задачка

[antal]

Здравствуйте. Не так давно на смене ездил на вызов, который как мне кажется, может поломать мозг и видавшим виды медикам.

Утро. Вызов. Звонившая по телефону (дочь пациентки) сообщила, что у матери отнялась левая рука и появилась боль за грудиной. На момент вызова СМП диспетчер слышал, как пациентка общалась с родственниками. Собрались, поехали на адрес прибыли минут через 10, и видим следующее.

На диване лежит женщина 60-65 лет. Кожа белая (как бумага), на речевые и болевые раздражители реакции ни какой. Зрачки широкие правая щека парусит, тонус мышц конечностей повышен, за исключением левой верхней конечности (весит как плеть). Глаза смотрят в правую сторону.

Тоны сердца ясные, ритмичные (на слух). Пульс на лучевых артериях не определяется, АД не определяется.

ЧДД 14-15 в минуту, дыхание везикулярное, проводится во все отделы легких.

Живот мягкий.

Со слов дочери на фоне полного благополучия женщина пожаловалась на боль в груди (характер боли она не уточнила) и то, что отнялась левая рука. По совету диспетчера СМП дала 1 таблетку нитроглицерина под язык, эффективность приема препарата не знаем, так как за 2-3 минуты у пациентки начались сильные судороги всего тела (даже выпал 1 резец) и состояние женщины стало таковым каким мы ее и увидели.

Измеряем глюкозу: 10.4 ммлоль/литр

ЭКГ: 50мм/сек 10мВ

 

 

 

 

 

Из выше увиденного ставим диагноз: ИБС: ОКС (?). ОНМК. Мозговая кома.

Начинаем оказывать помощь (по принципу не переборщить):

Изотонический раствор 200 мл + Р-р дофамина 5мл в/в капельно. (на приеме АД и пульс на лучевых артериях не определялся)

Увлажненный кислород.

И полетели в больницу, пригласив на прием реанимацию, кардиологов и неврологов.

Через 15 минут были в больнице, еще через 4 минуты пациентке начали проводить реанимационные мероприятия. Без успешно.

Диагноз пат. анатома нас не много удивил.

Что же оказалось на вскрытии у пациентки?

[MicDoc]

Тромбоз брахиоцефального ствола?

[Психолов]

Расслаивающая аневризма аорты, наверное. Ну, в смысле разрыв аневризмы.

[pozharsky]

А можно неврологический статус подробнее? ЭКГ сыт не будешь.

Конкретно интересует левая ноха. Реакция зрачков на свет, анизокория.

Геморрагический или соглашусь с предыдущим оратором в плане аневризмы, но только не разрыв, а расслоение. Расслоение!

[antal]

Неврологический статус: сознание отсутствует, реакция на раздражители отсутствует.

Зрачки одинаковой величины, расширены, реакция на свет не значительная, зрачки повернуты в одну сторону (вправо). На правой половине лица носогубный треугольник сглажен, правая щека при дыхании «парусит».

Тонус мышц нижних конечностей и правой верхней конечности повышен (они согнуты в суставах и попытки выпрямить их не дают результата). Левая верхняя конечность весит как плеть. Рефлексы не проверяли (не до них было и не чем было проверять)

 

Какие еще будут варианты диагноза? хотелось бы узнать мнение кардиологов по экг что на нем видно? я будучи фельдшером СМП с небольшим стажем работы узрел там ОИМ по задней стенке.

[Психолов]

Какие еще будут варианты диагноза? хотелось бы узнать мнение кардиологов по экг что на нем видно? я будучи фельдшером СМП с небольшим стажем работы узрел там ОИМ по задней стенке.

 

В пользу расслаивающей аневризмы скажу, что она может давать совершенно разные картины, как на ЭКГ, так и неврологические.

[pozharsky]

Неврологический статус: сознание отсутствует, реакция на раздражители отсутствует.

Почти альтернирующий синдром, если бы не монопарез, вместо гемипареза. Можно ли это считать симптомом масляного пятна? Затрудняюсь с ответом. Предположения те же: расслаивающая аневризма грудной аорты или геморрагический инфаркт ГМ.

[malish]

вставлю и я свои 5 копеек. это церебральная форма инфаркта миокарда

[Taravan]

.... который как мне кажется, может поломать мозг и видавшим виды медикам.

Именно что кажется.Совершенно нормальный геморрагический инсульт.Может с элементами САК. Что интересно удивило вас в заключении патологоанатома?

 

... хотелось бы узнать мнение кардиологов по экг что на нем видно?

Я ЭКГ толком не смотрел, но скажу - видно на ЭКГ неспецифические изменения.

[pozharsky]

церебральная форма инфаркта миокарда

Честно говоря, никогда не понимал сути этого явления.

[Айрат]

САК?

[andrey]

Тромбоз брахиоцефального ствола?

Может и в самом деле ТЭЛА?

 

Честно говоря, никогда не понимал сути этого явления.

Почитайте книги Лиманкиной И.Н.,поймете.

[Робсон]

ОНМК. Кровоизлияние в ствол головного мозга?

[Лис]

это церебральная форма инфаркта миокарда

Почитайте книги Лиманкиной И.Н.,поймете.

 

Если имелось в виду вот это, то Вы путаете такие понятия, как "цереброкардиальный синдром" (как электрокардиографический феномен), и так называемую "церебральную форму инфаркта миокарда" (как клинические проявления ишемии головного мозга на фоне снижения сердечного выброса при ИМ). Корректность последнего термина, имхо, весьма дискутабельна.

