ЛКК города N

[Bembis]

менингит с селезёнкой и без оной действительно вряд ли чем то отличается. И это верное и справедливое замечание.

 

Отличается уровнем летальности.

[чУмNick]

Спс, участвующим и топикстартеру за разъяснения... Походу до меня дошел дидактический смысл клинической значимости асплении.

 

...Нет тут никакой казуистики... я таких помню несколько...

"Несколько" - это казуистики не отрицает. И восхищенно уточнить - встречалось несколько случаев именно менингокоцемии на фоне именно асплении?

 

Вообще, казуистичность от места зависит. Я вот помню несколько случаев атипичной (fast-slow) тахикардии - насколько это для ДГЭ не казуистично и значимо? А еще я помню до фига случаев ФЖ на введение электрода или при проведение эндоЭФИ - часто такое на ДГЭ встречается?

С другой стороны, для меня встреча с вывихом плеча была настолько казуистична, что диагноз поспел лишь через несколько часов (ну это моя кульпа)...

[Dr.Suvorowww]

... Тут весь пафос в тактике. Проблема опять в том , что не скоровских врачей вопросы тактики не волнуют в принципе. И любую головную боль и рвоту и т.д. в больничку не свезёшь - но только не эту. ...

Тут уж даже самые тупые понимают, что первый доктор прокололся - надо было тащить в стационар с любой клиникой.

Я так понимаю, что под "тактикой" в первую очередь понимается решение вопроса о направлении госпитализации. В этом ключе, безусловно, у врачей стационара голова работает по-другому, т.к. в подавляющем большинстве случаев у них нет реальной возможности в течение ближайшего получаса-часа "тактически перефорвардировать" проблемного пациента кому-то из коллег с последующей очисткой оперативной памяти.

 

Из всего "объяснения" топикстартера о дидактической направленности данной задачи я понял одно: у большинства людей с молниеносным течением менингококковой инфекции есть шанс доехать до стационара до появления геморрагической сыпи только в том случае, если у них ранее была удалена селезенка. Причем основанием для госпитализации будет "тактика" именно отсутствие селезенки, при том, что диагноз может быть поставлен "от фонаря" абсолютно произвольно.

[ElenaTROJANSKAJA]

... у большинства людей с молниеносным течением менингококковой инфекции есть шанс доехать до стационара до появления геморрагической сыпи только в том случае, если у них ранее была удалена селезенка...

Пять баллов! Сергей! Спасибо, друг, до колик отрезюмировал

[drkris]

Я так понимаю, что под "тактикой" в первую очередь понимается решение вопроса о направлении госпитализации. В этом ключе, безусловно, у врачей стационара голова работает по-другому, т.к. в подавляющем большинстве случаев у них нет реальной возможности в течение ближайшего получаса-часа "тактически перефорвардировать" проблемного пациента кому-то из коллег с последующей очисткой оперативной памяти.

Ну, если отойти от темы обсуждения, то такие "форварды" мне приходилось видеть неоднократно, да и коллеги, полагаю, тоже сталкивались с ними...Что касается тактики, то речь действительно идет о госпитализации, не проведенной первой бригадой.

[Dr.Suvorowww]

Ну, если отойти от темы обсуждения, то такие "форварды" мне приходилось видеть неоднократно, да и коллеги, полагаю, тоже сталкивались с ними...

Попытки "перефорвардирования" непрофильных больных, действительно, присутствуют повсеместно. Но! За 30-60 минут решить вопрос перевода проблемного пациента из одного стационара в другой, да еще и отправить пациента - это утопия, имхо.

[Дядя Лаврик]

Грабли, на которые наступали, наступают и будут наступать.

Все что я могу сделать в данном случае, чтобы не попать в неприятную ситуацию, это раздевать детей догола и тщательно осматривать. Всех оставленных дома детей в обязательном порядке оформлять как отказ от госпитализации с активом, если есть малейшие нехорошие подозрения то на "03", а также объяснять родителям все моменты, которые должны их немедленно насторожить.

[Taravan]

.... я понял одно.....

Вы как раз не поняли ничего. Задача вообще не про менингококцемию, а про то как плохо жить без селезёнки. И про то, что доктор скорой помощи как минимум должен это знать.

[Дядя Лаврик]

Ну это таки да. Без селезенки жить гораздо хуже чем без мозгов За задачку спасибо! Информация принята ко вниманию. Прививать или не прививать наверное интересная тема для диссертации. Но какая от этого практическая польза при работе на линии?

