Уж сколько раз твердили миру...

[чУмNick]

А мне все же интересно...

Многим интересно!

Укатали меня что-то на работе, так что... Завтра, все завтра! И булыжники, и медузы, и что там еще от меня, безвредного, ожидают!

[земский_врач]

Так, ради интереса спрошу - а Bернакалант зарегистрирован в России?

А надо ли спешить?

Вон сколько народа от дронедарона полегло.

Торопиться не надо!

[Bembis]

Ну дронедарон пока не убрали совсем. Однако согласен с Вами - торопиться не надо.

[Taravan]

Я поставил Сусанке плюсик, но предлагаю не горячиться и подождать минут 30. Эта "ЖТ" или "ТП" вполне сама рассосётся.

[Дядя Лаврик]

Ага, если пароксизмалку новокаинамидом купировать под контролем ЭКГ в режиме реального времени, такие интересные вещи порой можно наблюдать, волосы во всех местах шевелиться начинают, рука так и тянется непроизвольно к дефибриллятору но как правило купируется приступ благополучно..... Вообще я много страшилок наслушался про фибрилляцию или асистолию во время введения новокаинамида. Поэтому на широкие комплексы, трепетание, затянувшийся приступ или если нет точной уверенности что это не постоянная форма, то ну его нафиг! Молодым тоже не делаю. А так, по стандартам новокаинамид положен (а он там есть), значит помощь оказывают правильно, если не найдено противопоказаний, не придерешься. Возможные осложнения законные......

Что то про АТФ в этой теме все забыли, он тоже ФП купирует очен красиво)

[andrey]

Граждане. Гликемию в начале выправить. Потом уже и за аритмию браться. Мое скромное мнение конечно.Очень уже биохимия сдвинулась, вот НА не так как нужно и заработал. Лечим не болезнь а больного.

[antal]

То есть сердце разогналось из-за "сладкой жизни"? А как сахар на ДГЭ снизить? Тем более дядя, из анамнеза, не диабетик.

[andrey]

Пароксизм почти привычный. Если очень частит-гликозид. В стационаре купируют аритмию и гликемию

[77712]

. Лечим не болезнь а больного.

Сахара так просто не идут вразнос -нужна причина.Нарушение ритма может тоже вторично,но лечитб его сначала.

[Катямба]

Я думаю, у дяденьки ОИМ ( отрицательный Т в II, III, AVF, отсутствие нарастания амплитуды зубца R в V2-V3 (надо бы правые отведения снять)), "обычный" параксизм его замаскировал, может анамнестических пленок не было, может не посмотрели вовремя, анамнез собрали не вкрадчиво, вот косяк и вышел. Вагусные пробы, кордарон, электричество, если само не купируется.

А вообще то, зря, Вы уважаемый Чумник, новокаинамидом народ пугаете, он, конечно, самое безопасное лекарство, но при аккуратном обращении скорее показан, чем нет, иначе кардиологии лопнут от больных ФП.

[andrey]

Конечно нужно иметь настороженость. По моему ИМ пока не видно. Наджелудочковый не регулярный тахиритм без Р. При повышеном АД, хорошей переносимостью пароксизма и... высоким сахаром. Диабет так диабет, а он то, готовит много нам сюрпризов чудных.

[77712]

Ну не вижу туть инфаркту!

[pozharsky]

Что то про АТФ в этой теме все забыли, он тоже ФП купирует очен красиво)

Есть у меня в коллекции пара плёнок с такими попытками. Как в руки беру, так мурашки по спине...

А вообще то, зря, Вы уважаемый Чумник, новокаинамидом народ пугаете, он, конечно, самое безопасное лекарство, но при аккуратном обращении скорее показан, чем нет, иначе кардиологии лопнут от больных ФП.

Люто, бешено! Плюсую.

[Катямба]

, он, конечно, НЕ самое безопасное лекарство

Сорри!

