Черные червы,красные пики или everybody lies

[Bembis]

Вопросы конечно справедливы. Однако они в любом случае не противоречат дидактическим целям задачки.

Да, выносной тракт лж интересен у данного пациента в качестве исследуемого материала.

[KAS]

Понятия не имею)Вероятно тромб,или ангиоспазм,или еще что-то. Насчет молодеющего инфаркта как-то беседовала с кардиологами-так они говорят,что возможно этого инфаркта столько же,сколько и всегда. Увеличение связано с увеличением населения.С улучшившейся диагностикой. Раньше - ну помер.Ну молодой.Помер Максим и черт с ним.Таких историй много и в поколении моих родителей ,и в поколении бабушки. Липидные отложения в сосудах не новость и у детей.Посмотрите,что они сейчас едят.Реже чем у взрослых,конечно,но все же.Я присутствовала на секции детского трупа будучи студенткой-нам показали эти отложения.В анамнезе ничего особенного,телосложение обычное,родителей в дальнейшем крутили на гиперхолестеринемию,насколько я знаю-без результатов.Острая коронарная смерть.

 

Вопросы конечно справедливы. Однако они в любом случае не противоречат дидактическим целям задачки.

Да, выносной тракт лж интересен у данного пациента в качестве исследуемого материала.

кстати,краем уха слышала о повышении риска коронарной смерти у пациентов перенесших успешный тромболизис в течение первого года после - или врут?

[Bembis]

... должны быть определенные предпосылки, субстрат.

Спазм ...для успокоения Ваших мыслей

[Dream]

Уважаемая KAS а чем в дальнейшем лечили "зацентраленного" ТЛТ, гепаринотерапией или может ангиопластикой?

[KAS]

Уважаемая KAS а чем в дальнейшем лечили "зацентраленного" ТЛТ, гепаринотерапией или может ангиопластикой?

ТЛТ было поздно,обезболивали,давали би-блокеры,гепарин и по-моему все.Нитратов не потребовал,их сейчас рутинно не назначают. Он еще в блоке лежит,узнаю)У них теперь все новое-нитраты планово не дают,пролонгированные не дают,дозы блокаторов дают большие,аспирину изменили с клопидогрелем и тп.И всех консультируют у ангиохирурга.

[Bembis]

кстати,краем уха слышала о повышении риска коронарной смерти у пациентов перенесших успешный тромболизис в течение первого года после - или врут?

Давайте поподробнее - что именно имелось ввиду...?

 

Уважаемая KAS а чем в дальнейшем лечили "зацентраленного" ТЛТ, гепаринотерапией или может ангиопластикой?

Провокация?

[KAS]

Давайте поподробнее - что именно имелось ввиду...?

короче-учусь сейчас всякой реанимационной ерунде и случилась там трогательная беседа с кардиологом,в ходе которой он изложил,что ТЛТ хорошо,но и ТЛТ и стентирование повышают смертность в течение года,все повышает смертность в течение года кроме АКШ.То есть больной реперфузировался,выжил,ходит довольный,и бац!Помёр внезапно.А все из-за пресловутого анатомического субстрата)Но ссылок на исследования информатор не дал,только упомянул что они есть.Короче -ничто не АКШ кроме АКШ и пророка его АКШ,а стенты,ТЛТ,нитраты от лукавого)

[Лис]

Понятия не имею)Вероятно тромб,или ангиоспазм,или еще что-то. Насчет молодеющего инфаркта как-то беседовала с кардиологами-так они говорят,что возможно этого инфаркта столько же,сколько и всегда. Увеличение связано с увеличением населения.С улучшившейся диагностикой.

Статистика тут не при чем, есть конкретный пациент и конкретный диагноз. Если это действительно инфаркт, подтвержденный лабораторно и инструментально (хотя эти данные пока что так и не были озвучены), то диагноз должен определяться причиной, его вызвавшей, а сам инфаркт, как таковой - осложнение.

