Смерть от кровопотери с близкого расстояния

[Mikhail]

Затеял дискуссию на другом сервере, но случай настолько неординарный, что достоин, на мой взгляд, внимания аудитории Feldsher.ru (Ну, как я могу утаить от друзей важную информацию). Только, не торопитесь, по некоторым причинам, информацию буду давать дозированно, в процессе диалога. Зато, с благодарностью приму комментарии и отвечу на Ваши вопросы в этой теме здесь.

За 32 года врачебной практики бывало всякое. В этой теме, по результатам конкретного происшествия, перевернувшего мои взгляды на механизмы умирания от кровопотери, перспективу и тактику реанимации, в форме диалога, хочу узнать мнение коллег по поводу некоторых, важных для меня моментов. Надеюсь, что корифеи этого сервера скажут своё веское слово.

Во-первых, хотелось бы услышать мнение коллег о возможных механизмах и вариантах остановки сердца на фоне тотальной кровопотери, включая картину ЭКГ, пульсоксиметрию и физикальные данные.

Ну, фибрилляция, асистолия, так нет! Имела место электромеханическая диссоциация и довольно долгое время. Ни пульсации на сосудах, ни тонов сердца, ни пальпаторного ощущения сердечных толчков. А синусовый ритм по ЭКГ шёл! В условиях гиповолемии, непрямой массаж сердца неоднократно приводил к восстановлению сокращений, правда, после его прекращения, пульсовая амплитуда прогрессивно уменьшалась до ноля за 2 - 3 минуты.

[Bembis]

Как раз таки ЭМД характерно для массивной кровопотери. С последующей остановкой в диастоле.

[Taravan]

Согласен полностью. Но. Во-первых, не понятно что этот с позволения сказать Mikhail делал на http://forums.rusmedserv.com - как то неприлично ходить туда с подобными темами. Во-вторых, опять же не понятно что за эксперименты на поцентах он проводит - за всю свою практику не наблюдал смерти от острой (массивной) кровопотери. Вернее "не наблюдал", а какого чёрта за ними "наблюдать" когда нужно лечить. И пациенты эти как правило хорошо откликаются на массивную же инфузию и затыкание дырок. Знаю несколько случаев смерти, но там был или нерасторопный врач, или откровенный дурак; или уж совсем обширные раны - такие что невозможно заткнуть ничем, а спонтанно даже на низком давлении не тромбируются.

[DoctorЗло]

Занятное начало... Что же будет дальше?

Наверняка что-то про фибрин стат-тест Рубанова, не?

Про засекреченные разработки или какое-то ещё очередное изобретение велосипеда?

Короче, пора запасаться попкорном...

P.S. Кстати, что-то на РМС никто не спешит вступать в дискуссию...

[чУмNick]

Уже обсуждалось, но правда в приложении к звучности сердечных тонов.

...что же будет при острой кровопотере? Зависит от степени кровопотери и состояния миокарда...

По мере уменьшения ОЦК, при еще сохраненной сократимости миокарда, звуки сердца будут усиливаться, а вот всякие пульсации и толчки будут слабеть. Тарахтит мотор насоса, качает, но создавать подпор нечем.

При дальнейшем нарастании дефицита ОЦК по достижении критического снижения коронарно-перфузионного давления начнется ишемическое снижение сократимости миокарда, тут и тоны начнут стихать, пока не заглохнут насовсем... Естественно вместе с пульсациями.

ЭКГ? А что ЭКГ? Более-менее здоровое сердце держит правильный (в смысле синусовый) ритм весьма неплохо. Миокард уже скис, не трепыхается, а электрическая активность (которую и пишет ЭКГ) еще будет. Вот она вам и ЭМД.

И иногда достаточно немало может это длиться - вот все уже, труп трупом тело лежит, а ритм все еще на мониторе маячит.