[pozharsky]

Ну лично я вас понял правильно, несмотря на опечатку. И поэтому люто, бешено! Ещё раз! Плюсую.

[103]

Я тогда это... Того... Включу игнор ваших сообщений... Чего и остальным советую, благо на форуме есть такая фича.

Весьма польщен,надеюсь оказаться в хорошей компании.

Быть в игноре у известного тролля дорогого стоит.

[Дядя Лаврик]

Ну не вижу туть инфаркту!

Ты видишь, суслика??? И я не вижу! А он есть!!! (с)

[чУмNick]

Часть первая, в которой автор разводит нудные дидактические посылы.

ЗначитЬ, к чему я это тут все замутил опять? По сути такие вот задачки – есть попытка «симуляторного» тренинга для отработки действий в различных реальных ситуациях. Согласитесь, что эффектнее запоминается не то, что 100 раз слышал, а во что сам разок вляпался.

К сожалению, решение их в сети все же сильно отличается от оказания помощи в реальных условиях – тут-то можно не спеша порассуждать на отвлеченные темы, помаяться академизьмом, просто пофлудить. Даже поср@ться друг с другом успели, горячие клинические парни!

Ну и на всякий случай конечно же надо поискать какой-либо подвох от автора

… никогда не доверять задачам от Чумника...

Да ну наф! Это не моим задачкам не доверять надо, надо к жизни не расслабленно относиться. чУмNick побухтит-потрендит и пойдет своими делами дальше заниматься, а вот когда она себе же учить начинает – мало не кажется! Я ж эти истории не сам придумываю, из реала они скачаны и только слегка «отфотожаблены» для вящей простоты восприятия.

 

Что имеем в исходных условиях – банальный дядька, с банальным привычным неосложненным пароксизмом тахиМА, без особых особенностей и всякой ургентно-значимой сопутствующей патологии (нету там ОИМ, ну нету ж!). Не имеющий противопоказаний к попытке восстановления синусового ритма, зато имеющий анамнез неоднократного успешного применения новокаинамида. Да вы ж таких 100500 раз видели и еще не раз встретите!

И что на реальном вызове тоже такие турусы как здесь разводить будете? Да ни в жисть в это не поверю – банальная реакция будет, вполне правильная!

ежели честно, не вижу ничего прикольного в пленочках. ПМА как ПМА.

И многие (как показало данное обсуждение) примут банальное стандартно-рутинное решение

… Извращаться здесь не нужно, обходимся минимумом, в данном случае- новокаинамид…

Ну а почему бы и не выбрать старого доброго друга амидыча? Вполне обоснованная тактика – показания к восстановлению в принципе есть, противопоказаний нет, переносимость и эффективность новокаинамида проверена анамнезом – да ради Бога и попутного ветра! Я ж вовсе не против «не_доказанно_эффективного» новокаинамида, отнюдь!

…зря, Вы уважаемый Чумник, новокаинамидом народ пугаете…

И вовсе не собираюсь делать «козу» и запугивать им коллег. Я просто хотел еще раз всем напомнить

…новокаинамид не самое безопасное лекарство, но при аккуратном обращении скорее показан…

У каждой Марфушки – свои погремушки, и у новокаинамида есть свои! И чтобы их звон не стал похоронным для пациента и карьеры его доктора стоит о них помнить любить ценить!

<to be continued.>

[KAS]

 

горячие клинические парни!

 

класс))

[andrey]

Ну вот, корзинку с корном запас. Пытаюсь забраться в кресло и ждать второй части." От Севильи до гренадыыыы.. В тихом сумраке морееей)))"

[чУмNick]

Часть вторая, в которой автор срывает некоторые покровы с жутких тайн электрофизиологии.

…НА не так как нужно и заработал...

В том-то и дело, что новокаинамид тут сработал конечно не так, как хотелось бы нам, но именно так, как ему по его антиаритмической природе положено!