Тромбов у парня быть не могло (судя по идеальной коагулограмме), конституция и питание, как следует из описания, говорят не в пользу гиперхолестеринемии и т.п. (опять же, идеальная до тошноты биохимия!). Спазм длительностью в сутки в качестве причины не слишком убедителен (типа диагноза ВСД).

Получается, что жопа инфаркт есть, а причины нет.

Лично мне не кажется, что приведенный Вами

Случай достаточно простой...

.

[KAS]

Статистика тут не при чем, есть конкретный пациент и конкретный диагноз. Если это действительно инфаркт, подтвержденный лабораторно и инструментально (хотя эти данные пока что так и не были озвучены), то диагноз должен определяться причиной, его вызвавшей, а сам инфаркт, как таковой - осложнение.

Тромбов у парня быть не могло (судя по идеальной коагулограмме), конституция и питание, как следует из описания, говорят не в пользу гиперхолестеринемии и т.п. (опять же, идеальная до тошноты биохимия!). Спазм длительностью в сутки в качестве причины не слишком убедителен (типа диагноза ВСД).

Получается, что жопа инфаркт есть, а причины нет.

Лично мне не кажется, что приведенный Вами

.

Ну аутопсию для удовлетворения нас любопытствующих никто не сделает-тромб там или что.Коронарографию у нас не проводят-к сожалению не наш уровень.Инфаркт подтвержден.Еще вопросы?Будут какие-то новые нюансы-сообщу.Сейчас их нет.

[Лис]

Спазм ...для успокоения Ваших мыслей

А для успокоения постановки точного диагноза есть ответ?

 

Ну аутопсию для удовлетворения нас любопытствующих никто не сделает-тромб там или что.

Удовлетворение "любопытствующих" в данном случае - дело десятое, речь, в первую очередь, о пациенте - если нет диагноза, чем и от чего Вы его лечите, и какие рекомендации будете давать?

Инфаркт подтвержден.Еще вопросы?

Да. Чем, кроме электрокардиографии, подтвердили диагноз?

И ставился ли вопрос о переводе пациента в профильный стационар, раз

Коронарографию у нас не проводят-к сожалению не наш уровень.

[Dream]

Не очень понятно сколько времени прошло от начала ночного интенсивно-болевого приступа до момента поступления ... неужели более 6 часов? Интересен уровень тропонина при поступлении.

[KAS]

А для успокоения постановки точного диагноза есть ответ?

 

 

Удовлетворение "любопытствующих" в данном случае - дело десятое, речь, в первую очередь, о пациенте - если нет диагноза, чем и от чего Вы его лечите, и какие рекомендации будете давать?

 

Да. Чем, кроме электрокардиографии, подтвердили диагноз?

И ставился ли вопрос о переводе пациента в профильный стационар, раз

подтвердили всем,что есть в арсенале кардиологов-всевозможные КФК-МВ,трансаминазы(в динамике),тропонин I. Чем его лечат кардиологи(приблизительно)-выше.Лечится он на профильном отделении. А профильный стационар с коронарографией - вопрос крайне больной. Область не относится к городу. Областная больница берет только в плановом порядке.То есть об экстренной коронарографии речи уже не идет.Как-то так.

 

Не очень понятно сколько времени прошло от начала ночного интенсивно-болевого приступа до момента поступления ... неужели более 6 часов? Интересен уровень тропонина при поступлении.

вот этого не скажу)Больной уплыл из наших рук вместе с историей.Мы структурно разные подразделения с кардиореанимацией.А время там было неважным-ТЛТ ему была противопоказана из-за ...короче ребра сломали оживляючи.Плюс не могли исключить зоокумарин,чтоб его.Я в этой истории участвовала как лицо стороннее прибежавшее с дефиком на призывы . Хирургов(больших-пребольших хирургов и очень напуганных) от грудной клетки несчастных только утюгами и прогонишь

[Bembis]

но и ТЛТ и стентирование повышают смертность в течение года,все повышает смертность в течение года кроме АКШ.

Да, если так рассматривать. Это по моему описано в еврогайдах тоже.

В исследованиях рассматривают инвазивное или консервативное лечение.