По мере иссякания ресурсов, автоматизм тоже начнет сдавать, будут отказывать более высокие водители ритма, взамен их будут вылазить (пассивная диссоциация) все более нижележащие водители, вплоть до редкого идиовентрикулярного ритма ("ритм умирающего сердца"), все_нарастающая брадикардия переходит в асистолию.

[andrey]

В это самое время на периферии происходит ожесточенная борьба за выживание при участии огромного количества гормонов и кининоподобных биологически активных веществ. Как говорил незабвенный Зильбер.

Извиняюсь что влез в высоконаучную дисскуссию.

[Dr.asist.Raimonds]

А как будто вы на аварии не попадали когда там донор органов....

[docent]

незабвенный Зильбер

Анатолий Петрович жив, слава Богу

[markmayorov]

Анатолий Петрович жив, слава Богу

Его "Клиническая физиология для анестезиологов", Медицина, 1977 - до сих пор стоит у меня на полке среди любимых книг.

[docent]

Это классика! И у меня стоит. По ней постигали азы. Жаль, никак не осмелился подойти автограф попросить...

[Mikhail]

Это хорошо, что вам всё понятно. Вроде, понятно и мне. С лечением тоже. Как только стало очевидным отклонение от нормального хода операции, ещё до развития гемодинамически значимой гиповолемии, переводим на аппаратную ИВЛ, катетеризируем вторую периферическую вену, а когда становится ясно, что максимальная скорость инфузии в две периферические вены не обеспечивает поддержание гемодинамики, катетеризируем и подключичную вену. К моменту пункции подключичной вены, давление в ней отрицательное. Ругаю себя за то, что достаточно долго ориентировался на ЭКГ и пытался только обеспечить дыхание гипервентиляцией 100% кислородом, да, по привычке, уповал на инфузионную терапию. Как-то не верилось в остановку сердца, поэтому непрямой массаж сердца был начат сравнительно поздно и проводился с перерывами. Кстати, таких эпизодов, восстановления сокращений сердца после массажа, с последующим снижением амплитуды и прекращением, было четыре за сорк минут! Помогло то, что пациентка была худенькая, и рука, положенная в проекции сердца чётко ощутила появление сердечноых толчков, после их отсутствия. К исходу первого часа перелито пять литров растворов, включая физиологический, рео ХЕС 6%, гелофузин, начато введение СЗП, ждём эритроцитарную взвесь. Артериальное давление 60/30 мм рт. ст. Пульс 120 в минуту, ЦВД отрицательное. Начато введение адреномиметиков: дофамина и адреналина, глюкокортикоидов, этамзилата, транексама, контрикала. Интенсивность кровотечения снизилась, но полностью его остановить хирурги пока не могут.

Сделаю первый вывод: для остановки кровообращения на фоне массивной кровопотери характерна электромеханическая диссоциация. Признаками остановки сердца являются отсутствие пульсации, тонов сердца, исчезновение сердечного толчка, но не регистрируемый по ЭКГ ритм!

Вывод второй: даже, на фоне тяжёлой гиповолемии, массаж сердца высокоэффективен, даёт, как минимум, веменное восстановление собственной сократимости миокарда.

Дальше о печальном: зрачки максимально расширены, на свет не реагируют, полная арефлексия! Анурия.

Какие сделаем выводы по этому поводу?

[чУмNick]

...долго ориентировался на ЭКГ...

...Как-то не верилось в остановку сердца...непрямой массаж сердца был начат сравнительно поздно и проводился с перерывами...

...непрямой массаж сердца был начат сравнительно поздно и проводился с перерывами...

...зрачки максимально расширены, на свет не реагируют, полная арефлексия! Анурия.

Какие сделаем выводы по этому поводу?

Вывод раз

Стандарты основного интраоперационного мониторинга

...КРОВООБРАЩЕНИЕ

Цель: обеспечить адекватное кровообращение во время анестезии.

