Тромболизис на догоспитальном этапе

[Dr.asist.Raimonds]

КТ перед ТЛТ делают для исключения кровоизлияния в мозг...

 

Для этого в основном, ну и для подтверждения диагноза, если это возможно.

 

Ишемический инсульт она в первые часы не видит

Наши льют какието хитрые краски и ищут. Именно поэтому от нас просят белую канулю в вену. Чтобы была возможность быстрее начать процедуру, так как мы таких клиентов прямиком под КТ везем (на КТ перекладываем с наших носилок).

 

....По крайней мере, случаев резкого ухудшения состояния пациентов на фоне терапии нейропротекторами я не наблюдал никогда (случаев значительного улучшения состояния, впрочем, тоже...).

 

Золотые слова! Плюсик вам. Есть правда один побочный результат точно - потраченное непонятно на что время, а это время не наше, а мозгов того человека которого мы спасаем. В прочем, вводить их можно находясь уже в дороге в больницу, раз от вас так требуют.

[vampirenocheg]

У нас городок небольшой.На город 4 бригады работает (врачебные).Разделения на БИТов,педиатрию и т.д. нет.Каждая бригада имеет дефибриллятор,ларингоскоп,комбитьюб,ларингиальные маски,и даже кардиостимулятор...чрезпищеводный...Стрептокиназа в сумках давно,есть и актилизе.Бывает,лечим.Доезд до больнички с любой точки города(за исключением прилегающих посёлков)максимум 20 минут.И если есть хоть малейший повод не лизить-не лизим.На отчётах проведшие тромболизис почти как герои.С аритмией во время лизиса сталкивалась-быстренько отключаем,лечим и в больничку.Актилизе лучше,мягче и ласковей что ли....

[MYG]

С аритмией во время лизиса сталкивалась-быстренько отключаем,лечим и в больничку.

А с какой аритмией Вы сталкивались?

[vampirenocheg]

тахи

[Bembis]

тахи

 

 

А к какой классификации относится аритмия "тахи" ?

На самом же деле, если поймали реперфузионные НР... то значит ТЛТ с эффектом .

... Доезд до больнички с любой точки города(за исключением прилегающих посёлков)максимум 20 минут.И если есть хоть малейший повод не лизить-не лизим.На отчётах проведшие тромболизис почти как герои.

 

 

Если у бригадки есть всё, как в Вашем случае, для борьбы с осложнениями ТЛТ, а стационар интервенции не проводит, то отсрочка ТЛТ 20-30 min. по относительным противопоказаниям (если я правильно Вас понял) - дело сомнительное, имхо.

[vampirenocheg]

жт))))

[MYG]

жт))))

Какая именно была ЖТ и почему Вы расценили ее как реперфузионную?

[КУРГИ]

Провожу ТЛТ препаратом "метализе". За 2010 год- более 20 случаев. При введении болюсом за 1-2 мин, отмечались преходящие нарушения ритма и проводимости, купировавшиеся спонтанно через 4-8 мин. Чаще- АВ блокады 1-2 ст, ЖЭ до тригемении, один раз- ФП.

Все нарушения хорошо переносились больными, и медикаментозного лечения не требовали.

При невыраженном болевом синдроме ТЛТ проводилась без использования наркотиков, боли проходили в 50% случаев!

У коллеги было нарушение по типу ЖТ, купировалось после ЭИТ 200 дж, без повторных нарушений ритма.

Чуть подробне- тут:http://03.perm.ru/medrabotniku/rekomendatsii/47-metodicheskie-rekomendatsii-po-okazaniyu-meditsinsko-pomoshchi-patsientam-kardiologicheskogo-profilya-na-dogospitalnom-etape.html

[ValentinStalker]

отмечались преходящие нарушения ритма и проводимости, купировавшиеся спонтанно через 4-8 мин. Чаще- АВ блокады 1-2 ст, ЖЭ до тригемении, один раз- ФП.

Все нарушения хорошо переносились больными, и медикаментозного лечения не требовали.

 

Хорошо, это как?

[КУРГИ]

Это- не замечались больным вообще, или были жалобы "на неприятные, но вполне терпимые ощущения".

[Гость malaja13]

у нас периодически появляется метализа, только вот толку????????? у нас на смене 5 машин и хорошо если хоть на одной машине будет врач. а то смены в основном фельдшера со стажем до 4-х лет

[КУРГИ]

у нас периодически появляется метализа, только вот толку????????? у нас на смене 5 машин и хорошо если хоть на одной машине будет врач. а то смены в основном фельдшера со стажем до 4-х лет

У вас- это где? Давайте я к вам устроюсь врачом?

А то в Перми платят на ставку без категории 10-12 тысяч

Если серьезно- проводите фельдшерской бригадой! на "метализу" редко осложнения бывают...