При ОКС СПСТ метод выбора - ПКИ сразу (устранение целевого повреждения) и/или АКШ через время, обычно 2-3 день, после стабилизации. Выбор между ЧКВ и/или АКШ определяет повреждение. КАГ по любому нужен, как только это возможно.

При ОКС БПСТ нет конкретных доказательств в преимуществах одного или другого инвазивного метода лечения. АКШ в условиях АИК, по моему убеждению, в острейшей фазе, не может быть альтернативой ни ПКИ ни ТЛТ. Другой вопрос - это разработки современных методик чрезкожной внутрисосудистой хирургии, вплоть до установки шунта без участия перфузиолога.

И ещё - в этом свете интересно смотрится тикагрелор.

http://www.escardio....erventions.aspx

http://www.escardio....s-revasc-FT.pdf

[валериана]

В продолжение темы.

В начале немного отступления.Работает у нас одна замечательная врач с большим стажем работы по скорой и неотложной помощи.Совсем недавно она вернулась к нам из Москвы,куда уходила на несколько лет,подработать.Тяжеловато да и возраст уже.Так вот, есть у неё одна особенность - любовь к снятию ЭКГ.Снимает порою, где вроде бы как и не надо ( на наш взгляд ).Последний случай в Москве: вызов к мужчине,около 70 лет, острая задержка мочи.Никаких болей,одышки.В анамнезе - возрастные заболевания,сахарный диабет II типа.При осмотре все параметры в норме. Казалось бы диагноз вполне ясен,но коллега снимает пленку, а там - ОСТРЫЙ инфаркт! После проведенной терапии быстро доставляют в стационар. В приемном снимают снова ЭКГ,а там картина на пленке ухудшается.Кто бы мог подумать! Возможно виной тому СД, когда часты безболевые формы.

Этот случай она сама просила вам рассказать при оказии.

Второй случай. Несколько лет назад работала у нас замечательная, грамотнейшая врач.Так вот, получает она вызов на головную боль к женщине за 60 лет.При осмотре - ничего особенного.Вводит спазмолитики,обезболивающие,возвращается. Через час - снова к ней, головная боль сохраняется и даже усиливается. И на сей раз - ничего особенного.Повторяют терапию. Естественно у врача появляется даже легкое раздражение.Но когда она вызывает в третий раз - снимают ЭКГ - острый инфаркт миокарда.

Третий случай.Мужчина 32 лет, (зять нашей сотрудницы),проживавший не в нашем районе,вызывает "Скорую" поповоду болей в животе.Сам он был довольно упитанным, качался в тренажерном зале,но немного попивал: то пивко,а то и покрепче.С диагнозом Острый панкреатит увозят в хирургию.Там капают почти сутки. На вторые - смерть . На вскрытии - обширный инфаркт миокарда.

А в нашем представленном случае было проще.Боль в верхней половине живота - снимай ЭКГ - это по стандартам.

И еще хочу сказать.Мужской пол - это уже группа риска: Атеросклероз,ИБС.С женщинами проще, т.к. они до определенного возраста защищены своими гормонами.Но! надо учитывать и то,что в сравнительно молодом возрасте и у женщины может развиться инфаркт,если она принимает гормональные противозачаточные средства длительное время.Об этом нам рассказывала профессор в прошлом году на учебе.Рассказывала о двух женщинах 37 и 38 лет.

Бдительности всем.

[чУмNick]

KAS, как всегда - мои восхищения!

Кстати, походу лучше б он все-таки на работе зоокумарина подъел! Глядишь и не тромбанулся бы!

И таки да, стоит порешать вопрос с направлением его в ЛОКБ, к Леше А.В. Соловьеву... Хотя бы и в плановом порядке.

...беседа с кардиологом... ТЛТ и стентирование повышают смертность в течение года...

Предполагаю, что это какие-то отголоски результатов применения лекарственно-покрытых стентов. Был в свое время шорох, когда эти самые результаты посчитали-прослезились!

 

...Привезли надысь к нам "эпистатус"...