Методы:

1. Каждому больному следует проводить постоянный мониторинг ЭКГ от начала анестезии до момента транспортировки из операционной*.

2. Во время анестезии следует измерять артериальное давление и частоту сердечных сокращений не реже 1 раза в 5 мин.

3. Во время общей анестезии нужно применять, помимо вышеперечисленных, какой-либо один из следующих методов периодического мониторинга кровообращения: пальпация пульса, аускультация сердца, инвазивный мониторинг артериального давления, допплерографический мониторинг пульса, плетизмография или оксиметрия.

Вывод два - "остановку сердца" (видимо имеется в виду "неэффективное кровообращение") определять не методом "верю-не верю", а пользуясь методами из "вывода раз".

Вывод три - реанимационные мероприятия (ЗМС) начинать сразу как только замечена неэффективность кровообращения и проводить их непрерывно до появления собственной более-менее эффективной гемодинамики или же до констатации смерти.

Вывод четыре - несоблюдение "вывода три" существенно повышает шансы на "максимальное расширение зрачков, отсутствие их реакции на свет, полной арефлексии, анурии" и прочих няшек.

 

Как-то так, что ли!

 

ЗЫ.Mikhail, а это Вы ли?

[Mikhail]

Согласен полностью. Но. Во-первых, не понятно что этот с позволения сказать Mikhail делал на http://forums.rusmedserv.com - как то неприлично ходить туда с подобными темами.

Честно говоря, мне не совсем понятна модераторская политика на Русмедсервере. Очевидно, сервер стагнирует из-за снобизма его хозяев, хотя, обладает квалифицированной аудиторией участников и содержит массу ценного материала. Особо значимой для меня, на Русмедсервере является академическая грамотность его модераторов. Тема же, поверьте, не столь бестолкова, как могло показаться сначала. Словом, хотелось помочь, только, ни одно доброе дело не остаётся безнаказанным. В России, особенно. Возможно, Вам кажутся дикими, опасными и неуместными подобные откровения? С этим тоже не всё так просто. У меня большой стаж, опыт и за последние 24 года я не потерял ни одного пациента. Словом, "ещё не вечер".

 

ЗЫ.Mikhail, а это Вы ли?

Странный вопрос! Где Ваша врачебная интуиция? С мониторингом всё нормально. Здесь был задействован современный кардиомонитор и все необходимые параметры, включая пульсоксиметрию, ЭКГ, контролировались. Работали клиническая и биохимическая лаборатории. Вызывались консультанты. Кстати, об одном важнейшем и простейшем параметре Вы забываете упомянуть, а его значение имело едва ли не решающее значение! Его-то прохлопали все...

[чУмNick]

...Тема же, поверьте, не столь бестолкова...

Любое обсуждение ошибок и недочетов не бесполезно! Совсем не бесполезно!

 

...был задействован современный кардиомонитор и все необходимые параметры, включая пульсоксиметрию, ЭКГ, контролировались...

И пульсоксиметр не показал исчезновение кровообращения?

 

...об одном важнейшем и простейшем параметре Вы забываете упомянуть, а его значение имело едва ли не решающее значение! Его-то прохлопали все...

Особенно хирурги?

[docent]

Ругаю себя за то, что

Стоит ли это делать в открытом вседоступном форуме?

для остановки кровообращения на фоне массивной кровопотери характерна электромеханическая диссоциация.

Для остановки кровообращения на фоне массивной кровопотери может быть характерно все - и асистолия, и фибрилляция, и ЭМД. Я бы не стал утверждать, что ЭМД является правилом.

И пульсоксиметр не показал исчезновение кровообращения?

Тоже хотел спросить. И еще один вопрос - а что за операция? Как произошла кровопотеря? Почему никто не сориентировался, что больной вытек?

на фоне тяжёлой гиповолемии, массаж сердца высокоэффективен, даёт, как минимум, веменное восстановление собственной сократимости миокарда.

