Смерть от кровопотери с близкого расстояния

[markmayorov]

Матку что ли пытались 10 часов спасти?

Мой учитель, ныне покойный академик Валентин Иванович Грищенко, совершенно справедливо на сей счёт говорил: "Пусть лучше будет без матки, но живая".

[docent]

Спасибо за пояснения иного, Марк Вениаминович.

[Bembis]

А Вы тоже надо мной и Рубановым посмейтесь, как Доктор Зло.

 

Вы меня не совсем правильно поняли. Я в самом начале сказал - проблема то скорее всего тактическая и организационная. Именно так оно и оказалось.

Комментировать тут особо то нечего, Вы свои выводы сделали сами.

 

 

у нас 10.

Вот это даааа... Я присоединяюсь к респектам .

[Bembis]

 

 

Или все разом позабыли, что самые трагичные и непредсказуемые из кровотечений - это маточные?

 

 

Кто это Вам сказал? Самое коварное кровотечение в операционной это та к которой хирург с бригадой не готов.

[docent]

Кто это Вам сказал?

Вам сказали маточное и не спорьте!

[ElenaTROJANSKAJA]

Самое коварное кровотечение в операционной это та к которой хирург с бригадой не готов...

А с этим, 'Bembis', кто-то спорил? Вы даже не взяли на себя труд осмыслить тональность поста Троянской, к сожалению.

Троянская написала:

трагичные и непредсказуемые...

 

P.S. Уважаемый 'docent'! Троянская уж было подумала, что Вы искренний, когда отписывались здесь:

Ошибалась

Видимо, более естественной для себя манерой, видимо, Вы отписываетесь здесь:

Жаль

[docent]

ElenaTROJANSKAJA, что же Вам docent никак покоя не дает? Ну не трогает он Вас совсем, мимо проходит, не цепляет. Нет, надо обязательно подначивать. Ну выяснили мы всё с Михаилом и другими коллегами - что к чему, ну что же Вы то везде пытаетесь жизнь то регулировать? Хотя не совсем даже вникли о чем собственно разговор, раз цепляетесь к вопросам, сути которых, видимо, не понимаете (вот Марк Вениаминович сразу все понял в моем вопросе и дал адекватный ответ), извините.

По поводу моих "отписываний" - в одном случае я разговаривал с Михаилом, в другом с Бэмбисом. По-моему обращений к Вам там не содержалось.

За сим разрешите откланяться.

[Bembis]

Елена, у нас может быть на форуме хоть одна тема без бреда?

Ну чем другие неконтролируемые кровотечения менее трагичны?

Чем именно обусловлено непредсказуемость именно маточных - околоматочных кровотечений в отличие от других?

[docent]

Интраоперационных, хотел бы добавить.

[ElenaTROJANSKAJA]

Елена, у нас может быть на форуме хоть одна тема без бреда?

Иво! Что именно Вами поименовано бредом? То, что Троянскую излишне покоробил снобизм постов некоторых, в том числе - Ваших, простите? Ведь отписалась-то Троянская не об инженерии анестезиологических премудростей...

 

ElenaTROJANSKAJA, что же Вам docent никак покоя не дает? Ну не трогает он Вас совсем, мимо проходит, не цепляет...

Уважаемый 'Docent'! Вы слишком высоко парите над публикой - Троянской нет никакого дела до Вас... По-моему, это Вы цепляетесь к Троянской, словно репей (с каких позиций виртуально Вы вдруг решили, что Троянская сути не понимает, извините)... Ведь Троянская терпеливо вычитывала тему... До Вашего поста #44.

Доставило то, как Вы, 'docent', стремительно не задеваете Троянскую:

Иным себе не могу объяснить восклицание поста #44...

Спасибо за пояснения иного, Марк Вениаминович...

самые трагичные и непредсказуемые из кровотечений - это маточные

Вам сказали маточное и не спорьте!

 

Там, на верху темы, 'Bembis' оговорился, что не хотел бы показаться снобом... Так вот об этом-то Троянская и вмешалась в тему. А Вы, 'Docent', буквально источаете его... Жаль

[Bembis]

 

 

Или все разом позабыли, что самые трагичные и непредсказуемые из кровотечений - это маточные?

 

Кто это Вам сказал? Самое коварное кровотечение в операционной это та к которой хирург с бригадой не готов.

 

А с этим, 'Bembis', кто-то спорил? Вы даже не взяли на себя труд осмыслить тональность поста Троянской, к сожалению.

Троянская написала: трагичные и непредсказуемые

 

Ну чем другие неконтролируемые кровотечения менее трагичны?

Чем именно обусловлено непредсказуемость именно маточных - околоматочных кровотечений в отличие от других?

