Перейти к содержанию
pozharsky

ЛКК города N

Рекомендуемые сообщения

Случай банальный. Согласно протоколу ЛКК диагноз можно было установить сразу... Хорошо заподозрить... Хорошо тактику можно было сразу выбрать верную.

 

12.XX.XX (воскресенье) в 22:39 в оперативный отдел поступил вызов к пациентке В. 14 лет с поводом «рвота». На вызов была направлена бригада в составе врача П., фельдшера З. Время ожидания составило 14 мин. На момент прибытия больная находится дома, в постели, до прибытия СМП помощь не оказывалась. Больная и бабушка предъявляли жалобы на 5-кратную рвоту желудочным содержимым с кратковременным облегчением, слабость, недомогание, подъем температуры до 38,5 ºС. Заболела днем без видимой причины. Состоит на ДУ по поводу ДЖВП, хронического гастрита. В настоящее время находится на лечении в гастроэнтерологическом отделении ДГБ №2345543 с диагнозом «хронический гастродуоденит, носитель Helicobacter pylori»; отпущена домой на выходные. В анамнезе жизни - спленектомия в 6 лет по поводу наследственной гемолитической анемии (форма не уточнялась). Общее состояние средней степени тяжести. Обусловлено интоксикацией. АД 110/70, ЧСС 90 в мин, ЧДД 16, температура тела - 39,9 ºС. Сознание ясное, положение активное, кожные покровы обычного цвета и влажности, теплые, сыпи нет; пульс ритмичный, хорошего наполнения; дыхание везикулярное, хрипов нет. Зев гиперемирован. Живот участвует в дыхании, мягкий, слабо болезненный в эпигастрии. По средней линии рубец от спленектомии. Стул сегодня утром. Диурез без особенностей. Неврологический статус (в т.ч. менингеальные симптомы) не изменен. Установлен диагноз: «Ротавирусная инфекция»; сопутствующий диагноз «ДЖВП, хронический гастрит». Оказана помощь: р-р анальгина 50% - 1,5мл в/м. Эффекта от терапии не дожидались. Больная оставлена дома. Бабушке больной было рекомендовано утром решить вопрос о госпитализации в ДГБ №2345543 либо самостоятельно вызвать участкового педиатра.

Диагноз? Тактика? Лечение?

P.S. ДЖВП - дискинезия желчевыводящих путей, СМП = скорая медицинская помощь, ДГБ - детская городская больница, ДУ - диспансерный учет. Анальгин - древний анальгетик.

  • Поддерживаю! 1
  • Фууууу.... 2

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Случай банальный.

температура тела - 39,9 ºС. ... положение активное, кожные покровы обычного цвета и влажности, теплые,

 

Сомневаюсь я, однако. *90

Стул - один раз... а описание?

Как ведёт себя живот подопечной при глубокой методической пальпации? Сигма кусается, или только довольно урчит?

Анальгин сделали... чтобы педиатру потом веселее разбираться было?

 

А в больничку отвезти, понаблюдать за сердешной в динамике - времени было жалко? *90

Диагноз был поставлен на основании того, что "А так в выписке из больницы написано?"

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Тактика?

Госпитализация в ДИБ...без вариантов...

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Сочетание ребенка, температуры, рвоты и ЛКК обычно бывает после пропущенного менингита

  • Поддерживаю! 2

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Обусловлено интоксикацией.

ЧСС 90 в мин,

температура тела - 39,9 ºС.

1)По студенческой привычке ,при таком отставании ЧСС от температуры - всегда думаю о брюшном тифе.

Тем более ,что наши одесские бомжи - каждое лето ухитряются им заболеть.

2) Гинекологу показать эту девчушку.

  • Поддерживаю! 1

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
Сочетание ребенка, температуры, рвоты и ЛКК обычно бывает после пропущенного менингита

Там легко может оказаться и кишечная непроходимость на фоне спаечной болезни с исходом в перитонит с перфорациями.

Присоединяюсь к doctor_Livcy: нужно описание "животных дел".

Пока никаких данных за ротавирус, кстати.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Протокол ЛКК как есть. Никаких дополнительнных данных, кроме закономерного окончания клинического случая не будет. Правда, единственно, что могу отметить, что о залетевшем докторе ничего плохого сказать нельзя. Враньё в карточке и небрежность в осмотре исключаются. Всё что было он описал.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

... Согласно протоколу ЛКК диагноз можно было установить сразу...

Многократная рвота и послеоперационный рубец на передней брюшной стенке наводят на мысль о высокой тонкокишечной спаечной непроходимости.

