже в травматологи

[чУмNick]

Если ЭФИ как 100 грамм через пищевод, то тоже не поможет. Только эндокардиальное, с гисограммой!

 

Интереснее вопросы тактики - а вот что надо было делать с ней на ДГЭ? А что в стационаре?

[antal]

на ДГЭ

ДГЭ тоже разные бывают. У кого то вон ЭКС есть в наличии, у кого-то кардиограф обмотанный лейкопластырем и надписью настройки не менять

[Dr.asist.Raimonds]

На ДГЭ ничего, в больнице пущай изучають, колят Клексан, ставят под кожу DDD или чего там пожелают. Если нечего необычного конечно.

[чУмNick]

Что-то ТС Ленивоманила затихарилась?

[lenivomanila]

Не,я слежу!Просто писала на смене,ушла на выходные.....Итак,полагаю,пора определиться с ведущей версией?Так все же, как выглядел бы диагноз этой больной у вас на вызове?

Про обещание анамнеза - помню,обязательно дам.

[чУмNick]

По имеющимся данным изобретать про диагноз не буду... АВ-блокада... ЖЭ...

[lenivomanila]

....писала,писала....все сбросилось!Начинаю снова!

Пора ,наверное,все версии прозвучали.Может,последняя информация ( тоже скудна,по нескольким причинам),как- то прояснить поможет.

Помните,как больная тихо наблюдала,как округляются глаза у доктора,вытянцвшего ее ЭКГ из аппарата на вызове?Так вот путем долгих расспросов удалось узнать лишь,что примерно за месяц до этого,ее направляли из поликлиники по месту жительства на консультацию и дообследование в МОНИКИ, с предварительным диагнозом: Гипертрофическая кардиомиопатия.Преходящая АВ блокада 2 Мобиц2,Полная блокада ЛНПГ.

Больная быстро вернулась домой.Никаких кардиостимуляторов,ничего....к сожалению,выписных эпикризов,заключений ,она не представляет,как обычно,бардак в документах.....Что там было- догадаться только.

Но через полгода эта же больная снова встретилась этому же доктору на вызове по другому уже поводу,и у нее на ЭКГ кроме БЛНПГ ничего.И никаких кардиостимуляторов,ничего особенного.

И " переедание" чего- то " полезного" на момент регистрации ЭКГ ,приведенных выше- отсутствует.

Случай интересен тактически....ведь большинство опрошенных признаются,что замахнулись бы атропином так же.Ан.....поди ж ты!

[чУмNick]

Дело ясное, что дело темное!

...большинство опрошенных признаются,что замахнулись бы атропином так же...

В топике вроде как практически никто к атропину не склонился. Еще кого-то опрашивали?

А мне можно взять эти пленки и тоже потроллить по-опрашивать коллег?

[lenivomanila]

Так ведь на сменах на нашей станции кардиобаттл случился)))))) вот и оперирую данными)))

Конечно,берите,дело полезное ведь!Такими случаями делиться надо.

Огромное спасибо всем проявившим интерес и не постеснявшихся высказаться!Есть еще пленки...будет интересно,можно будет и показать.

[lenivomanila]

И все же,у нас были следующие варианты ответов:

АВ БЛОКАДА 3 с проведением...

АВ БЛОКАДА 2 с проведением....( соответственно)

Звучит дистальный тип,с чем связывается эффект атропина.

Естественно,Б ЛНПГ тоже видят.

БЛНПГ с экстрасистолией.

[Dr.asist.Raimonds]

Атропин дают вообще слишком часто и без дела. Какой то спортивный интерес прям. А бабки и Атропин... как говорится лучше три раза подумать.

 

Да какая разница, что эта пленка там рисует, для ДГЭ главное, что а.давление держит. А все эти ЭКГ-фильмы, нужны они конечно (и иногда очень), но вторичны все-таки. Не пленку же мы лечим, а пациента. Многи коллеги это забывают.

[antal]

Вот на такую ЭКГ нарвался вчера вечером, интересно, что скажут кардиологи.

[Мяхалыч]

Могу лишь сказать, Антал, что поверхность, на которой возлежит плёнка, когда-то очень давно представляла собой (с вероятностью 90 % - остальные 10 - что это бумага, но точно не скажешь, снимок нерезкий потому что) шпон красного дерева, покрытый полиэфирным лаком. Отсюда следует, что это плёнка очень пожилого человека.

[чУмNick]

Я вам не скажу за всех кардиологов, но лично я тупо не смог рассмотреть что тут показывают...

Изнапрягшись, уловил, что вроде признаков коронарной недостаточности не видать

[Taravan]

Вот на такую ЭКГ нарвался вчера вечером, интересно, что скажут кардиологи.

Не знаю, что скажут кардиологи, но плёнка вполне себе обычная - ИМХО на фоне МП комплексы с аберрантным проведением, да в добавок ещё и парные ЭС. Чтобы выжать из этого банального случая хоть чего-то для вас интересного, рискну, рассмешив господ кардиологов, напугать вас тем , что налицо признаки электрической нестабильности миокарда - нарушения и возбуждения и проведения в одной куче. Можно нафантазировать угрозу фатальных аритмий и ещё целый воз и маленькую тележку всяких других фантазий, на что так богата кардиологическая наука. В общем командиром воздушного судна я бы этого чела не рекомендовал. Согласовать с клиникой и возрастом. Киевская школа рекомендует аминазин.

[Bembis]

вверх ногами... Вы не резидент в хирургии случаем?

Похтому так на вскидку, по диагонали - нельзя исключить коронарные события с ПП локализацией.