[Taravan]

Притча про ненужную иньекцию: вызывает меня как то в конце моей карьеры заведущий, человек в высшей степени деликатный и заявляет буквально следущее - " У меня для вас пренеприятное известие - сигнальный лист(или ещё там какая то бумага) из гнойной хирургии о забацаном вами абсцессе гражданину Г.Вот карта - вот запой, драка с ментами, алкогольное возбуждение, лимфогранулематоз 15 лет, аминазин в жопу. Самое неприятное для вас (для меня)то, что вы панически баясь абсцессов затрахали своих фельдшериц мытьём рук на вызовах и они давно в слух об этом стонут - т.е. вы(я то есть) получили то чего и боялись. За что боролись на то и напоролись. При том, что сами пишете про проклятую болезнь Ходжкина, хоть и практически нулевой активности. Вот и надо было вам колоть этого барана в жопу таким абсцессоопасным препаратом ?"

"Сам знаю, что дурак - бес попутал" - ответил я.

[MYG]

Я тоже не въехал. Нет селезенки-ищи менингит при повышении температуры тела? Менингеальных знаков нет, сыпи нет, селезенки и той нет, а менингит - есть. Обалдеть можно. Вацлав, единственный смысл вашего кейса в том, что тело с температурой выше 39 всяко стоит свезти в больницу. А там доктора разберутся.

[Taravan]

Смысл его "кейса" в том, что "тело" без селезёнки менее устойчиво к различным инфекционным агентам, в потоке больных такие "тела" нужно безусловно выделять, уделять осмотру этих больных больше внимания, строить прогноз таких больных исходя из большей восприимчивости таких больных к инфекции и соответственно меньшей сопротивляемости организма.

 

Смысл его "кейса" непонятен докторам которые не работали в поликлинике( до 80 пациентов за день) или на скорой(до 30), особенно в эпидемию когда все пациенты "одинаковые" и осмотру их уделяется как правило всего несколько минут. В такие моменты эпидподъёмов и сплошного потока больных важно иметь в арсенале несколько приёмов позволяющих быстро выделить потенциально угрожаемых больных - по пневмонии, по менингиту, по токсикозу и т.д. - мы же можем осматривать пациента в самом начале болезни с минимальной симптоматикой.

Пожарский выделил один пункт из алгоритма по ведению неясных пациентов, в основном температурящих - как видим выделил не зря, были возражения. В первую очередь опять же возмущались врачи стационара, в то время как врачи первичного звена с Пожарским согласны потому что поучительность приведённого случая для них очевидна и подтверждается их собственным опытом.

[Лис]

Смысл его "кейса" непонятен докторам которые не работали в поликлинике( до 80 пациентов за день) или на скорой(до 30), особенно в эпидемию когда все пациенты "одинаковые" и осмотру их уделяется как правило всего несколько минут.

Совершенно верно подмечено.

[pozharsky]

Нет селезенки-ищи менингит при повышении температуры тела?

Более того, столкнувшись с подобной ситуацией я не буду ждать появления симптоматики сепсиса. И не только госпитализирую, но и вкачу чего там есть в сумке сейчас? Левомицетин, кажется. Хотя, это, конечно, уже экстремизм.

Вацлав, единственный смысл вашего кейса в том, что тело с температурой выше 39 всяко стоит свезти в больницу

У моего кейса к 6-й странице появился дополнительный смысл. Вы ж посмотрите как спалился (за двумя исключениями) истеблишмент сайта в незнании инфекционных болезней. А в целом смысл Вы вообще не поняли. Перечитайте ещё раз.

[andrey]

Никто не спалился...Просто, что повторяться то. Все об этом знали и ранее, ничего нового вы не сообщили. Процент ошибок с менингитом был всегда. Нет.... Вы как всегда самый умный.

 

Нет тут людей с вальсальвы...

[pozharsky]

Толстая ирония?

P.S. Причём здесь "менингит", кстати? Я просто понять не могу о каком таком "менингите" все говорят?

[andrey]

Поправили бы вас.

[MYG]

Вацлав, Вы всерьез считаете, что по протоколу ЛКК, приведенному Вами было можно поставить диагноз "менингококковый менингит"? Что там такого было при осмотре, уважаемый Дмитрий? Шрам от спленэктомии?

[pozharsky]

MYG, я так не считаю. Более того, я так никогда не утвеждал. Вы понимаете разницу между менингококковым менингитом и менингококцемией?

[andrey]

Вацлав научите его....

[Dr.Suvorowww]

Смысл его "кейса" в том, что "тело" без селезёнки менее устойчиво к различным инфекционным агентам, в потоке больных такие "тела" нужно безусловно выделять, уделять осмотру этих больных больше внимания, строить прогноз таких больных исходя из большей восприимчивости таких больных к инфекции и соответственно меньшей сопротивляемости организма.