 

В данном случае Вы утверждаете какие то домыслы (весьма ошибочные) не утруждая себя их как то аргументировать. Намекая, что все разом - то ли разгильдяи, то ли недоумки. Незнающие простых истин интраоперационного ведения пациентов. Так дискуссии в профессиональной среде вести не принято. Нам интересен ответ по существу и совсем не интересно читать увиливание от ответа.

[docent]

Троянской нет никакого дела до Вас...

- Та я и бачу, що тоби до нее ниякого дила, як тому цыгану до лошади! (с)

Я заметил Там, где появляюсь я, там Вам нет до меня ну ровным счетом никакого дела

По-моему, это Вы цепляетесь к Троянской, словно репей

Не стоит выдавать желаемое за действительное, уважаемая ElenaTROJANSKAJA.

с каких позиций виртуально Вы вдруг решили, что Троянская сути не понимает ... Ведь Троянская терпеливо вычитывала тему... До

Да это не я решил, а Вы своими постами показали свое знание темы дискуссии. Читать одно, понимать, извините, другое... Извините.

 

Всё? Может разойдемся по разным углам форума?

[Mikhail]

А реополиглюкин не усиливает ли кровотечение?

Усиливает, улучшая реологические свойства крови. Полиглюкин, кстати, тоже. А теперь, внимание! По Рубанову, добавление в растворы декстранов дицинона (этамзилата) в пропорции 1:100 (официнальный12,5%раствор дицинона 4 мл на 400 мл реополиглюкина), нивелирует реологические свойства декстранов! После этого, влияние на свёртываемость аналогично таковому у растворов желатины (никакого влияния). Действие дицинона, практически, мгновенное и совсем по другому механизму, чем описан Машковским. Интаресен и ещё один факт, что падение давления в магистральных сосудах, в конечном итоге, ведёт к коагулопатии, но значительно чаще, не вследствие потребления факторов свёртывания (ДВС), а из-за усиления профибринолиза и фибринолиза и (или) выброса эндогенного гепарина. Подумайте сами в отрыве от трудов Баркагана,, Репиной, Макацария и иже с ними, и легко догадаетесь, что, если бы не этот механизм, то человек, переживший шок или сосудистый коллапс, погибал бы всегда. Микроциркуляция любой ценой - вот, эволюционный смысл этого феномена.

 

Ну чем другие неконтролируемые кровотечения менее трагичны?

Чем именно обусловлено непредсказуемость именно маточных - околоматочных кровотечений в отличие от других?

Тем, что трагедии в акушерстве касаются двух жизней: матери и ребёнка. Кроме того, беременная матка имеет массу артериальных сосудов, сравнительно крупного диаметра с особым, уникальным механизмом прекращения кровотечения, связанным со способностью матки сокращаться. Наиболее частый вид маточных кровотечений - гипотонические. Потеряла матка тонус, спустя часы и дни после родов и получи массивное позднее послеродовое кровотечение.

[docent]

Усиливает, улучшая реологические свойства крови.

И не только. Там много факторов угнетения гемостаза. У декстранов это угнетение максимальное, по сравнению с другими коллоидами.

добавление в растворы декстранов дицинона (этамзилата) в пропорции 1:100 (официнальный12,5%раствор дицинона 4 мл на 400 мл реополиглюкина), нивелирует реологические свойства декстранов

Ну я бы не стал так уж однозначно это утверждать...

Кроме того,

Хорошо, а кровотечение из множественных разрывов печени? А кровотечения при мультиорганных резекциях при онкологических операциях? А всякие разные сложные сосудистые операции? Когда кровопотеря достигает 5-10 ОЦК и более.

Потеряла матка тонус, спустя часы и дни после родов и получи массивное позднее

По моему мы сейчас про интраоперационные кровотечения говорим. Нет?

[Bembis]

 

Наиболее частый вид маточных кровотечений - гипотонические. Потеряла матка тонус, спустя часы и дни после родов и получи массивное позднее послеродовое кровотечение.

Мы говорим про интраоперационные кровотечения.

Я не стану спорить с Вами, но уверяю, что хирургическая травма в акушерстве и гинекологии мало чем отличается от ,например, той же хирургии пищевода у детей. Не говоря уже про историю кровотечений у гепаринизированных пациентов в торакальной хирургии, гемотравмы АИК. Это никчёмный разговор. Я не очень понимаю - чем массивное послеродовое кровотечение драматичнее, чем, например, массивное кровотечение из шва в аорте (раз уж заговорили про послеоперационные)? В первом случае пациенты, как правило, в большинстве случаев погибают от не совсем верно организованного наблюдения, не совсем хорошо организованного контакта с пациентом и его информировании об лечебном процессе. И никто моё мнение в этом не изменит. А во втором, если погибают, то исключительно по причине быстроты кровотечения. Потому как любое значительное послеоперационное кровотечение должно быть вовремя замеченым и в течении 15 минут подано на стол.

