Смерть от кровопотери с близкого расстояния

[KDE]

Какие адреномиметики или, вообще, адренергические средства применялись? Использовался ли добутрекс? В какой момент и на фоне какого давления возникла брадикардия? Какие анестетики использовались? Общий объём инфузии на момент смерти?

норадреналин

в добутрексе, если честно, в данной ситуации нужды не вижу, крайний раз его пользовал поверх нора при септическом шоке с выраженным снижением сердечного выброса (подтверждено ЭХО_КГ)

суммарно 15500 мл, из которых 2000 мл плазмы, 1500 крахмалов и около литра эрмассы.

Тотальная внтуривенная анестезия на основе фентанила и кетамина. ИВЛ на кислороде конечно.

Если честно, то думаю смерть приозошла более от не объемного , а качественного состава инфузии (дефицит компонентов крови никому не секрет) На фото вен уровень гемоглобина по цвету крови. В такие моменты всмоминаешь приказы о запрете возвратной трансфузии без селсейверов и рассказы бывалых про трансфузию крови с каловыми массами (с выживанием последующим).

[Батя]

норадреналин

в добутрексе, если честно, в данной ситуации нужды не вижу, крайний раз запрете возвратной трансфузии без селсейверов и рассказы бывалых про трансфузию крови с каловыми массами (с выживанием последующим).

добутрекс. препарат выбора

а что из аб получал?

Изменено 21 Ноября, 2013 в 06:08 пользователем docent
Оверквотинг! Удаление из цитаты фотографии.

[KDE]

добутрекс. препарат выбора

а что из аб получал?

я ,может, не понимаю что то, но гемодинамически нестабильному пациенту с острой кровопотерей чистый бэта-1 стимулятор побоюсь ставить.... во всяком случае в виде монотерапии

меропенем

[Mikhail]

Для тяжёлой анемии, постгеморрагической, в частности, характерна выраженная тахикардия (банальность, простите). По молодости, испытывал трудности в плане исключения пароксизмальной тахикардии и аритмического шока, если текло в полости, особенно, в плевральную. Хотя, вспомнил единичный случай с относительной брадикардией (расслаивающая аневризма брюшной аорты с распространением на почечную артерию, правда, до её разрыва). Если, продолжительный период тахикардии, незадолго до смерти сменяется брадикардией, это ещё понятно. Иначе, могу предположить ятрогенную (медикаментозную) причину брадикардии или влияние интоксикации, например, при панкреатите. Мог бы думать об адекватном возмещении ОЦК, но в этом случае, скорее, будет значительное уменьшение тахикардии, но не брадикардия. Давно это было, но не помню ни одного случая успешного применения норадреналина! Помню, белые полоски вместо вен, через час-полтора после начала введения норадреналина и прекращение всякой возможности инфузии, в эту вену. Напротив, в отношении мезатона, дофамина, адреналина, такой предвзятости нет. Коагулопатию по типу патологического фибринолиза, при вмешательствах на поджелудочной железе, следует ожидать.

[Граф]

Помню, белые полоски вместо вен, через час-полтора после начала введения норадреналина и прекращение всякой возможности инфузии, в эту вену. Напротив, в отношении мезатона, дофамина, адреналина, такой предвзятости нет.

 

Михаил, Вы проводили инфузию норадреналина в периферическую вену?!!

[Mikhail]

Михаил, Вы проводили инфузию норадреналина в периферическую вену?!!

Согласно инструкции: "В/в, желательно в вену локтевого сгиба".

[KDE]

час-полтора если на спазм периферии - очень неплохо, уже можно наставить центрального доступа сколь душе угодна. Надеюсь, чтоб не писали в листовках-вкладышах, догма, что прессоры в периферическую вену не долго вводить и либо снимать, либо центр ставить- еще не отменена.

А насчет выбора агента тут , вроде, тоже все просто, возьмем SSC-2012^

•. Норадреналин (препарат выбора) в качестве первого вазопрессора.

•Адреналин (добавить или заменить), при неэффективности стартовой терапии норадреналином.

• Допамин - в качестве альтернативного вазопрессора, но только у тщательно отобранных пациентов с очень низким риском развития аритмий и с низким сердечным выбросом и / или низкой частотой сердечных сокращений .

