ЛКК города N

[лоренсо]

Это не так. Гипертрофическая кардиомиопатия - одна из ведущих причин внезапной смерти у молодых спортсменов

 

не могу вам ничего противопоставить, ибо книжка уехала обратно на полку. если для вас это принципиально, то так уж и быть, оторвусь от дивана, съезжу за ней

и здесь наверное надо тогда уж с пробиркой ездить и микроскопом, всякого возбудителя побырому на дому определять

[земский_врач]

оторвусь от дивана, съезжу за ней

Не тратьте зря силы. У профессиональных спортсменов возникает компенсаторная гипертрофия миокарда ( "спортивное сердце" ) , но это состояние не относится к ГК и не требует лечения.

[лоренсо]

спасибо за разъяснения

щас запишу даже

[Лис]

Тогда может не стоит писать с апломбом мэтра на форуме...?

... отсутствие у Вас опыта в наблюдении/лечении подобных пациентов слишком бросается в глаза.

Беспокоитесь, хлеб отбивать будет?)

 

Лично мне скорее бросается в глаза откровенный троллинг топикстартера некоторыми оппонентами...

Вот, например, такой пост

Анамнез - спленэктомия уже означает высокий риск при инфекциозных патологиях. Плохо доктор поступил.

Dg ДГЭ - Сепсис неясной этиологии. Тактика - доступ в вену, госпитализация в ОРИТ многопрофильной ДКБ.

почему-то не вызвал бури негодования и критики, м.б. сепсис просто благозвучнее?

 

Приведен конкретный клинический случай, закончившийся летально.

Было предложено установить предполагаемый диагноз и определить тактику.

Кто-то сразу мыслил в верном направлении,

менингококковая инфекция

кто-то нет.

 

Соответственно, кто-то сделает для себя дополнительную необходимую пометку в памяти, тем более, что на ДГЭ мы действительно крайне редко можем столкнуться с развернутой клинической картиной менингококцемии.

Те же, кто считают, что задача слишком проста, необъективна, и вообще выдумана Рozharsky и поэтому её надо ругать могут, в соответствии с правилами форума, отписываться здесь.

[Dr.Suvorowww]

Те же, кто считают, что задача слишком проста, необъективна, и вообще выдумана Рozharsky и поэтому её надо ругать могут, в соответствии с правилами форума, отписываться здесь.

Вы плохо читали правила:

ПОСЛЕ публикации автором правильного ответа возможно проведение обсуждения задачи в конкретной теме.

[Граф]

Беспокоитесь, хлеб отбивать будет?)

Да нет, не переживаю совершенно Просто не люблю амбициозности, за которой ничего не стоит.

[Лис]

ПОСЛЕ публикации автором правильного ответа возможно проведение обсуждения задачи в конкретной теме.

Обсуждения, как такового, к сожалению, нет.

Полемика на тему считать ли спленэктомию в анамнезе фактором риска развития менингококковой инфекции на 8 страниц?

"Пациент скорее мертв, чем жив" (с).

 

Просто не люблю амбициозности, за которой ничего не стоит.

А в чём, простите, Вы узрели столь бесстыдную амбициозность?

В том что пациент в представленном случае имел наглость умереть от менингококцемии?

Вообще, где-то на этом форуме я читал, что при ведении типа дискуссии, считается уместным аргументировать свою точку зрения/критику надлежащим образом, а не в стиле "Вася - дурак, я старше и у меня длинней опытней".

[pozharsky]

тяжесть ИТШ в этом случае коррелирует с выраженностью иммунного ответа на возбудителя и поэтому факт спленэктомии согласно местным рассуждениям должен стирать клинику и уменьшать расстройства гемодинамики. так или нет?

Нет, не так. Поскольку при менингококцемии тяжесть обусловлена не интенсивностью иммунного ответа, а скорее его отсутствием. При наличии иммунного ответа на инкапсулированные бактерии сепсиса не будет.

[Taravan]

Не тратьте зря силы. У профессиональных спортсменов возникает компенсаторная гипертрофия миокарда ( "спортивное сердце" ) , но это состояние не относится к ГК и не требует лечения.

Но дохнут они от этой гипертрофии прекрасно.

 

....... но чичас на дворе 21 век и диагноз не столько должен быть поставлен, сколько подтвержден. лабораторно, инструментально и пр. все что до этого- предположения и рассуждения, кои могут оправдаться, а могут и нет. и тогда над гипердиагностикой скорой помощи плачут и стонут врачи стационара, а иногда и смеются...

Да хоть бы они и обхезались даже. Вот меньше всего меня волнует кто там чего в стационаре над гипердиагностикой скорой помощи делает - пусть они хоть онанируют на неё.

 

...А в чём, простите, Вы узрели столь бесстыдную амбициозность?