Гыыыы! Был когда-то вызов в п/о на "кому неясной этиологии"... Оказавшейся ФЖ!

 

...Тромбов у парня быть не могло (судя по идеальной коагулограмме)...

Нормальная коагулограмма - не противопоказания для тромбообразования.

...Лично мне не кажется, что приведенный Вами <случай простой>...

Дидактическая мораль тут вполне ясна - прежде чем раскидывать по углам гигантским клиническим мышлением, надо "тупо" выполнить обязательную программу!

Как-то так, ИМХО.

[ElenaTROJANSKAJA]

На всё опоздала - спасибо админу с его лимитированием.

'KAS'! Блистательная, как всегда

ЭКГ кричалось с самого начала, потому плёнка была уже ожидаема (для Троянской во всяком случае). Уж оченно хороша догоспитальная клиника - ночь, астеник, а возраст и не молодой для Кондратия, а самое то! Спасибо

Можете кидать тапки со смены вместе со стоячими носками: забыть о рутинности ЭКГ при болях в эпигастрии - болезнь не каждого, но многих скоропомощников. А чо? Яд же! Маманя про грязные руки зудит - надо ж хоть сейчас повоспитывать сына, может бригада его убедит, что руки надо мыть! И сопроводок подумашь не заполнен, вааще непонятная гумага, можно подумать, Вы, 'KAS', иль 'Россомаха', иль кто ещё со стационара, наши каракуля читаете - маманя ж рядом, она и расскажет В общем, everybody lies! Спасибо ещё раз!

[andrey]

Супер!!!!! Мы видим то что ожидаем увидеть. Все об этом знают и в очередной раз опять же забывают. Хе....простоооой опыт с гигантским псих.эффектом. По моему, даже очень прикладная скоропомочная фишка..

[MYG]

Други мои, тромболизис и стентирование СНИЖАЮТ смертность при ОКС с подъемом ST, в том числе и в течение года. АКШ как метод лечения ОКС всерьез рассматривать нельзя, разве что при отрывах/разрывах. Смертность при проведении ТЛТ в первые 2 часа ниже, чем при стентировании, в первые 3 - такая же, в более поздний срок стентирование выигрывает. Или я не понял, о чем вы?

[Лис]

Дидактическая мораль тут вполне ясна - прежде чем раскидывать по углам гигантским клиническим мышлением, надо "тупо" выполнить обязательную программу!

Как-то так, ИМХО.

То есть, фельдшерская бригада, в огороде, должна диагностировать ОИМ у 27-летнего пациента, с клиникой и анамнезом, типичными для пищевого отравления, а мудрым врачам стационара достаточно найти дидактическую мораль, и не раскидывать гигантским мышлением по поводу диагноза?

Действительно, чего напрягаться-то - инфаркты молодеют, нормальная коагулограмма не противопоказание для тромболизиса; ЭХО не делали - и ладно, про коронарографию и заикаться не стоит. Главное - кардиограмму сняли, и всё сразу просто стало, и мораль нашлась...

[Bembis]

Или я не понял, о чем вы?

 

Pечь видимо про многодисциплинaрный подход к принятию решения о способе реваскуларизации конкретного пациента и "Heart Team" . Как уже сказал - это имеет отношение к стабильным пациентам с КБ, которые подходят по показаниям как к одному, так и другому методу реваскуларизации и имеют низкий риск хирургической смертности, со стабильной стенокардией или с тихой ишиемией. Не мало важен рассмотр FFR управляемой PCI и CCTA с математическим моделированием (CFD)(Это не глум, если вдруг кому нить так покажется - на дворе 21 век). Рассмотр КБ в конкретном случае по анатомии, рискам, прогнозам (в том числе кардиальные события включая необходимые дополнительные интервенции в долгосрочном прогнозе) и способам реваскуларизации должен приниматся харт тимом. Факт, что торт надо кушать целиком, а не отбирать с его декораций вишню (SYNTAX score). Если рассматривать КБ по анатомии (субстрату, который тут так упоминали), то доказанный приоритет PCI имеет только в одном случае - болезнь одной или двух КА без проксимального повреждения LAD. Во всех других случаях - болезнь 1 или 2 КА с проксимальным повреждением LAD, три КА с небольшими повреждениями, три КА с комплексными повреждениями, LM (изолированный или болезнь одной артерии, дистальная бифуркация) LM+2, LM+3 - абсолютное примущество имеет АКШ.