[Мелочь]

Стволовой гемморагический инсульт. Вклинение типа. А насчет пленки, никакой задней стенки не увидел. Да и откуда? V7-V9 и правые грудные вы не снимали ведь. Так, кракозябры разные, вполне объяснимые угнетением дыхательного и сосудодвигательного центров.

 

Да поправят меня, если я не прав, маститые спецы и врачи БИТ.

[Bembis]

Какие еще будут варианты диагноза? хотелось бы узнать мнение кардиологов по экг что на нем видно? я будучи фельдшером СМП с небольшим стажем работы узрел там ОИМ по задней стенке.

 

Ну тогда научитесь снять ЭКГ, с каждого отведения минимум по 3-4 комплекса. Да и представлять пациента по правилам. Задачка то дурацкая.

[pozharsky]

Ну тогда научитесь снять ЭКГ

Началось, блин! Нормально представлена больная. У нас тут, знаете ли скорая помощь, которая издавна славится простотой в общении и антиакадемизмом. К тому же, обратите внимание на артефакты, имеющиеся на представленной плёнке. Вы знаете, что они означают?

[Мелочь]

обратите внимание на артефакты, имеющиеся на представленной плёнке. Вы знаете, что они означают?

 

Это вы на навязку ЭКС намекаете, правильно я понял?

 

ммммм.... ЭМД?

[pozharsky]

to Мелочь, не-а. Это признаки близкого конца... А вот чего, пусть объяснит специалист по отъёму ЭКГ у населения.

P.S. Вообще, похоже, что сейчас начнётся кампания разнузданной травли топикстартера, но это всё Dream виноват со своими ньютоновскими аналогиями. Вообще истеблишмент может устроить новоприбывшему тёплый приём, чего не хотелось бы, конечно.

P.S. to Bembis: в старые добрые времена ЭКГ снималась, либо по одному отведению, либо в два ряда и ничо: читали и не п...левались.

[Dream]

но это всё Dream виноват со своими ньютоновскими аналогиями.

Я больше не буду Но Вы ведь на меня не обиделись

 

По сабжу тоже склоняюсь к массивному геморажу с прорывом в желудочки ... судороги вероятно горметонические На ЭКГ неспецифические диффузные изменения.

[pozharsky]

to Dream: Мы как люди разумные и лишённые комплексов прекрасно друг друга поняли.

[чУмNick]

прямо с дежурства - мало мне собственных рабочих головоломок, еще и здесь загадки! Может больная съела что-то?

 

Вообще мне нравится версия про расслоение аорты, в разные стороны расслоение.

 

Мозги - дело темное, при беде в них на ЭКГ может быть все что угодно, но чаще при этом (САК etc.) картинка все же несколько другая.

 

В принципе, вся клиника может быть обусловлена ОИМ ("церебральным", ага! ). Нитрат на ОИМ с исходно чахлой гемодинамикой может творить полные мозговые чудеса у больных с скомпроментированным кровотоком в голове. Но это тут вряд ли, чему ж тогда удивляться у патанатомов, разве что тромбозу ствола ЛКА?

Интересно, что скажет МИГ тут про forgotten lead?

 

С любопытством жду заключения окончательных диагностов!

(а пока жду ответа и СП не закинула еще гостей - пойду-ка я на диван подежурить сколько дадут!)

[antal]

Ох, и что же только мы сами не передумали и ОИМ и ОНМК, и даже невропатолог двинул мысль, о какой-то тропический инфекции и чуть было больница на карантин не закрылась. Хорошо, что пациентка ЮАР только по телевизору видела.

Ну что ж не буду больше томить тем более уже пошли версии, что задача банальная и там банальный ОНМК.

Через 2 часа после возвращения на станцию нашу бригаду пригласили в диспетчерскую, где по телефону сообщили, что пациентку вскрыли и окончательный диагноз:

Поперечный разрыв острой аневризмы брюшного отдела аорты.

Что еще интереснее все органы тети (кроме аорты конечно) оказались абсолютно здоровыми.

Поставлю плюсик тому, кто верно первым предположил и еще пытался отстоять свою точку зрения.

По поводу ЭКГ хочу отметить снимали «аксионом» на автомате каждое отведение по 3 комплекса. Так представлено, потому что снимал на телефон и на ходу (карту затребовал начальник отделения).

P.S.: извините глюкометр с показателями крови не сфотографировал и не представил вам просто не до того было на вызове (шутю)

[земский_врач]

Поперечный разрыв острой аневризмы брюшного отдела аорты.

Склонялся к версии о расслаивающейся аневризме, но о проксимальном расслоении ( тогда объяснимы: обморок , боль в груди и инсульт).

[pozharsky]

Как-то не вяжется.

Тоны сердца ясные, ритмичные (на слух).

Поперечный разрыв острой аневризмы брюшного отдела аорты.

Что еще интереснее все органы тети (кроме аорты конечно) оказались абсолютно здоровыми.

Объясню почему. Разрыв аневризмы брюшного отдела аорты сопровождается массивным кровотечением в забрюшинное пространство и при этом ну никак тоны сердца не могут быть ясными ритмичными.

Ещё есть возражение по формулировке окончательного диагноза. Аневризма брюшного отдела аорты не может быть острой, её разрыв да. Сама аневризма всегда хроническая, поскольку основной и единственной причиной её формирования на этом уровне является атеросклероз, что, естественно, ставит под сомнение слова автора об отсутствии изменений других органов.

Представленная клиническая картина логично объяснялась бы раслоением грудного отдела аорты. Но по поступившей от автора информации единственное чем можно попытаться объяснить клиническую картину, так это приложить к диагнозу объяснение чУмNick'а, но автор утверждает об отсутствии изменений других органов, то есть церебральные артерии девственно чисты. Неувязочка.