но деф рабочий около больного иметь НАДО!!!

[lenivomanila]

Нельзя отбирать возможность догоспитального тромболизиса у больных,это единственный шанс зачастую,особенно для молодых...другое дело-кому его проводить-я за спецовые бригады-там и подготовка соответствующая и укладка,если доктор с головой-полная,готовность к осложнениям и правильная оценка состояния больного,а не путаница мух с котлетами...как тут уже писалось...

На нашей станции партия актилизе ушла вся "по делу",летальных случаев не было-бригады,проводившие тромболизис были спецовыми-кардио и реанимационные.В настоящий момент на станции пуролаза и актилизе.Выдают только спецам,нельзя не отдать должное разумности руководства..

ТЛТ фельдшерами-не могу себе представить,наши фельдшеры-до сих пор считают,что им НЕЛЬЗЯ проводить дефибрилляцию,что это врачебная манипуляция..о чем может идти дальше речь?

[vladoctor]

Послушал и понял большенство против ТЛТ. ТЛТ эфективна на раннем этапе СП.Кто с врачей не умеет пусть учится нарабатывает опыт.В конкретном случае решение для себя должен принимать сам врач.

[Гость Полу-ДокторШа]

Работаем по-одному.Доезд до ЦРБ 5-10 минут.В укладке только гепарин(комн.т-ра,без термоконтейнера).Обязана я сделать в/в гепарин на ДГЭ имея только ЭКГ на руках с подъемом ST или хватит аспирин разжевать.Реаниматологи кто-то ругает,что не делали гепарин.Кто нет.Кто прав?Делать или нет -вот в чем вопрос.

[Фонендоскоп]

Делать или нет -вот в чем вопрос.

А что ваши стандарты говорят?

[Гость Полу-ДокторШа]

В стандартах-гепарин вводить

[Doclady]

Моему пациенту с диагнозом ОИМ на ДГЭ введен актилизе 100 мг, госпитализировали в ОРИТ, на следущий день у него развилась очаговая неврологическая симптоматика-диагностировано ОНМК по геморрагическому типу в обоих полушариях голоного мозга(КТ имеется)

[bosonojka]

Обязана я сделать в/в гепарин на ДГЭ имея только ЭКГ на руках с подъемом ST или хватит аспирин разжевать.Реаниматологи кто-то ругает,что не делали гепарин.Кто нет.Кто прав?Делать или нет -вот в чем вопрос.

Кагбэ это не вопрос давно.

Механизм действия гепарина напомнить?

Фармакологическое действие:

Антикоагулянт прямого действия, относится к группе среднемолекулярных гепаринов, замедляет образование фибрина. Антикоагулянтный эффект обнаруживается in vitro и in vivo, наступает непосредственно после в/в применения. Механизм действия гепарина основан прежде всего на связывании его с антитромбином III - ингибитором активированных факторов свертывания крови: тромбина, IXa, Xa, XIa, XIIa (особенно важной является способность ингибировать тромбин и активированный фактор X). Увеличивает почечный кровоток; повышает сопротивление сосудов мозга, уменьшает активность мозговой гиалуронидазы, активирует липопротеинлипазу и обладает гиполипидемическим действием. Снижает активность сурфактанта в легких, подавляет чрезмерный синтез альдостерона в коре надпочечников, связывает адреналин, модулирует реакцию яичников на гормональные стимулы, усиливает активность паратгормона. В результате взаимодействия с ферментами может увеличивать активность тирозингидроксилазы мозга, пепсиногена, ДНК-полимеразы и снижать активность миозиновой АТФазы, пируваткиназы, РНК-полимеразы, пепсина. У больных с ИБС (в комбинации с АСК) снижает риск развития острых тромбозов коронарных артерий, инфаркта миокарда и внезапной смерти. Уменьшает частоту повторных инфарктов и летальность больных, перенесших инфаркт миокарда. В высоких дозах эффективен при тромбоэмболиях легочной артерии и венозном тромбозе, в малых - для профилактики венозных тромбоэмболий, в т.ч. после хирургических операций. При в/в введении свертывание крови замедляется почти сразу, при в/м - через 15-30 мин, при п/к - через 20-60 мин, после ингаляции максимум эффекта - через сутки; продолжительность антикоагуляционного эффекта соответственно - 4-5, 6, 8 ч и 1-2 нед, терапевтический эффект - предотвращение тромбообразования - сохраняется значительно дольше. Дефицит антитромбина III в плазме или в месте тромбоза может снизить антитромботический эффект гепарина.

Неужели этого недостаточно? И что Вам нужно ещё, если есть клиника И изменения соответствующие на ЭКГ для того, чтобы ввести гепарин как можно раньше?