Лечение же ОКС экстренной (целевой) реваскуларизацией - ПКИ или ТЛТ.

 

АКШ как метод лечения ОКС всерьез рассматривать нельзя, разве что при отрывах/разрывах.

 

Тактика при разрывах - тоже вопрос не простой, на сколько я в курсе.

По рекомендациями производить немедленную коррекцию с паралельным АКШ нет однозначного одобрения среди экспертов. Там где можно оттянуть время, там большинство хирургов так и сделают.

[pozharsky]

Вопросы конечно справедливы. Однако они в любом случае не противоречат дидактическим целям задачки.

Как раз наоборот: цель дидактическая у задачи может и была, но вот с реализацией возникли проблемы. Очередные сопли на тему "какой молодой инфархт". Ну молодой? Ну инфархт? И что?

Автору топика, конечно же, рекомендовал бы освежить знания по дифференциальной диагностике инфархта. Возможно и коронарография не понадобилась бы.

[andrey]

Автор топика действующий реаниматолог с солидным стажем. Молчать и слушать Барменталь советовал.

[чУмNick]

...Автору топика, конечно же, рекомендовал бы освежить знания по дифференциальной диагностике инфархта...

Бгггг! Мудреца KAS учить - только портить! И то, вряд ли удастся, ога!

 

К слову, о толмачах... Только вчера на деж-ве любовался в ОРИТ иссиня-чОрным кросавчегом-афронигерийцем 25 лет. Типа учится у нас где-то. Чему и как учится неясно, так как практически не русифицирован. С английским тоже не фонтан, но жаловался на "Вом! Вом!", водя рукой от эпигастрия ко рту. Я (как ни хрена в английском не шарящий) пытался уточнить - "Vomiting? Nausea?" ("рвота", "тошнота"), но парень чернокожий не соглашался и делал извилистые движения ладонью по животу, пока до меня не дошло, что это он "worm" ("червяк") изображает! Ну, видимо, это были его предположения о наиболее знакомом ему генезе неприятных ощущений в организЬме.

Кстати, лучше всего он общался на неустановленном наречии с чуть лучше русифицированным, хотя и не настолько чернокожим, рентгенлаборантом! Жаль только, что лаборант не смог передать суть их бесед!

На ЭКГ, впрочем, у красавчика был красивейший нижне-задне-боковой ОИМ с офигенной элевацией ST! Ну и хрен ли нам были его предположения о глистной инвазии!

[Лис]

...С английским тоже не фонтан, но жаловался на "Вом! Вом!", водя рукой от эпигастрия ко рту. Я (как ни хрена в английском не шарящий) пытался уточнить - "Vomiting? Nausea?"...

 

Беседуют врач-африканец и врач-индус в коридоре английской больницы.

Африканец: - Это надо произносить Вуу-умба!

Индус: - Нет, не так, а надо: Воо-омбом!

Мимо проходит врач-англичанин, и говорит:

- Господа, мне кажется, что слово, которое вы разучиваете,

звучит как Womb (по английски - матка), - и идет дальше.

Африканец ему вслед: Эти английские зазнайки ни разу в жизни не слышали,

как бегемот пердит под водой, а еще поучают!

[pozharsky]

Автор топика действующий реаниматолог с солидным стажем. Молчать и слушать Барменталь советовал.

Знавал я многих идиотов со стажем. И что? Лично для меня авторитетов не существует. Мне, видимо, стоило отдельно оговориться, дабы не возбуждать поклонников таланта пользователя KAS, что я не имел цели обсуждать само KAS, а коснулся необходимости изучения ДД лишь косвенно, поскольку этого требовал контекст.

Мнение же моё остаётся тем же: ну инфархт. Ну молодой. И что?