При условии, если сосуды наполнены.

об одном важнейшем и простейшем параметре Вы забываете упомянуть

Вы имеете ввиду дыхаемый СО2?

Его-то прохлопали все...

Что да, то да. И в первую очередь... Ладно, не буду, так как форум открытый. А темку я бы удалил пока не поздно...

[Mikhail]

Пульсоксиметр, конечно, показал. Только, информативность его показаний на низком давлении никакая. чУмNick, спасибо за ссылку Стандарты основного интраоперационного мониторинга, хорошо написано, на все случаи жизни. . Там, в конце страницы, как-раз, про температуру тела! Вообще, по поводу моей специальности давно говорил, что можно доходчиво объяснять, как проводить наркоз (другие анестезиологические манипуляции тоже) и тебя поймёт собеседник. А когда попробует повторить сам, с большой долей вероятности получит труп. Docent, огромное спасибо за заботу. Форум-то закрытый, но не в этом дело. Понятно, что всё относительно. Удалять темку не надо, скучновато получается без экстрима. А захотят проверить - добро пожаловать. Успеха и "крови" проверяющим не гарантирую, равно, как и свидетельств против себя дорогого. Пусть сначала выберут год из 32 прошедших и одно лечебное учреждение из шести, в которых я работал, ага, ещё в пяти учился. Кроме того, социалистический реализм помните?

[Mikhail]

Короче, на протяжении второго часа, сократимость сердца, артериальное давление стабилизировались, лишь, после начала трансфузии эритроцитарной взвеси. Понятно, что диуреза на фоне гиповолемии ждать - не дождаться, а широкие зрачки на протяжении нескольких часов вселяли глубокий пессимизм. Правда, оставалась слабая надежда, заставившая подключить электрод термодатчика. Результат составил 29 градусов...

[чУмNick]

...Результат составил 29 градусов...

Это в каком месте организма было?

[Mikhail]

Это в каком месте организма было?

К коже клеился пластырем на боковой поверхности грудной клетки близко к подмышечной области.

[чУмNick]

И, собственно, о чем нам говорит поверхностная накожная температура при централизации кровообращения (неужто ее не было)?

[Dr.asist.Raimonds]

1. Когда свидетели, диспетчер, система скорой помощи (то есть сеть скорой, персонал, аппаратура... пропускающие/не пропускающие автолюбители), связь вообще, пожарно-спасательная служба и полиция, общая коммуникация служб и их профессионализм и.т.п. срабатывает хорошо и когда бригада конкретной скорой (скорых) вовремя извещает стационар о том что везет подобного пациента...

2. Когда в шоковой комнате приемника собирается команда из 2-3 врачей, 3-6 сестер, "узиста", команды мобильного рентгена, лаборантка (с кучей пробирок и "зеленым коридором" для анализа анализов данного пациента в самой лаборатории)... "На уши" ставиться банк крови. Зарание открываются компьютеры с историей болезни пациента и кто то читает все это в слух, готовиться аппаратура, оборудование, снаряжение, инструктируется персонал для работы по одному из отработанных командой алгоритмов поведения (цветовое и цифровой деление, что бы иключить: "...слыш ты, как тебя там..."). Когда на "зеленый коридор" встает Компьюторный томограф и опер.зал...

3. Когда на рапорте скорой командой приемного ставятся аппаратура мониторинга: Cатурация, капнометр, ЭКГ мониторинг, инвазивный мониторинг давления (артериальное), простейший метод измерения температуры тела через мочевой катетер (подключено это все к дефику Zoll), дыхательная аппаратура и.т.п., все это хорошо помогают в ситуации когда "никакого" пациента скорая дотаскивает до приемного отделения.

4. .... то есть на одного пациента тратится в сумме около 5 000-7 000 (и более) евро в первый час борьбы за его жизнь

 

Все это и многое другое значительно повышает шансы избежать:

....зрачки максимально расширены, на свет не реагируют, полная арефлексия!