 

•Фенилэпинефрин (мезатон) не рекомендуется для лечения септического шока за исключением тех обстоятельств когда:

•норадреналин ассоциируется с серьезной аритмией;

•при высоком сердечном выбросе с постоянным низким артериальным давлением;

•как жизнеспасающая терапия, когда комбинация инотропы/вазопрессоры и низких доз вазопрессина не позволяют достичь целевых значений среднего артериального давления .

•Низкие дозы допамина не должны использоваться для почечной защиты.

 

 

•Инфузия добутамина до 20 мкг/кг/мин может быть назначена в качестве добавки при:

•сохраняющейся миокардиальной дисфункции вследствие повышенного давления в желудочках и низком сердечном выбросе;

•появлении признаков гипоперфузии, несмотря на достижение адекватного объема ОЦК и среднего артериального давления .

 

Михаил, я уважаю Ваше опыт и мнение и против слепого следования буржуйских рекомендациям (одно 10 летнее приключение альбумина чего стоит: то он спасает, то убивает.... то ГЭКи упорно рекламируют, то запрещают почти). Но в вопросе выбора вазопрессорной и кардиотонической поддержки всецело разделяю выше указанное руководство.... Время покажет- может и ошабаюсь. как бывало...

[Mikhail]

час-полтора если на спазм периферии - очень неплохо, уже можно наставить центрального доступа сколь душе угодна. Надеюсь, чтоб не писали в листовках-вкладышах, догма, что прессоры в периферическую вену не долго вводить и либо снимать, либо центр ставить- еще не отменена.

Спасибо. Всё правильно. То, что имея, лишь, периферическую вену, не следует рассчитывать на норадреналин - ещё и мой собственный, давнишний вывод. В конкретном, описываемом случае, с помощью шприцевого насоса и болюсно, применялись мезатон, дофамин и адреналин (что было в наличии). Так "исторически" сложилось в моей работе, что дело не доходило до норадреналина в последние двадцать лет. Хватало мезатона, адреналина и дофамина. Летальности не было. Это, весьма, субъективно, поскольку никогда не начинал с норадреналина, а когда ничто не помогало, то и от него, эффект был временный, с последующим летальным исходом, но это более 20 лет назад, когда я был терапевтом.

[Dr.asist.Raimonds]

Ремарка.

 

Напомню на всякий случай про контролируемую гипотензию. Конечно для гуру это и так понятно. Но! Частенько видел и до сих пор иногда вижу, когда в запарке коллеги забывают про то, что когда пациент течет, не надо задирать давление выше 90-80 систолического, пока кровотечение не остановлено. Особенно на политравме. Какой смысл переливать из пустого в порожнее? Это простое правило не раз помогало моим пациентам тупо выживать и иногда приехав в помощь (то есть выезд на встречу транспортирующей бригаде) прикрывал краны...

[KDE]

Спасибо. Всё правильно. То, что имея, лишь, периферическую вену, не следует рассчитывать на норадреналин - ещё и мой собственный, давнишний вывод. В конкретном, описываемом случае, с помощью шприцевого насоса и болюсно, применялись мезатон, дофамин и адреналин (что было в наличии). Так "исторически" сложилось в моей работе, что дело не доходило до норадреналина в последние двадцать лет. Хватало мезатона, адреналина и дофамина. Летальности не было. Это, весьма, субъективно, поскольку никогда не начинал с норадреналина, а когда ничто не помогало, то и от него, эффект был временный, с последующим летальным исходом, но это более 20 лет назад, когда я был терапевтом.

у меня скорее обратный опыт: начинал без нора, со всем тем ,что Вы перечислили. Как появился- использую не только тупа следуя буржуйским рекомендациям.

 

Ремарка.

 

Напомню на всякий случай про контролируемую гипотензию. Конечно для гуру это и так понятно. Но! Частенько видел и до сих пор иногда вижу, когда в запарке коллеги забывают про то, что когда пациент течет, не надо задирать давление выше 90-80 систолического, пока кровотечение не остановлено. Особенно на политравме. Какой смысл переливать из пустого в порожнее? Это простое правило не раз помогало моим пациентам тупо выживать и иногда приехав в помощь (то есть выезд на встречу транспортирующей бригаде) прикрывал краны...

ремарка: конечно соглашусь с Вами, но напомнив, что в случае , когда нет тяжелой черепно-мозговой травмы или клиент привык жить при АД значительно выше.