Хочу напомнить, что в описываемом Вашим единственным, лучшим, любимым, учеником клиническом случае, с момента спленэктомии прошло ВОСЕМЬ лет. За эти годы ребенок наверняка несколько раз болел. Если бы у пациента был клинически значимый иммунодефицит, то так или иначе это состояние проявлялось бы. Никаких лабораторных данных о наличии иммунодефицита у конкретного пациента топикстартер нам не привел - только общие рассуждения. Никакой существенной разницы клинической картины у данного пациента в сравнении с другими описанными случаями молниеносного течения менингококкцемии у пациентов с присутствующей селезенкой тоже. Никто не спорит, что точки зрения "тактики", заключающейся в святом исполнении принципа "грузи-вези - пусть больница разбирается" доктор СМП "лоханулся". Только ради этого не стоило "огород городить". В данном случае спленэктомия в анамнезе - получается, единственный признак, который настораживает в отношении возможной генерализации бактериального процесса. Замечу, что в диагнозе СМП обозначено "ротавирусная инфекция" - т.е. никаких признаков присутствия бактериальной флоры доктор СМП не увидел. Понятное дело, если бы на его месте был pozharsky, он бы поставил "методом исключения" бактериемию и "вкатил чего там есть в сумке сейчас? Левомицетин, кажется".

А ответа на самый интересный вопрос: как при отсутствии достаточной симптоматики определять угрожаемых по развитию менингококкцемии, мы так и не получили, к сожалению.

 

Смысл его "кейса" непонятен докторам которые не работали в поликлинике( до 80 пациентов за день) или на скорой(до 30), особенно в эпидемию когда все пациенты "одинаковые" и осмотру их уделяется как правило всего несколько минут. В такие моменты эпидподъёмов и сплошного потока больных важно иметь в арсенале несколько приёмов позволяющих быстро выделить потенциально угрожаемых больных - по пневмонии, по менингиту, по токсикозу и т.д. - мы же можем осматривать пациента в самом начале болезни с минимальной симптоматикой. ...

Круче "челябинской школы имени Taravan'а" только эскалатор на станции метро "Арбатская" - это мы давно знаем.

Вот у меня есть личный опыт работы на большом потоке пациентов, в том числе в эпидемию. И что?

Только где в условиях задачи данные о наличии эпидемии менингококковой инфекции?

[SVETEL7]

Повезло врачу П. в городе Челябинске. А вот в городе СПб в случае городской ЛКК, инициированной обращением родителей ребенка в прокуратуру врачу П. светила бы внеочередная переаттестация(как минимум) за несвоевременную госпитализацию,приведшую к смерти ребенка. И такие случаи в практике городских ЛКК СПб известны. А в городе МСК врач П. скорее всего еще при потенциальной угрозе ЛКК уволился бы по собственному желанию и исчез в неизвестном направлении.

А задача хорошая и поучительная,мне понравилась. Только вот жаль,что последние три страницы - межличностные разборки,прикрываемые высокими теориями о необходимости/необязательности вакцинирования групп риска итд итп.

 

Более того, столкнувшись с подобной ситуацией я не буду ждать появления симптоматики сепсиса. И не только госпитализирую, но и вкачу чего там есть в сумке сейчас? Левомицетин, кажется. Хотя, это, конечно, уже экстремизм.

 

 

Полагаю,что в описанном случае вводить содержимое менингококковой укладки излишне и даже опасно(риск анафилаксии на антибиотики),вполне хватило бы "терапии колесами"(доставки в стационар).

[DrAlex]

Главное тактика

[Taravan]

Только не нужно превращать "тактику" в фетиш - у врача без клинического мышления и без достаточного опыта вся тактика сводится к поголовной госпитализации, массовым отказам, ещё большей деградации и нарастанию ошибок, при чём тех, когда спихотерапия уже не помогает.

... Что там такого было при осмотре, уважаемый Дмитрий? Шрам от спленэктомии?

Шрам от сплнэктомии заставляет доктора как минимум спросить больного о причине операции (если он сам не догадался что это за шрам)и когда доктор узнаёт, что у больного нет селезёнки это значит:

1. отсутствие одного из значимых органов РЭС и снижение макрофагального иммунитета

2. возможное хроническое заболевание одним из методов лечения которого была спленэктомия - например аутоимунная гемолитическая анемия

3. снижение реактивности организма и как следствие несколько сглаженная клиническая картина заболевания, парадоксальные клинические явления, нечёткость и мозаичность симптоматики - всё те трудности диагностики, которые вызвали священный гнев doctor_Livcy , но вот меня например совершенно не смутили - я знаю об этой особенности "человеков без селезёнки". А ведь doctor_Livcy практически запытал бедного Пожарского - подавай ему чёткую клиническую картину и всё тут, причём приплёл с свидетели пропедевтику внутренних болезней в то время как ведение пациентов после спленэктомии это не менее чем госпитальная терапия , т.е. наука на два порядка сложнее.

[drkris]

врачи первичного звена с Пожарским согласны потому что поучительность приведённого случая для них очевидна

Как тот самый врач первичного звена соглашусь с этим тезисом...

 

последние три страницы - межличностные разборки,прикрываемые высокими теориями

И с этим тоже трудно не согласиться...