Только не совсем сочетается выраженность интоксикации с неинтенсивной болью и отсутствием перитонеальных симптомов. *90

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

небрежность в осмотре исключаются. Всё что было он описал.

 

Тогда снова приходится говорить о "пролёте" над кафедрой пропедевтики. Если всё, что было описано в самом начале соответствует тому, что написано врачом в карточке, то... *29

На мой субъективный взгляд, абсолютно неясному пациенту ставят диагноз "потому, что так там написано", делают анальгин, который наверняка смажет клинику и, посоветовав бабушке решать вопросы самостоятельно, отбывают.

 

Не знаю, коллеги, не знаю... *90

Мне кажется, что подавляющее большинство "интересных случаев" основано именно на своеобразном отношении к требованиям пропедевтики. *29

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Сочетание ребенка, температуры, рвоты и ЛКК обычно бывает после пропущенного менингита

А еще аппендицита и пневмонии.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

doctor_Livcy: резонное замечание, резонное. Но суть ведь не в этом. Ничего бы он не нашёл там сверхестественного при тщательной пальпации сигмовидной кишки и проч. Всё что было нужно для правильного диагноза уже есть, остаётся только проанализировать присутствующую информацию и сделать правильные выводы, которые позднее подтвердят на секции. И косяк тут, на самом деле, вовсе не конкретного педиатра СМП, поликлиники или стационара.

P.S. Бальшой просьба, да! Если кто-то из читающих эту тему окажется педиатром СМП, недавно побывавшим на специализации, просьба этот факт отметить в письменной форме; я позднее хотел бы задать этому человеку несколько вопросов, касательно специализации.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Случай банальный. Согласно протоколу ЛКК диагноз можно было установить сразу... Хорошо заподозрить... Хорошо тактику можно было сразу выбрать верную

Диагноз? Тактика? Лечение?

 

Диагноз:

1)О.аппендицит?

2)О.гастроэнтерит?

Тактика: госпитализация в ДИБ,хирурга для консультации позовут.

 

Холецистит лямблиозный?

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
Диагноз:

1)О.аппендицит?

2)О.гастроэнтерит?

Тактика: госпитализация в ДИБ,хирурга для консультации позовут.

Справедливо. Вполне может быть дебютом воспаления червеобразного отростка. Большинство детишек с больными животами так с двумя "вопросительными" диагнозами и приезжают в ПО детских больничек.

Тактика как раз должная быть противоположная: или многопрофильный педиатрический стационар (где есть и инфекция, и хирургия), или - за неимением - детский хирургический стационар. С детишками какая ситуация: нет у нас бОльших хирургических бед с острым животом, чем происходящих от отдельно стоящих маломощных инфекционных больничек. Когда до них хирург-консультант доедет. Да и с обеспечением активного наблюдения хирурга тоже проблемы. Тогда как "прохлопанный" аппендицит для конкретного пейшента значительно опаснее в краткосрочном периоде, чем кишечная инфекция, привезенная случайно к детскому хирургу.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Аппендицит с Т сразу под 39.0 и без болей это редкость, с таким быстрым началом скорее какая то инфекция. Почему брадикардия?, может мозги уже отекают или такой выраженный вагус или и в самом деле бр.тиф.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
Почему брадикардия?

Миль пардон, а где вы увидели брадикардию? Ребеночку 14 лет.

Боли в эпигастральной области есть. При аппендиците далеко не всегда боли имеют "классический" или даже выраженный характер. При ретроцекальном расположении отростка боли вообще не характерные, даже симптомов раздражения брюшины может не быть.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

... находится на лечении в гастроэнтерологическом отделении ДГБ №2345543 с диагнозом «хронический гастродуоденит...

Сколько времени ребенок находился на лечении в стационаре?

Вполне «обострением хронического гастродуоденита» мог быть симптом Кохера, а перемещения болей в правую подвздошную область не наблюдали из-за фиксирования отростка спайками и атипичной его локализации , либо от проводимого в стационаре лечения.

А СМП могла «нарваться» на аппендикулярный абсцесс или межпетельные абсцессы с непроходом и перитонитом.

Возможно, что на момент осмотра СМП абсцесс был ограничен спайками, поэтому перитонеальных симптомов не отмечалось.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Справедливо. Вполне может быть дебютом воспаления червеобразного отростка. Большинство детишек с больными животами так с двумя "вопросительными" диагнозами и приезжают в ПО детских больничек.

