Смерть от кровопотери с близкого расстояния

[Граф]

Обратите внимание, в последнее время отказ от инфузии крови вошёл в моду: только после того, как показатель гемоглобина будет ниже 70-80 г/л. Уж, и по гемодинамическому действию она "уступает физиологическому раствору".

 

Не соглашусь. Современные подходы в лечении острой кровопотери сейчас совершенно другие, а именно: как можно более раннее возмещение переносчика и факторов свертывания. Времена увлечения коллоидами и кристаллоидами для лечения острой массивной кровопотери давно прошли.

 

http://rusanesth.com/novosti/red/gemorragicheskij-shok-i-koagulopatiya,-po-materialam-seminara-aagbi,-london,-noyabr-2008.html

[Mikhail]

Времена увлечения коллоидами и кристаллоидами для лечения острой массивной кровопотери давно прошли.

 

Огромное спасибо за статью, однако, это более чем спорное утверждение! И ничего в отношении гипертонических растворов натрия хлорида...

 

Что же будет дальше?

Наверняка что-то про фибрин стат-тест Рубанова, не?

P.S. Кстати, что-то на РМС никто не спешит вступать в дискуссию...

Нет повода! Проблем с гемокоагуляцией не было. Правда, тромбоциты снижались, но коагуляционные тесты были в норме, да и визуально, сгустки образовывались. Хотя, о превентивном введении транексама, контрикала, этамзилата, глюкокортикоидов, я упоминал. Вступать в дискуссию на РМС время не пришло, подождём.

[Bembis]

 

 

только после того, как показатель гемоглобина будет ниже 70-80 г/л.

 

Ну мы же говорим про операционную. Граф прав. Да и лабораторные данные всё таки тоже имеют "сдвиг во времени". Я понимаю, что факт массивного кровотечения был установлен сразу? Т.е. хирурги огласили, что у них проблема и это послужило поводом для катетеризации SCV и ИВЛ, и оно (кровотечение) небыло открытием в следствии поиска проблемы с гемодинамикой? Можно посмотреть карту регистрации мониторинга АД, ЧСС, сатурацию по времени? Как сохраняли итраоперационную кровь, проводили реинфузию? Прикинем грубо - треть всех жидкостей это реинфузия аутокрови. Общее количество же должно компенсировать потерю в 1,5 а то и более раз. Во сколько оценили кровопотерю? В 2,5 литра? Одна голая инфузия жидкостей при интраоперационных потерях более литра не совсем верная тактика. Нужна либо автокровь (предоперационная либо интраоперационная) либо компоненты.

 

И ничего в отношении гипертонических растворов натрия хлорида...

 

Да, это тоже вариант. Но не для плановой ситуации. Имхо.

[Mikhail]

И, собственно, о чем нам говорит поверхностная накожная температура при централизации кровообращения (неужто ее не было)?

Можно засунуть малюсенький металлический цилиндрик на проводочке - электод термодатчика, куда угодно, но доселе, такой приём не использовал. Пробовал заклеивать пластырем на разных участках кожи туловища и всегда результат чётко соответствовал клинике и степени гипотермии. Форма и прикрепление датчика к проводу, как-то не наводили на мысль засунуть его в естественное отварстие. Они таковы, что логичнее датчик приклеить к коже, поместив сверху кусочек лейкопластыря и зафиксировав таким же кусочком его провод. Пару раз согревание, под наркозом, без преувеличения, спасало жизнь. Собственно, в этом суть четвёртого вывода о необходимости контроля температуры тела, реанимируемых и находящихся под наркозом, пациентов. О чём часто забывают.

[Bembis]

о необходимости контроля температуры тела, реанимируемых и находящихся под наркозом, пациентов...

Я бы рекомендовал использовать два электрода и два блока (Т1 и Т2) на мониторах - большой палец стопы и ректально. А кому есть возможность - можно и в пищевод.

А самое главное - оценивать всё это трезво. Не верьте слепо монитору, если Вам кажется иначе. Доверяй и проверяй!

[Mikhail]

Ну мы же говорим про операционную. Граф прав. Да и лабораторные данные всё таки тоже имеют "сдвиг во времени". Я понимаю, что факт массивного кровотечения был установлен сразу? Т.е. хирурги огласили, что у них проблема и это послужило поводом для катетеризации SCV и ИВЛ, и оно (кровотечение) небыло открытием в следствии поиска проблемы с гемодинамикой? Можно посмотреть карту регистрации мониторинга АД, ЧСС, сатурацию по времени? Как сохраняли итраоперационную кровь, проводили реинфузию? Прикинем грубо - треть всех жидкостей это реинфузия аутокрови. Общее количество же должно компенсировать потерю в 1,5 а то и более раз. Во сколько оценили кровопотерю? В 2,5 литра? Одна голая инфузия жидкостей при интраоперационных потерях более литра не совсем верная тактика. Нужна либо автокровь (предоперационная либо интраоперационная) либо компоненты.