Я порой сморю на показатели смертности в родовом и послеродовом периоде, сопоставляю с тем, что вижу, как коллеги работают (у себя тут - не про Россию) и задаю себе вопрос - про какую демографию тут можно говорить?

[Mikhail]

Мы говорим про интраоперационные кровотечения.

 

Я порой сморю на показатели смертности в родовом и послеродовом периоде, сопоставляю с тем, что вижу, как коллеги работают (у себя тут - не про Россию) и задаю себе вопрос - про какую демографию тут можно говорить?

А и правда, не стоит профессионалам спорить от чего лучше умирать. Вот, про демографию не надо. После того, как справились с эпидемиями, демография перестала быть медицинской проблемой. Пример - Афганистан. Где, ну, никаких проблем с демографией. Впрочем, я отвлёкся. А ситуация такова: пошёл пятый час операции. Худо - бедно, но гемодинамика стабилизируется. Инфузия превышает кровопотерю. Привезли достаточно эритроцитарной взвеси, плазмы (СЗП) - залейся. Стал увеличиваться в объёме мочевой пузырь, но по катетеру - скудное кровянистое отделяемое. А самое главное - арфлексия и максимально расширенные зрачки. Доложил руководству о неблагоприятном прогнозе с вероятностью смерти процентов в 70, а уж, о нормальном неврологическом статусе, в перспективе, и речи быть не может.

[Dr.asist.Raimonds]

А реополиглюкин не усиливает ли кровотечение?

Шоковому, тем более "текущему", пациенту лить его точно не надо. Есть крахмалы на худой конец.

Но! А теперь внимание, у нас в организации (университетская), по крайней мере на уровне догоспитальном и приемника, ВСЕ коллоиды сняты вообще! Мы используем только кристаллоиды (в основном Ringer Ac, NaCl 0,9%, NaCl 0,9%+G5%, NaCl 0,3%+G5%, подобие Рингера с упором на K....) и соответственно еще "кровь".

 

PS

По послеродовым кровотечениям, у меня есть совершенно свой, семейный опыт... Очень рад, что не стормозил тогда сам и по гроб обязан коллегам из больницы имени Паула Страдыня (да простят меня коллеги, но я забыл фамилию руководителя бригады!).

[Dr.asist.Raimonds]

...Стал увеличиваться в объёме мочевой пузырь, но по катетеру - скудное кровянистое отделяемое....

Острая почечная недостаточность или как на жаргоне - "почки отвалились", то есть было на лицо шоковое состояние. А все что потом. Это потом. Это как в реанимации, упустил самые первые минуты, а потом хоть что делай. Все в пустую. Так и у вас было судя по всему. Завести, то завели. Объем дали. Да поздно уже. Эх. Но идеального мира не бывает. У всех у нас свое кладбище... или, кто не работает, тот ошибок и не делает.

[Mikhail]

Не идёт по катетеру моча - замени катетер. Это-то и в вывод оформлять не берусь. Банальность. Представьте уролога, осуществившего по требованию гинеколога, ревизию мочевыводящих путей, только что размывшегося после операции. Что написать? Катетер стоял не в мочевом пузыре. Появилась запись: "Произведена ревизия мочевого пузыря. Обнаружена и устранена дислокация мочевого катетера." Диурез восстановился вслед за нормализацией артериального давления.

[чУмNick]

[quote name='Mikhail' timestamp='1380313908' post='370426']...сомнения были, но они касались диагноза электромеханической диссоциации и обоснования показаний к ЗМС на фоне синусового ритма по ЭКГ...[/quote]Ну, с этим вроде разобрались и мы тут, и Вы там в операционной.
Показаниями к ЗМС явлется не тот или иной ритм, а остановка кровообращения. Которая (да, это действительно надо не забывать) может быть и на фоне синусового ритма.

[quote name='Mikhail' timestamp='1380313908' post='370426']...Эритроцитарную взвесь начали лить до получения показателей гемоглобина и гематокрита и только на этом фоне произошла стабилизация на критических показателях гемодинамики. Третий вывод простой до банальности:[b] кровопотеря, приведшая к шоку, безусловно требует переливания сред, содержащих эритроциты, как минимум, до стабилизации гемодинамики[/b]...[/quote]Вывод абсолютно верный. Потому как сердце (к вопросу об ЭМД) и мозги (на что намекали зрачки) чахнут от гипоксии. Гипоксия же (КАС тут как-то недавно на эту тему [url="http://www.forum.feldsher.ru/topic/22590-malchik3-godatemperatura/page__st__40#entry357830"]воспитывала[/url]) бывает разная. В случае геморрагического шока кроме собственно циркуляторной, она может быть и анемической.
И зачем было собственно дожидаться анализа гемоглобина? Мог ли он быть не "у плинтуса", если за час большая часть ОЦК была заменена не содержащими гемоглобин жидкостями[quote name='Mikhail' timestamp='1380265182' post='370352']...К исходу первого часа перелито пять литров растворов, включая физиологический, рео ХЕС 6%, гелофузин, начато введение СЗП, ждём эритроцитарную взвесь...[/quote]

[quote name='Mikhail' timestamp='1380319302' post='370431']...электод термодатчика... на разных участках кожи туловища и всегда результат чётко соответствовал клинике и степени гипотермии...[/quote]В обычных ситуациях - да. В случаях же шока реальная степень термии организма накожной температурой не отражается. Все из-за тех же нарушений циркуляции на периферии.