Тактика как раз должная быть противоположная: или многопрофильный педиатрический стационар (где есть и инфекция, и хирургия), или - за неимением - детский хирургический стационар. С детишками какая ситуация: нет у нас бОльших хирургических бед с острым животом, чем происходящих от отдельно стоящих маломощных инфекционных больничек. Когда до них хирург-консультант доедет. Да и с обеспечением активного наблюдения хирурга тоже проблемы. Тогда как "прохлопанный" аппендицит для конкретного пейшента значительно опаснее в краткосрочном периоде, чем кишечная инфекция, привезенная случайно к детскому хирургу.

Это понятно. В питерских реалиях такие пациенты как раз и госпитализируются в многопрофильный стационар;

в условиях отсутствия многопрофильного стационара,- безусловно хирургия. Дело другое:

 

И косяк тут, на самом деле, вовсе не конкретного педиатра СМП, поликлиники или стационара.

 

 

Похоже,ждет нас сказ о спихотерапии. А летальный исход - от гангренозного аппендицита.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

а где вы увидели брадикардию?

 

14 лет, Т-39.9, возможно умеренное обезвоживание и ЧСС всего 90 в мин, а должен под 120 в мин

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
14 лет, Т-39.9, возможно умеренное обезвоживание и ЧСС всего 90 в мин, а должен под 120 в мин

ЧСС никому ничего не должна. *127

Далеко не всегда 1 градус температуры добавляет 10 уд/мин, тем более нам не известен "фоновый" уровень ЧСС.

Если девушка входит в группу <10 перцентиля, то фоновая ЧСС может быть даже ниже 60 + 30 уд за 3 градуса превышения температуры = 90 уд/мин.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
Если девушка входит в группу <10 перцентиля...

Дети, такие дети. В них что понятно? Что ничего не понятно!

to SVETEL7: Никакой спихотерапии. На повторе и в стационаре вплоть до патанатома всё было чётко.

P.S. Кстати, сказ про "спихотерапию" ещё будет.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

А что, про спленэктомию можно забыть? ИМХО, у девушки ослаблен иммунитет, поэтому любая инфекция для нее может оказаться смертельно опасной. И Т=39,9 при ослабленном иммунитете - это очень, очень много.

Подозрение на:

1. Менингит.

2. Сепсис.

3. Пневмония.

 

Получала ли она в последнее время дополнительную терапию от гемолитической анемии? Стероиды, например?

 

Ну и чтобы два раза не вставать, жила ли девушка половой жизнью? Был ли гинекологический осмотр? Не замечала ли бабушка изменения настроения (вследствие неразделенной любви)?

  • Поддерживаю! 1

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

А чего бы девочку обратно не возвернуть с ухудшением, раз она в лечебном отпуске? *103

Да и покапать по дороге немного, раз как написано, что состояние "обусловлено интоксикацией" *103

  • Поддерживаю! 1

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

А что, про спленэктомию можно забыть? ...

Подозрение на:

1. Менингит.

2. Сепсис.

3. Пневмония.

Забыть можно про все. В том числе и про салфетку в брюшной полости, которая могла лежать-лежать, да и нагноиться, став причиной сепсиса.

А еще первичным септическим очагом мог быть пиелонефрит, который физикально никак не увидеть. Анализ мочи "рулит".

 

За пневмонию тут пока никаких данных нет. Что, впрочем, не исключает ее возможность.

 

А чего бы девочку обратно не возвернуть с ухудшением, раз она в лечебном отпуске? *103

Да и покапать по дороге немного, раз как написано, что состояние "обусловлено интоксикацией" *103

Это самое правильное тактическое решение в данной ситуации. Хуже нет, когда что-то случается у "отпущенного домой на выходные". Особенно при поступлении в другое ЛПУ.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Да и покапать по дороге немного, раз как написано, что состояние "обусловлено интоксикацией" *103

 

Прошу прощения, коллеги,

но какое именно состояние "обусловлено интоксикацией"? *90

У автора на этот счёт ничего абсолютно.

Сознание ясное, положение активное, кожные покровы обычного цвета и влажности, теплые, сыпи нет;... При температуре 39,9?

"Состояние средней тяжести". Простите, а на основании чего у врача, осматривавшего пациентку, сложилось такое мнение?

Описание "по органам и системам" - пропедевтика рыдает.

"Ротавирусная инфекция" - простите, коллеги, а на основание чего сделано столь смелое предположение? "Зев красный", "Рвота"?

У меня сложилось впечатление, что лечить пытаются одного пациента, а осматривают совсем другого. *90

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Для публикации сообщений создайте учётную запись или авторизуйтесь

Вы должны быть пользователем, чтобы оставить комментарий

Создать учетную запись

Зарегистрируйте новую учётную запись в нашем сообществе. Это очень просто!

Регистрация нового пользователя

Войти

Уже есть аккаунт? Войти в систему.

Войти

×