 

 

Да, это тоже вариант. Но не для плановой ситуации. Имхо.

О приказе по реинфузии крови и оснащении для этого, соответствующей аппаратурой, операционных знаю, но с реинфузией не связываюсь. Не стоит овчинка выделки в малокоечных стационарах. С оценкой кровопотери, выводы оглашать подожду. Какая оценка? По весу и объёму, собранной крови? По количеству сброшенного белья, салфеток и тампонов? По скорости развития нарушений гемодинамики? По резистентности к проводимой терапии? На момент развития остановки сердца - более трёх литров, а об окончательной оценке скажу позже, поскольку кровопотеря продолжалась длительное время. И почему вариант не для плановой ситуации? Ситуация, впрочем, была экстренная.

[Dr.asist.Raimonds]

Господа, проще катетер мочевой поставить с датчиком температуры. Все равно его ставить нужно, так зачем тогда еще что то клеить лишнее (необьктивный показатель) или в попу ставить (лишний, мелкий но риск разнести микрофлору).

[Bembis]

И почему вариант не для плановой ситуации? Ситуация, впрочем, была экстренная.

Потому как если адекватно оценены риски вмешательства и возможной кровопотери - то готовим предоперационно компоненты или автокровь.

Ежели они оценены плохо и ситуация разворачивается в драму - то конечно этот метод можно использовать. Однако в Вашей ситуации кровотечение, на сколько понимаю, продолжалась - а значит её использование сомнительно. А фактически даже противопоказано. Здесь, если правильно понимаю, нужен акцент не на малообъёмной (LVF) ресуститации, a как на - гемостатической ресусцитации.

 

Не стоит овчинка выделки в малокоечных стационарах.

... стоит, это было бы неплохим решением, пока хирурги в прострации принимали свои решения. С гемотравмой конечно, не без этого. Но куда лучше, имхо.

[Mikhail]

Господа, проще катетер мочевой поставить с датчиком температуры.

Раймо, катетера с датчиком температуры никогда не видел, в Интернете не нашёл, но мысль интересная. Пожалуйста, дайте ссылочку на сайт производителя.

[Bembis]

 

 

... Проще говоря, не успели за темпом кровопотери. ...

Ага, слышали такое... это хирурги так себя обычно из под удара уводят. С намёком на то, что это не мы, это анестезиолог не успел...

Интересно правда, что в ситуации , не совсем ясной мне до конца, в условиях продолжающегося кровотечения, восстановление компонентов гемостаза было таким безупречным, что удалось избежать фатальной гемодилюции, нарушений коагуляции и ДИК. Но "отвалились" зрачки по такой тривиальной причине. Пути господа Бога во истину не определяемы.

 

Только пока никак не могу понять смысл обсуждения. Михаил, что у Вас там за пазухой? Я надеюсь, что не про мочевые катетры будет продолжение ?

[Taravan]

Михаил, что у Вас там за пазухой?

За пазухой у него как всегда самый банальный вопрос - "На хрена я вымыл водой остатки крови из пациента ?".

[docent]

Михаил,Вы поподробнее про саму операцию и хронологию можете написать?

[feldsher199]

К исходу первого часа перелито пять литров растворов, включая физиологический, рео ХЕС 6%, гелофузин, начато введение СЗП, ждём эритроцитарную взвесь.

 

Скажите, Mikhail, а почему в начале этого списка нет какого-нибудь 10%-го ГЭКа?

[Дядя Лаврик]

Может читал как то невнимательно, но так и не понял, откуда кровило то в итоге?

[Taravan]

Да обычная разводка хирургов - вот щас-щас остановим(из неизвестно откуда). А вообще то вроде бы детское правило лить кристаллоиды только на остановленное кровотечение, но видимо повёлся на обещания хирургов быстро всё разрулить. Он поди бедный и крови то не заказал - щас ему начмед объяснит как сердце останавливается в ######столе.

[Mikhail]

Михаил,Вы поподробнее про саму операцию и хронологию можете написать?

Что-то вроде этого. С небольшой разницей во времени, месте, хирургах и некоторых деталях. Что поделаешь, одно дело научные достижения и реклама, другое наши возможности. Да, самое главное я всё же написал. Всё-равно в следующем случае, что у Вас, что у меня, детали будут другими. Определиться бы в принципиальных моментах. Но об одной разнице упомяну: у Курцера операция длилась 4 часа, а у нас 10.