Не буду углубляться в дебри потенциалов действия, трансмембранных ионных токов и прочего забытого мной патана матана! Но вследствие всей этой пропущенной тут зауми у введенного при МА новокаинамида есть пара свойств, о которых стоит помнить:

1) Он может улучшать АВ-проведение, в смысле увеличивать количество предсердных импульсов, которые АВ-узел может провести на желудочки в единицу времени (т. наз. точка Венкебаха).

2) Он может уменьшать частоту сокращений предсердий, особенно существенно и заметно в случае их трепетания. Иногда прям на мониторе видно, как по мере его введения постепенно укрупняются и урежаются волны F, а потом - бац! – и прерываются. Желательно с возвратом синуса, но это другая песня.

 

Что из этого следует – ну, во-первых, при введении новокаинамида при МА вполне резонно ожидать (до желанного восстановления синуса) периода возможного увеличения частоты сокращения желудочков.

Пока МА сохраняется – в предсердиях толпится ОЧЕНЬ большое (300-600 в минуту) количество импульсов, которые разумеется жаждут всем скопом дорваться до желудочков и повозбуждать их. Понятно, что будет от такого группового изнасилования с желудочками! Благо АВ-узел не дает, говорит предсердной ватаге: «В очередь, сукины дети, в очередь!» И то не всех пропускает, а только часть из них. Вот сколько точка Венкебаха позволяет, столько и пропущу. В норме у ее значение ~ от 120 до 180 импульсов в минуту. Да впрочем, о чем это я, кто ж не знает с какой ЧСЖ обычно протекают нелеченные ПМА у людей с незабитым АВ-узлом!

При фибрилляции предсердий (ФП) все ж полегче, там импульсов реально больше (400-600 в минуту) и организации у них никакой и немалая их часть тупо друг друга давит насмерть в давке у входа в АВ-узел, как болелы на стадионе. Правда и остается их еще до фига, но ОМОНу АВ-узлу их фильтровать легче.

А вот трепетание предсердий (ТП) может быть поприкольнее – импульсов поменьше (300-400 в минуту), а главное у этих наци орднунг! Не прям толпой ломятся, а один за другим, не давятся при этом. Правда АВ-узел не спит, все равно пропускает не всех, а через одного (2:1) или через несколько (3:1 – 4:1 – 5:1 и т.д.).

 

И вот тут, добрый доктор наплескивает щедрой и недрогнувшей рукой новокаинамида… Пропускная способность АВ-узла и соответственно ЧСЖ закономерно нарастает. При ФП поплавнее, при ТП (например, при предсердной частоте 360 в минуту) может порезче: было например 3:1 (120 в минуту) – бац! и «внезапно» стало 2:1 (180 в минуту). Уже прикольнее? Ну так себе, ведь все равно никакой новокаинамид не разгонит тактовую пропускную частоту до частоты реального ТП. Точку Венкебаха слегка за 200 имп/мин может еще и дотянет, но вот до 280-300+ вряд ли. На такие подвиги только безбашенные пучки Кентов способны.

Но мы щаз накинем приколов еще – не забыли вторую особенность новокаинамида? Про урежение частоты трепетания в предсердиях? При его введении количество предсердных импульсов в минуту может плавно уменьшаться перед приземлением купированием: 360-300-240-220 - на курсе на глиссаде, скорость посадочная…

Ну а теперь представьте счастливый момент встречи уменьшающейся частоты импульсов трепетания и нарастающей проводной способности АВ-узла! Оценили? Результат на второй ЭКГ - трепетание предсердий с проведением 1:1 и ЧСЖ ~ 200+. На такой частоте ножки пучка Гиса резко охромевают, QRS расползается, больной заваливает гемодинамику, а медицина начинает резко выделять эндогенный адреналин из приличествующих случаю отверстий!

 

А причина одна – безблагодатность антиаритмические свойства хорошего и эффективного старины новокаинамида!