В том что пациент в представленном случае имел наглость умереть от менингококцемии?

Это особенность менталитета АиР - на нашей кафедре по утрам про трупы не докладывают - нафиг портить настроение.

 

......ну да, на мой непрофессиональный взгляд связи между данной клиникой и верификацией диагноза никакой нет. лкк собралась просто.....

 

Её(эту связь) даже не пытались искать, поэтому ЛКК и собралось.

[Bembis]

Беспокоитесь, хлеб отбивать будет?)

 

Лично мне скорее бросается в глаза откровенный троллинг топикстартера некоторыми оппонентами...

Вот, например, такой пост

 

почему-то не вызвал бури негодования и критики, м.б. сепсис просто благозвучнее?

 

 

Мне не совсем понятны претензии ко мне. Не хотел вмешиватся, но всё таки скажу своё имхо в виде вопроса. В начале задачки читаем:

Случай банальный. Согласно протоколу ЛКК диагноз можно было установить сразу...

Так что именно должно было служить для диагностицирования именно менингококцемии в данном наблюдении? Спленэктомия в анамнезе?

[Taravan]

В том числе. Когда на месте убийства работает бригада следователей они роются в мусорном ведре, собирают окурки, обрывки бумаги и т.д. - т.е. ищут хотя бы что то.

Работа врача скорой помощи это часто точно такое же полицейское расследование с поиском зацепок, с поиском хотя бы чего то, что заставит уделить именно этому больному больше внимания. Я таких пациентов называю "диагностически перспективный" . В приведённом случае у врача было более чем достаточно поводов уделить больной больше внимания. Интересно сколько по времени доктор на вызове был, наверное сыпь даже не искал. Пусть Пожарский приведёт из протокола ЛКК время на вызове. Не удивлюсь если будет 10 минут.

[doctor_Livcy]

бригада следователей они роются в мусорном ведре, собирают окурки, обрывки бумаги и т.д. - т.е. ищут хотя бы что то.

... Работа врача скорой помощи это часто точно такое же полицейское расследование с поиском зацепок, с поиском хотя бы чего то, что заставит уделить именно этому больному больше внимания.

... время на вызове. Не удивлюсь если будет 10 минут.

 

"Живая" картина.

По квартире ходит доктор Ватсон и читает вслух описание случая. Останавливается, задумчиво чешет затылок и произносит:

- Эвона как оно...

За столом сидят Холмс, Пуаро, мисс Марпл и Путилин. Взялись за руки и рыдают.

Голос за кадром.

"Даже холодные изощрённые мозги умы гениев сыска не могли понять, как в этом рассказе Ватсона сочетались несочетаемые признаки. И, чёрт возьми, как эксперты ЛКК смогли поставить диагноз, зная только пол и возраст пациента...".

[Bembis]

MYG, я так не считаю. Более того, я так никогда не утвеждал. Вы понимаете разницу между менингококковым менингитом и менингококцемией?

 

 

Ой, пропуская демагогию, речь идёт про IMD. С сепсисом и в последствии с ИТШ. Если хотите - рассматривайте менингококковый сепсис как отдельную нозологию - суть та же.

 

В приведённом случае у врача было более чем достаточно поводов уделить больной больше внимания. Интересно сколько по времени доктор на вызове был, наверное сыпь даже не искал. Пусть Пожарский приведёт из протокола ЛКК время на вызове. Не удивлюсь если будет 10 минут.

 

 

+100!!! Ибо IMD с септицемией здесь можно диагностицировать имея сыпь. Нету сыпи - нет менингококцемии. Что однако не исключает её появление далее. Такие вот пироги. А по сему правильнее будет, если септицемию не будем рассматривать отдельной нозологической единицей.

http://www.sign.ac.uk/pdf/sign102.pdf

[Граф]

А в чём, простите, Вы узрели столь бесстыдную амбициозность?

В манере преподнесения информации. Общение в стиле "я умный, а все вы дураки" не привествуется на этом форуме.

[MYG]

Думаю, что дальнейшее обсуждение особой пользы не принесет. Уважаемый Вацлав, не воспримите мои предыдущие слова за придирки, просто с того, кому много дано, с того больше спрашивается. Извините, если что не так. Добавить к обсуждению мне более нечего.

[pozharsky]

именно менингококцемии в данном наблюдении? Спленэктомия в анамнезе?

Ну сколько можно-то одно и то же спрашивать? Вы вообще мои посты в этой теме читали?

 

Пусть Пожарский приведёт из протокола ЛКК время на вызове. Не удивлюсь если будет 10 минут.

15.

to Граф: Вы на мои вопросы отвечать будете или нет?

 

to MYG: а с Вас я ещё обязательно спрошу! По гамбургскому счёту.