[Mikhail]

в условиях продолжающегося кровотечения, восстановление компонентов гемостаза было таким безупречным, что удалось избежать фатальной гемодилюции, нарушений коагуляции и ДИК.

А Вы тоже надо мной и Рубановым посмейтесь, как Доктор Зло.

 

"На хрена я вымыл водой остатки крови из пациента ?".

Это невозможно. Ещё В. Рубанов доказал, что в 400 мл тёплой крови здорового человека столько факторов свёртывания крови, что в условиях отсутствия хирургической причины кровотечения, устранённого фибринолиза и отсутствия гипергепаринемии, гемокоагуляция возможна.

 

Скажите, Mikhail, а почему в начале этого списка нет какого-нибудь 10%-го ГЭКа?

Почти по той же причине, что и перфторана. Кто-то закупает, а я лечу тем, что есть. Ну, не буду я ломать копья, когда есть 6% раствор.

[Mikhail]

но так и не понял, откуда кровило то в итоге?

Принципиально не хотел останавливаться на работе хирургов, но раз вопрос повторяется, замечу, что речь идёт об операции кесарева сечения, выполнявшейся под спинномозговой анестезией, а после выявления вращения плаценты в области рубца в нижнем сегменте матки и в области шейки матки, пациентке был дан внутривенный наркоз, произведена интубация трахеи и перевод на ИВЛ.

[docent]

Матку что ли пытались 10 часов спасти?

[Mikhail]

Матку что ли пытались 10 часов спасти?

Я - пациентку...

[docent]

Михаил, спасибо, я все понял. Респект Вам!

[feldsher199]

Почти по той же причине, что и перфторана. Кто-то закупает, а я лечу тем, что есть. Ну, не буду я ломать копья, когда есть 6% раствор.

 

То есть, Вы считаете, что он не нужен, или Вас не спрашивают при планировании закупок, или он для вашей лечебницы дорог?

[Mikhail]

То есть, Вы считаете, что он не нужен, или Вас не спрашивают при планировании закупок, или он для вашей лечебницы дорог?

Субъективно, ничего чудодейственного от применения ГЭК не наблюдал. Экспериментов по пределу их переносимости не проводил. Учитывая цену, я бы выбрал рео- или полиглюкин, или импортный реомакродекс. Их гемодинамическое действие сильнее. Могу согласиться, что крахмалы лучше переносятся т.е. можно влить больший объём без последствий. На практике, применение более вязких растворов уменьшает скорость их введения и поэтому, при дефиците времени, их преимущества снижаются. В конкретном случае, применялся "РеоХЕС 6%". Замени его 10%, думаю, разницы не будет. Разумеется, о чудодейственных свойствах крахмалов читал и слышал. Формально, Вы правы. Закупки растворов производятся по тендеру, сообразно моде и установкам департамента. Моё мнение, при этом, имеет минимальное значение, хотя, бывало и спрашивали. Проблем с наличием СЗП, 6% ГЭК, гелофузина, и доставкой эритроцитарной взвеси, последнее время, нет. Что, согласитесь, не плохо. А, вот, 10% ГЭК , в тот день не было.

[Дядя Лаврик]

А реополиглюкин не усиливает ли кровотечение?

[ElenaTROJANSKAJA]

Может читал как то невнимательно, но так и не понял, откуда кровило то в итоге?

 

Приношу свои извинения всем присутствующим, особо ТС за вмешательство в обсуждение.

По-моему, изначально преамбула темы была изложена предельно доходчиво:

...В этой теме, по результатам конкретного происшествия, перевернувшего мои взгляды на механизмы умирания от кровопотери, перспективу и тактику реанимации, в форме диалога, хочу узнать мнение коллег...

 

Искренне! Неужто только Троянская помнила, в какой области медицины подвизается ТС?

Или все разом позабыли, что самые трагичные и непредсказуемые из кровотечений - это маточные?

Иным себе не могу объяснить восклицание поста #44:

Матку что ли пытались 10 часов спасти?

 

При таком уважении друг другу, коллеги, боюсь, и наше интернет-издание где-нибудь заслужит отзыв:

 

Очевидно, сервер стагнирует из-за снобизма его хозяев, хотя, обладает квалифицированной аудиторией участников и содержит массу ценного материала. Особо значимой... является академическая грамотность его модераторов...

ИМХО

 

Уважаемый коллега 'Mikhail'! Мне чрезвычайно полезно было почитать Ваши умозаключения, тем паче, что самой порой крайне тяжело подвергать себя публичному анализу. Чаще наглухо закрываешься в самоанализе