 

Моему пациенту с диагнозом ОИМ на ДГЭ введен актилизе 100 мг, госпитализировали в ОРИТ, на следущий день у него развилась очаговая неврологическая симптоматика-диагностировано ОНМК по геморрагическому типу в обоих полушариях голоного мозга(КТ имеется)

Ээээ... Так больных не докладывают... В моей практике тоже вот был больной, которому я назначила метализе по некоторым соображениям, а через две недели у него развилась диарея. Ломаю всё голову: не тромболитик ли виноват?

[MYG]

Уважаемая Босоножка!

Нельзя ли поделиться ссылками по поводу гепарина. Имеется ряд вопросов:

1)Всем ли больным с ИБС (как явствует из Вашей цитаты) показано введение гепарина для уменьшения частоты развития острых тромбозов коронарных артерий, инфаркта миокарда и внезапной смерти. ? И как, кстати, его вводить - подкожно или внутривенно?

2) Раннее в/в введение гепарина без проведения ТЛТ уменьшает смертность и частоту ИМ, так ли это?

3)Первую инъекцию гепарина надо вводить в/в, а там уже можно и под кожу?

4)В какие сроки развитие ОНМК после ТЛТ будет считаться осложнением ТЛТ?

[bosonojka]

Не совсем мне ясна постановка вопроса, если честно. Чувствую себя типа школьницей на экзамене, ну да ладно...

 

Цитата - не моя, это абсолютно случайная аннотация к гепарину - таких сотни, я не зацикливалась при выборе, если честно. Механизм действия гепарина представлен там вполне конкретно - я именно об этом говорила. Цитату эту не нужно вырывать из контекста - речь шла не обо всех больных ИБС, а об остром инфаркте миокарда.

По поводу путей введения... Не думаю, что у Вас лично, Михаил Юрьевич, этот вопрос вызывает затруднения. Тем не менее, раз уж прозвучал вопрос, отвечаю:

общая частота случаев смерти и нефатального инфаркта миокарда уменьшается на 93% при лечении гепарином в виде непрерывной внутривенной инфузии и на 71% при лечении аспирином (по 325 мг дважды в сутки) по сравнению с таковой у больных, не получавших эти препараты

(отсюда)

О подкожном введении гепарина, насколько я помню, речи не шло вообще. В нашем отделении больные получают гепарин путём непрерывной внутривенной инфузии под контролем АЧТВ.

 

Касательно развития ОНМК после проведения ТЛТ. Честно сказать, не встречала в литературе конкретных указаний на сроки, в которые развитие ОНМК считается осложнением ТЛТ. Чисто логически рассуждая, ориентироваться стоит на период полувыведения препарата. Это даже не сутки. Если говорить о тенектеплазе,

начальный T1/2 составляет 24±5.5 мин (среднее значение ± стандартное отклонение), что в 5 раз больше T1/2 естественного тканевого активатора плазминогена. Конечный T1/2 составляет 129±87 мин; плазменный клиренс - 119±49 мл/мин.

Опять же, как быть с гепаринами-аспиринами-плавиксами, которые не слабо так влияют на свёртывающую систему крови, и которые больной продолжает получать после введения тромболитика? Что ещё напрягает в этом вопросе: скажем, тромболизис сегодня, ОНМК послезавтра. Мы ведь говорим о клинике - так? А что творится в мозгах сегодня, завтра - никто просто не видел. Может, шло пропитывание, была какая-то мальформация, аневризма была? Сложно сказать - я не знаю ответа на последний вопрос. Если Вы знаете и ответите сами - буду очень признательна.

[77725]

Работаем по-одному.Доезд до ЦРБ 5-10 минут.В укладке только гепарин(комн.т-ра,без термоконтейнера).Обязана я сделать в/в гепарин на ДГЭ имея только ЭКГ на руках с подъемом ST или хватит аспирин разжевать.Реаниматологи кто-то ругает,что не делали гепарин.Кто нет.Кто прав?Делать или нет -вот в чем вопрос.

гепарин обязаны делать

[MYG]

Я, собственно о непрерывной инфузии. В отличие от Вашего отделения, большинство других не располагает возможностью круглосуточного определения АЧТВ. Я специально не искал сроков, но в исследовании по тромболитикам (InTime-II) инсульт считали связанным с ТЛТ, если он произошел в течение 30 дней после введения препарата. Попробую уточнить.

[Geka]

инсульт считали связанным с ТЛТ, если он произошел в течение 30 дней после введения препарата.

Все, я понял причину и удалил свой вопрос.

[Граф]

В нашем отделении больные получают гепарин путём непрерывной внутривенной инфузии под контролем АЧТВ.

Ань, а до какого предела вы удлиняете АЧТВ? В полтора раза от исходного или по какой-то другой схеме? Мы стремимся к удлинению АЧТВ в полтора раза от исходного. Хотя, в последнее время, арикстра практически вытеснила у нас постоянную инфузию гепарина.