Вообще же, присоединяюсь к коллегам, уже выразившим Вам свои респекты.
Я, скорее всего, в той ситуации оставил бы на столе тело пациентки... А еще бы оставил бы в операционной тело хотя б одного руко[s]блуда[/s]дела!
10 часов [s]мастурбации[/s] органосохранения в ситуации неостанавливающегося (интраоперационного!) маточного кровотечения, , и !

[docent]

А еще бы оставил бы в операционной тело хотя б одного рукоблуда!

- Что с тобой случилось?!

- Да, напали, телефон хотели отобрать.

- Ты их опознать сможешь?

- А чё я-то? Пускай их родственники опознают.

[Mikhail]

 

В обычных ситуациях - да. В случаях же шока реальная степень термии организма накожной температурой не отражается. Все из-за тех же нарушений циркуляции на периферии.

 

Собственно, максимально расширенные зрачки, коллеги объясняли влиянием лекарств: адреналина и атропина. Они не столь пессимистично оценивали перспективы. Напомню, что я, с большими сомнениями, рассчитывал не на гипоксическое повреждение мозга, а на влияние гипотермии. Так или иначе, часов через семь, по мере повышения температуры тела, степень мидриаза уменьшилась.

[Mikhail]

К слову, данная операция состоялась последней в суточном дежурстве, пятой по счёту и началась в 8.10 , закончилась в 18.15(Пересменка в 9.00, но решил задержаться до нормализации обстановки т.е. до 19.00). Вот,по сохранившемуся черновику, перечень введённых за это время (10 часов 5 минут) инфузионных сред: СЗП - 7690 мл; Эр. взвесь 2890 мл; рео ХЕС 6% - 1500 мл; гелофузин 1000 мл; физиологический раствор натрия хлорида 6500 мл. Общий объём 19580 мл!

[Bembis]

. Общий объём 19580 мл!

Это хорошо, что донорская служба была готова. Хорошо, что не чётвёртая резус отрицательная. Хотя и это может не остановить. Из давнего - я тоже имею опыт 8 часовой борьбы за пациента с ABIVRh(neg) после ножевых ранений грудной клетки с множественным повреждением магистральных сосудов. В стенах ОРИТ, не в операционной. Поступило почти одновременно два пациента. Пока первого оперировали (тоже не без приключений), я израсходовал весь запас группы, залил допустимые разногрупные и под конец прямое переливание. Кристаллоидам и колоидам, если правильно помню , счёт потеряли вовсе. Хотел даже экстракорпоралку (оксигенацию) начать, однако удалось самому себя убедить (не без помощи телефонных советов более опытных коллег) в авантюрности мероприятия. С утра зав приходя на работу и увидев в гостинной троих доноров - не раздеваясь направился в палаты. Ибо решил, что ночю самолёт какой то упал или что то в том роде. Стены палат, надо сказать тоже были все в кровище. В 8-30 привезли первого пациента из зала. В дальнейшем выписали. Второго же в 9 утра забрали на стол, вместо первого плана. Со зрачками, с сохранной гемодинамикой на прессорах, с диурезом около 50-100 мл/час. Однако через 40-50 минут наступил ex. letalis на столе. По головке меня не погладили. Но и бить не стали. Сухой остаток - на полдня парализована плановая работа. Ночные студенты за то были в восторге.

[Mikhail]

В 19.00 на ИВЛ переведена из операционной в палату. Появилась реакция на интубационную трубку. Загрузил и с рекомедацией продолжить аппаратную ИВЛ, ушёл домой. Утром по приходу в отделение - вопрос напарнику. Ответ сразил: "Я её экстубировал в 24.00." Бегом в палату. Пациентка в сознании, благодарит, улыбается! Небольшая одышка, тахикардия, но без явного неврологического дефицита... На третьи сутки переведена в реанимационное отделение областной больницы. Долечивание в гинекологическом отделении и выписка домой. Вывод пятый: "Пути Господни неисповедимы. Даже, при широких зрачках после реанимации." А руки-то, почти опустились. Никак не хотелось, чтобы сухой счёт был размочен. Да и человек хороший, с поразительным обаянием и жизненным оптимизмом.