 

P.S. Относительно кампании "разнузданной травли" могу сказать только одно: у кого что болит, тот о том и говорит

[Граф]

to Граф: Вы на мои вопросы отвечать будете или нет?

Я ответил Выше. Ваша ошибка состоит в слепом переносе своих теоретических измышлений на практику. И никто Вас не травит, перестаньте.

[pozharsky]

Граф, Вы на полном серьёзе утверждает, что:

а) педиатр обоснованно проигнорировал факт спленэктомии в анамнезе;

б) спленэктомия не влечёт за собой риска развития инфекций, протекающих в виде фатального постспленэктомического сепсиса;

в) менингококцемия у данной больной развилась просто потому что карты не так легли и, осматривая больную за 5 часов до появления геморрагической сыпи такой исход был непрелсказуем?

Или я Вас неправильно понял?

 

P.S. Граф, прося Вас ответить на вопрос "в чём я не прав", я рассчитывал получить от Вас аргументированный ответ, ознакомившись с которым, вполне вероятно, я изменил бы свою точку зрения, поскольку Вы обладая огромным опытом наблюдения менингококцемии, наверняка, смогли бы найти соответствующие аргументы. Что я вижу? Отсутствие ответа. Вывод? Сказать Вам нечего.

Цели Вашего участия в данном топике неясны, а задачи туманны.

[Bembis]

Давайте всё же определимся, что исходя из упомянутых данных обследования установить ни IMD, ни менингококковый сепсис нельзя.

За то можно достаточно просто сделать вывод, что анамнез может указывать на плохое развитие событий в случае, если имеем дело например с IMD. А в неясных ситуациях об этом подумать надо. Имхо - задачка скорее интуитивна и не лишена практического момента. Но в то же время я бы не решался заявлять, что диагноз вообщем то был на ладони. На ладони была ясна тактика.

[Trepalcin]

Плохое развитие событий...Да... Вот как у больного впервые возникшая стенокардия, или прогрессирующая стенокардия - так пожалте , больной, в стационар...А то вдруг инфаркт возникнет...или фатальная аритмия...Почему в кардиологии вероятностный подход - допустим, а в инфекционном заболевании - нет? Один из руководителей нашей скорой помощи однажды госпитализировал больную девочку без сыпи с диагнозом " менингококцемия".Был поднят на смех - какая ж менингококцемия без сыпи?Но девочку оставили в стационаре, и сыпь вскоре появилась.Смерть тоже не заставила себя долго ждать.

[Граф]

Или я Вас неправильно понял?

Неправильно. Я не вижу в описываемом Вами случае четкой причинно-следственной связи между спленэктомией 8-ми летней давности и менингококкцемией. Именно об этом я и высказался. У меня к Вам просьба - не приписывайте мне, пожалуйста, того, чего я не писал. Кроме того, не вижу смысла переливать из пустого в порожнее по третьему кругу.

[лоренсо]

Поскольку при менингококцемии тяжесть обусловлена не интенсивностью иммунного ответа, а скорее его отсутствием.

 

емнип, клиника менингококковой инфекции зависит от реактивности организма на этот возбудитель и поэтому инфицированные менингококком лица с иммунной толерантностью к нему являются здоровыми бактерионосителями, опасными в эпидемиологическом плане для неинфицированных, а лица лица с гиперреактивностью иммунитета представлют собой группу риска по возникновению острых тяжелых форм. расстройства гемодинамики при менингококкемии обусловлены массивным выбросом эндотоксина менингококков и поэтому при таком сепсисе нельзя вводить бактерицидные антибиотики, особенно пенициллин, а только статики, а также более мощный иммунный ответ способствует более массивной эндотоксинемии и соответственно большему усугублению гемодинамических расстройств. я не претендую на истинность этих строк. я так помню этот материал и если это так, то спленэктомия должна снижать иммунный ответ на м.к. и соответственно клиника сепсиса будет стертой. ?

 

 

Да хоть бы они и обхезались даже. Вот меньше всего меня волнует кто там чего в стационаре над гипердиагностикой скорой помощи делает - пусть они хоть онанируют на неё.

 

Её(эту связь) даже не пытались искать, поэтому ЛКК и собралось.

 

конечно вы правы. у каждого своя работа и врачи стационара зачастую бестактно относятся к коллегам с ДГЭ.

 

имхо, связь могли искать и стелить соломку, давая больше поводов для онанизма врачам стационара, а могли и не искать и в подавляющем большинстве случаев поводов для пленума в виде лкк не возникало бы. просто в этом случае так сложились обстоятельства. если бы я была в лкк, я бы не стала винить этого доктора

 

событий в случае, если имеем дело например с IMD.

 

объясните особо одаренной, что такое IMD?

[drkris]

объясните особо одаренной, что такое IMD?