п.с. у америкосов было исследование прессоры VS либеральная инфузионная терапия (для опять же умеренной гипотонии) в том числе на догоспитальном этапе. Победили прессоры (возможно гипокоагуляция разведения сыграла роль) - правда сам в прыгающей газели с банкой допамина такие штуки вытоварял только в случае если тупо не успеваю с объемом инфузии. а гипотония уже не очень то умеренная и контролируемая (с последующем обязательным выслушиванием мнения старшего врача. что прессоры при геморагическом шоке обязательно убивают больного, ага а гипотония нет)

[Taravan]

Ремарка.

 

Напомню на всякий случай про контролируемую гипотензию. Конечно для гуру это и так понятно. Но! Частенько видел и до сих пор иногда вижу, когда в запарке коллеги забывают про то, что когда пациент течет, не надо задирать давление выше 90-80 систолического, пока кровотечение не остановлено. Особенно на политравме. Какой смысл переливать из пустого в порожнее? Это простое правило не раз помогало моим пациентам тупо выживать и иногда приехав в помощь (то есть выезд на встречу транспортирующей бригаде) прикрывал краны...

Всемерно солидарен. Странно что в этой теме шестая страница юзается, а про этот важнейший принцип никто не вспомнил - надо этот пост переставить на первое место, высечь в камне и поставить на Красной площади.

[Bembis]

я ,может, не понимаю что то, но гемодинамически нестабильному пациенту с острой кровопотерей чистый бэта-1 стимулятор побоюсь ставить.... во всяком случае в виде монотерапии

меропенем

Вот так рождаются мифы. Абсолютная селективность добутамина это лишь одни домысли, те кто работают им много, на разных дозах, скажут, что это далеко не так.

Впрочем в последнее время вообще есть много тенденций пересмотра темы относительно гуморальной регуляции и фармакологического воздействия на адренорецепцию (взаимодействие адренорецепции). Для тех же кто в теме - в этом нет ничего нового.

Однако Вы совершенно правы - у пациента с острой кровопотерей при выборе ресустационных мероприятий, не может быть и речи о добутамине, как об препарате выбора. Впрочем это касается не только добутамина, но и прочих инотропов.

[Mikhail]

Всемерно солидарен. Странно что в этой теме шестая страница юзается, а про этот важнейший принцип никто не вспомнил - надо этот пост переставить на первое место, высечь в камне и поставить на Красной площади.

Принцип верный, но не в том была проблема! Применение адреномиметиков было вызвано невозможностью стабилизировать гемодинамику, даже, на субнормальных цифрах артериального давления, при максимальном темпе инфузии, в две периферические и одну центральную вены. С этим моментом нельзя ошибаться, чтобы, элементарно, не "залить".

[KDE]

Вот так рождаются мифы. Абсолютная селективность добутамина это лишь одни домысли, те кто работают им много, на разных дозах, скажут, что это далеко не так.

Впрочем в последнее время вообще есть много тенденций пересмотра темы относительно гуморальной регуляции и фармакологического воздействия на адренорецепцию (взаимодействие адренорецепции). Для тех же кто в теме - в этом нет ничего нового.

Однако Вы совершенно правы - у пациента с острой кровопотерей при выборе ресустационных мероприятий, не может быть и речи о добутамине, как об препарате выбора. Впрочем это касается не только добутамина, но и прочих инотропов.

асолютная селективность, конечно , миф. Положа руку на сердце бывали странные времена когда кудато пропадал допамин, народ сильно не парился и ставил добутамин считая его дженериком дофамина на все и ниче. Выживали.

Если не ошибаюсь, Вы связанны с кардиоанестезиологией, мой скромный опыт стажировки и общения указывает, что все чуть сложнее чем в букваре (вспоминаються гирлянды из вазо- и кардиоактивных препаратов на стойке).

[Bembis]

 

Давно это было, но не помню ни одного случая успешного применения норадреналина! Помню, белые полоски вместо вен, через час-полтора после начала введения норадреналина и прекращение всякой возможности инфузии, в эту вену. Напротив, в отношении мезатона, дофамина, адреналина, такой предвзятости нет. Коагулопатию по типу патологического фибринолиза, при вмешательствах на поджелудочной железе, следует ожидать.