 

Это система! И не от одного единого врача все зависит. Михаил, не мучайте себя.

[чУмNick]

Как Раймо все правильно и красиво описал!

Вот только к нашим реалиям это описание имеет такое же отношение, как и рецензии на сериалы "ER", "Интерны" и прочая!..

Я вот, например, даже не уверен, что ТС_Михаил описывал ургентно-экстренно_поступившее, а не плановое вмешательство...

[Bembis]

Боюсь показаться снобом - но я не вижу предмета для обсуждений какой то проблемы. Думаю скорее данный пример характеризует некое "эфирное состояние", когда даже простые и очевидные вещи становятся похожыми на "мёртвую воду" и вводят порой опытных коллег в ступор.

Про ритм - я бы как раз стал утверждать, что ЭМД это достаточно характерный признак неконтролируемого кровотечения в операционной. Первым делом бы спросил/посмотрел - где они там? Что именно за операция? Как сохраняли кровь? Сколько контролируемой крови? Первичная же асистолия или фибрилляция без предвестников - как правило не будет самым частым признаком такой проблемы. Исключение - это молниеносные кровотечения. Но в любом случае, действительно можно говорить о том, что предвестники такие упустили. Главная проблема ясна - потерялись в трёх соснах (параметрах). А почему - не совсем ясно. Выводы скорее всего надо делать организационные и тактические.

[Bembis]

Как-то не верилось в остановку сердца, ... Какие сделаем выводы по этому поводу?

 

Ну не Вам же объяснять - остановка кровообращения и остановка сердечной импульсации - вещи разные.

Вы диагностицировали проблему гемодинамики. Но не сделали вывод - что эффективность кровообращения ниже всех допустимых пределов или её вовсе нет. Если в таких условиях не известны УО и МОК, то показатель начало ЗМС должен быть по совсем простым, всем известным признакам, даже без дыхаемого Co2.

[Mikhail]

При дальнейшем нарастании дефицита ОЦК по достижении критического снижения коронарно-перфузионного давления начнется ишемическое снижение сократимости миокарда, тут и тоны начнут стихать, пока не заглохнут насовсем... Естественно вместе с пульсациями.

ЭКГ? А что ЭКГ? Более-менее здоровое сердце держит правильный (в смысле синусовый) ритм весьма неплохо. Миокард уже скис, не трепыхается, а электрическая активность (которую и пишет ЭКГ) еще будет. Вот она вам и ЭМД.

 

 

Замечательно сказано! Это самое, ишемическое снижение сократимости миокарда при значительной потере эритроцитов никак не устранить без их возмещения. Обратите внимание, в последнее время отказ от инфузии крови вошёл в моду: только после того, как показатель гемоглобина будет ниже 70-80 г/л. Уж, и по гемодинамическому действию она "уступает физиологическому раствору". Ну, да, было там время дожидаться анализов. Эритроцитарную взвесь начали лить до получения показателей гемоглобина и гематокрита и только на этом фоне произошла стабилизация на критических показателях гемодинамики. Третий вывод простой до банальности: кровопотеря, приведшая к шоку, безусловно требует переливания сред, содержащих эритроциты, как минимум, до стабилизации гемодинамики. "Запоздали, проглядели..."- в том-то и дело, что перевод на ИВЛ и переход к массивной инфузии в три вены произведены до остановки сердца и, даже, до падения гемодинамики. В отношении ЗМС судить Вам. Да, сомнения были, но они касались диагноза электромеханической диссоциации и обоснования показаний к ЗМС на фоне синусового ритма по ЭКГ. А Вы часто принимали подобное решение? Тем не менее рефлекс сработал: нет тонов сердца, нет пульса - массаж, а с теорией разобрался позже. Проще говоря, не успели за темпом кровопотери. Про показатели УО, МОК, СО_{2 ,} ну, просто нет слов.