Возможно, речь шла о Immune-mediated diseases

[Dr.Suvorowww]

Обсуждение в данной теме дает возможность проследить один любопытный феномен. Называется "рождение экспертных рекомендаций по тактике СМП".

 

Итак, краткое содержание вопроса. Произошло печальное событие - умер пациент. Собралась ЛКК, обсудила вопрос. Нельзя сказать, что обсудила очень глубоко: адекватность лечения в стационаре тяжести состояния не обсуждали, соответствие антибактериальной терапии имевшейся флоре - тоже не обсуждали, иммунологическое обследование пациента не проводили, нет данных об исследовании эпидобстановки в ЛПУ, где ребенок лечился до заболевания, нет и информации о 14-летнем анамнезе жизни, из которой большую часть - ВОСЕМЬ лет! - ребенок как-то прожил без селезенки. Фактически обсуждение ЛКК свелось к обсуждению тактики врача СМП, который видел ребенка до возникновения явных клинических проявлений менингококкцемии. Доктору ставят "на вид" - припоминают ему "упущенную из вида" селезенку, точнее - ее отсутствие в течение многих лет. Сотрудники станции СМП - небывалый случай - абсолютно поддерживают ЛКК.

 

Дальше приходит образованный, начитавшийся и даже напереводившийся импортной литературы "эксперт". Поучает "как надо было" всех окружающих, даже федеральному министру смело пеняет на отсутствие госпрограммы по вакцинации "спленэктомированных" пациентов, долго рассказывает как плохо жить без селезенки, какой коварный менингококк, и как важно учить эпидемиологию и патогенез, etc. - вы все читали сами.

 

И неважно, что собственный практический опыт "эксперта" с такими пациентами, по его честному признанию,

Ноль целых хрен десятых.

У "эксперта" в определенных кругах есть "имя", авторитет и даже поклонники и поклонницы - он же студентом тоже подрабатывал на скорой.

 

А дальше на основании весьма "жидком" формируется жесткая императивная рекомендация "эксперта":

В иностранной литературе имеется прямое указание на то, что при наличии лихорадки у больного без селезёнки, больной подлежит динамическому наблюдению. Отсюда в наших условиях ясно следует, что данная ситуация (лихорадка + спленэктомия в анамнезе) является абсолютным показанием к госпитализации, поскольку у пациента возможны...

Что такое "лихорадка"?

37,1 - это уже лихорадка или еще нет?

Что такое "спленэктомия в анамнезе"?

А если спленэктомию провели 30 лет назад, и с тех пор пациент ни разу не болел инфекционными заболеваниями?

 

Что интересно: несмотря на призывы к "изучению эпидемиологии", сам "эксперт" никаких конкретных эпидемиологических данных по сути вопроса не приводит: ни распространенности менингококковой инфекции в конкретном регионе, ни сравнения вероятности развития менингококкцемии и смерти у пациентов с аспленией и без нее - никаких цифр. Только общие слова, которые надо принять на веру. А ведь даже уменьшение относительной вероятности смерти вдвое может иметь совершенно разные медицинские последствия. Одно дело уменьшение вероятности смерти пациента с 1/2 до 1/4, и совершенно другое - с 1/1000000 до 1/2000000. Но нам не приводят конкретных цифр, а требуют абсолютно категорично изменить "абсолютные показания" к госпитализации всех и вся. "Импортная" рекомендация "динамического наблюдения" легким взмахом руки превращается в "абсолютные показания". На основании - заметьте! - всего одного летального случая за неизвестный период времени. Предыдущий припомнят только старожилы. Фактически рекомендации "эксперта" по тактике скорой медицинской помощи сводятся к тезису "а вдруг!". Ни серьезного эпидемиологического (цифры!), ни экономического (цифры!), ни даже клинического анализа в основе такой рекомендации нет. "Как бы чего не вышло".

 

Резюме. В медицине бывает всякое. Когда в следующий раз поедете на "пустой" вызов, не исключено, что Ваша поездка - результат выполнения "рекомендаций" подобного "летательного" разбора на ЛКК соответствующими "экспертами". И когда в Вашей голове в очередной раз возникнет вопрос: "Какой это придумал?", не забудьте передать привет pozharsky.

[Taravan]

Ничего страшного , доктор который влетел на этом вызове тоже наверное думал что это "пустой" вызов.

Опять разница менталитетов - реаниматологи стационара, которые в силу разных причин работали на линии на нашей подстанции влетали чуть не каждый день - все вызова у них были "пустыми". Если не надо интубировать трахею и делать ЦВ. А прогресс в упор не видели, инфаркт - только если клиент уж очень сильно орал, ОНМК исключительно если только все четыре конечности в параличе и рожа набекрень. Очень сильный у ремков порог раздражения - какая уж там работа на нюансах.