Я поддержу мнение Михаила. Правда, если речь идёт о начале лечения дистрибютивных шоков - то выбор, по крайней мере в начале, всё таки видимо стоит за норадреналином. Надо понять такую мелочь, как - а что собственно будем лечить - состояние с сосудистой недостаточностю или ситуацию с сердечно- сосудистой недостаточностю, где превалирует компонент дефицита выброса. Это принципиально. Естественно, если дефицит выброса имеет большее значение, то для достижения эффекта на одной монотерапии норадреналином потребуется такие дозы, которые вызовут множество осложнений обусловленных чрезмерной вазоконстрикцией. Опять же как компонент терапии при таком раскладе - (норадреналин с добутамином и иже с ними) оптимален. Однако на сколько часто не кардио специалисты сталкиваются с проблемой, где ведущее значение имеет выброс? Вопрос риторический. При гиповолемических нарушениях гемодинамики - выбор однозначно за норадреналин совместно с восстановлением преднагрузки и волемии. И лишь при доказанном компоненте дефицита выброса следует дополнительно использовать допамин, добутамин или адреналин.

Что касается комбинации норадреналин плюс добутамин в сравнении с адреналином как монотерапии при шоках с превалированием дефицита выброса - однозначного мнения нет. Чисто практически я отдал бы первую руку к использованию адреналина по таким причинам - введение и дозация одного препарата проще, что снижает риск чисто технических погрешностей связанных с комбинированным применением инотропных агентов. Однако при лечении сосудистого шока при выборе между норадреналином и адреналином предпочтение следует отдавать норадреналину ввиду меньших доказанных осложнений.

[KDE]

Принцип верный, но не в том была проблема! Применение адреномиметиков было вызвано невозможностью стабилизировать гемодинамику, даже, на субнормальных цифрах артериального давления, при максимальном темпе инфузии, в две периферические и одну центральную вены. С этим моментом нельзя ошибаться, чтобы, элементарно, не "залить".

под теми высеченными на камне словами я предлагаю вторым пунктом надпись "критическая гипотония опаснее вреда вазопрессоров при острой кровопотере" или опять прав старший врач?)

тогда предлагаю еще один разбор:

вызов с поводом: дтп (наезд на пешехода)

При прибытии пострадавший лежит на спине на обочине, одежда измазана грязью. Лужи крови рядом. Сознание спутано. АД-80\40, кубитальный катетер, физ раствор. При смотре и повороте на бок- постуральная реакция: в контакт не вступает, пульс только на центральных сосудах. Однако успели рассмотреть множественные колото-резанные раны (ножевые) ягодичной области. Я очканул: допамин паралельно физраствору, отитрован до примерно АД 110\80-90\50 и только затем пункция подключичной с инфузией на полную и даваящая повязка в виде рук и слоев салфеток на раны. До сих пор в голове не уложилось: зря пугался и стоило не спешить и наладить просто инфузию или прессоры были не лишними.... Карту пришлось переписать- страх перед прессорами в народе силен при кровопотере.... а ,может, не зря?

 

Я поддержу мнение Михаила.

пять копеек в свою защиту: пациент описанный мною был с панкреонекрозом, плюс перенесший менее 2 недель назад серозный мененгоэнцефалит (гормонотерапия). Снижение ОПСС от септических дел могла иметь место...

[Bembis]

пять копеек в свою защиту: пациент описанный мною был с панкреонекрозом, плюс перенесший менее 2 недель назад серозный мененгоэнцефалит (гормонотерапия). Снижение ОПСС от септических дел могла иметь место...

В целом то я написал почти то же самое, как ситуацию видите и оцениваете Вы. Просто с некоторым уточнением, что не всё всегда так однозначно, как хотелось бы кому то.

Допамин паралельно возмещению ОЦК. А почему бы и нет? А уж тем более, если это шаг отчаяния при невозможности удержать минимальные перфузионные значения миокарда и ГМ не смотря на массивные инфузии. Даже при продолжающемся кровотечении - бывает и такое. Но это скорее исключение из правил. Помнить, конечно надо и про то, что написал Раймо. Начинать ли одновременно - вопрос скорее практический, если кровотечение остановлено - то вполне допустимая тактика, по мне так - даже отличная. В конкретной ситуации АД 80/40 - вполне на "перфузионном" значении. Начал бы с хорошей инфузии в две периферии. И потом оценил бы - надо ли ЦВ и надо ли прессор. В виде прессора, при необходимости выбрал бы или допамин или нор.

[KDE]

В целом то я написал почти то же самое, как ситуацию видите и оцениваете Вы. Просто с некоторым уточнением, что не всё всегда так однозначно, как хотелось бы кому то.