Впрочем в корзину его за это выкидывать рановато! Всего-то и надо слегка подстраховаться – чем-нибудь слегонца придушить ретивый АВ-узел перед введением новокаинамида, чтоб не наращивал так свою потенцию точку Венкебаха! Изоптин, бета-блокаторы, да и сердечные гликозиды вам в помощь!

 

Кстати, лорд Кор’д’Арон не обладает плебейской привычкой улучшать АВ-проведение (у него другие барские причуды по оттягиванию QT), его введение наоборот сопровождается снижением ЧСЖ, потому вводить его комфортнее – не взлетим, так поплаваем не восстановим, так уредим, тоже дело.

 

Уффф! Еще немножко чуть позже.

Приятного поп-корна!

[чУмNick]

Часть третья, в которой автор раздает заслуженных слонов, незаслуженные плюхи, откланивается и отбывает домой.

Кстати, немного кто исходно высказал важное в этой ситуации подозрение именно на трепетание.

 

А первым совершенно верно отметил именно то, что надо, коллега Петрович

…имеет место трепетание предсердий…

…При стандартной терапии новокаинамидом…могут быть, и довольно часто, серьёзные неприятности. Первая-переход неправильной формы трепетания в правильную с высокой степенью проведения(2:1 или 1:1) и учащением ЧСС (200 и более)… аберрантные желудочковые комплексы дадут картину ЭКГ, напоминающую ЖТ; лечится синхронизированной кардиоверсией…

…Первое из осложнений при введении новокаинамида встречается не так уж редко и вероятность его возникновения можно значительно уменьшить предварительной подготовкой - верапамил 2 мл…

Как говориться - респекты с уважухой! Море всяческих призов и вся бы честь и хвала ему, но он, к сожалению, все же решил воздержаться от придушивания АВ-узла

… Однако при наличии блокады ЛНПГ введение верапамила увеличивает риск возникновения полной АВ блокады со всеми вытекающими…

Верапамил кагбэ не влияет на внутрижелудочковое проведение! Да и блокада в системе Гиса там ИМХО если и есть исходно, то плевая. Эх!..

 

Полностью согласен с каждым словом коллеги Susannka, которая заслужила полное блюдо пирожков, тем что лаконично, без всей этой моей логореи, полностью описала всю суть

ТП 1:1.

Чтобы избежать подобного, перед введением прокаинамида при ФП/ТП с высокой частотой сокращения желудочков, необходимо введение препаратов, замедляющих АВ-проведение (БАБ, изоптин).

Амиодарон, в исходной ситуации, предпочтительнее прокаинамида.

 

Разумеется, очередное заслуженное признание и уважительное восхищение нюхом опытом коллеги Таравана

… предлагаю не горячиться и подождать минут 30. Эта "ЖТ" или "ТП" вполне сама рассосётся.

Так и вышло!

Из первоисточника: «…Пока бегали за дефом все прошло, но минуты полторы на ЭКГ была такая фигня, как на 2-й пленке…»

Вот это «Пока бегали за дефом» особенно понравилось! Коллеги, без этой приблуды заниматься аритмологией весьма и весьма стремно. Не поленитесь, лучше *дцать раз даром его потаскать, чем один раз не успеть донести...

 

Всем удачи и поменьше клинических засад!

 

ЗЫ. Да, кстати

…Что то про АТФ в этой теме все забыли, он тоже ФП купирует очен красиво

Не купирует АТФ мерцательную аритмию, не та у него электрофизиология, для других аритмий он чудесен!

[antal]

Вам надо издать книгу "Эта забавная кардиология". Хорошо получается объяснять

[pozharsky]

to чУмNick, Петрович, Susannka и taravan: какие признаки ТП мы можем наблюдать на 1-й плёнке?

P.S. Это не занудство; хочется помочь автору и придать повествованию законченную форму чисто с дидактической целью.

[andrey]

Ну вооот. Мои предположения об экзотическом противопоказании не подтвердились. Мне думалось в направлении ошибочного лечения. "А ларчик просто открывался. " Наука будет, спасибо.