Допамин паралельно возмещению ОЦК. А почему бы и нет? А уж тем более, если это шаг отчаяния при невозможности удержать минимальные перфузионные значения миокарда и ГМ не смотря на массивные инфузии. Даже при продолжающемся кровотечении - бывает и такое. Но это скорее исключение из правил. Помнить, конечно надо и про то, что написал Раймо. Начинать ли одновременно - вопрос скорее практический, если кровотечение остановлено - то вполне допустимая тактика, по мне так - даже отличная. В конкретной ситуации АД 80/40 - вполне на "перфузионном" значении. Начал бы с хорошей инфузии в две периферии. И потом оценил бы - надо ли ЦВ и надо ли прессор. В виде прессора, при необходимости выбрал бы или допамин или нор.

вполне хорошее АД до осмотра и переворота (на обочине в темное время суток!) Безусловно, я не лучший врач на станции, но пока и от гуру не слышал про две вены до полного осмотра, на относительно нормальном АД. Другое дело Можно было бы скажем поднять нижние конечности, выждать чуть более времени и все вернулось бы на субнормальные цифры.

[feldsher199]

с последующем обязательным выслушиванием мнения старшего врача. что прессоры при геморагическом шоке обязательно убивают больного

 

Неоднократно такое выслушивал от ст.врача, но каждый раз диалог заканчивался после моей просьбы продолжить диалог с использованием понятий хотя бы патфизиологии. А ваш ст.врач что говорит?

[KDE]

Неоднократно такое выслушивал от ст.врача, но каждый раз диалог заканчивался после моей просьбы продолжить диалог с использованием понятий хотя бы патфизиологии. А ваш ст.врач что говорит?

- использование прессоров при кровопотере- грубейшая ошибка!

- а глубокая гипотония не есть грубейшая ошибка?

- все образованные медики знают, что- использование прессоров при кровопотере- грубейшая ошибка!

[Bembis]

... пока и от гуру не слышал про две вены до полного осмотра, на относительно нормальном АД...

Ну так вы пишите:

... Лужи крови рядом. Сознание спутано. АД-80\40, кубитальный катетер, физ раствор. При смотре и повороте на бок- постуральная реакция: в контакт не вступает, пульс только на центральных сосудах. Однако успели рассмотреть множественные колото-резанные раны (ножевые) ягодичной области.

При такой оценке кровопотери, отсутствии контакта, наличие пульса только на магистрали ( интересно как это давление замерили) - однозначно две кубиталки сразу.

[Mikhail]

Ну так вы пишите:

При такой оценке кровопотери, отсутствии контакта, наличие пульса только на магистрали интересно как это давление замерили) - однозначно две кубиталки сразу.

В зависимости от субъективной оценки гемодинамически значимой кровопотери, объём инфузии с максимальной скоростью, у меня обычно составляет от двух до четырёх литров, как правило, в две вены и только после этого, решается вопрос с подключением вазопрессоров. Крайне редко, в терминальной стадии, они могут быть назначены параллельно с введением этого объёма.

[Bembis]

И опять соглашусь с Михаилом.

[KDE]

Ну так вы пишите:

 

При такой оценке кровопотери, отсутствии контакта, наличие пульса только на магистрали ( интересно как это давление замерили) - однозначно две кубиталки сразу.

после поворота тельца кризис гемодинамики

 

И опять соглашусь с Михаилом.

значит Вы прекрасно пунктируете периферию в любых условиях

[KDE]

Все выше мною исторгнутое было только как попытка самозащиты своей трусости и малопрофессионализма (между прочим пытался реализоваться в 3 специальностях)

уважаемый Bembis, может непригодные особенности психики мой, когда пострадавший с выраженной кровопотерей во время постуральной реакции (перевертывание на бок, ад намерянное- до кантования я это ясно указал) испытывает кризис гемодинамики с потерей сознания и пульса на периферии я не знаю сколько еще капель должно вытечь до развития ЭМД, бради или через что там встает сердце. Натыкать достаточное количество доступов в условиях гипотермии и гиповолемии быстро - не способен был. Подключение небольшой дозы допамина поднявшего ад до хотя бы уровня ступора и давшего время спокойной для моих нервишек поставить доп дотсуп- столь ли самая грубая ошибка.... Впрочем, это уже вопрос риторический. Покинув с сегодня славную медицину - уже не столь важно. Всем спасибо за участие! И удачи в поле!