Пульсоксиметр. Магия цифр.

[mtd0427112@dlp]

Понимаю, что вопросы покажутся большинству примитивными (просто отнеситесь как к фельдшерским вопросам и не кидайтесь помидорами).

С недавних пор пульсоксиметры появились на бригадах (03). Смотришь стандарты и там сразу грозное упоминание - при сатурации 85 интубация.

Как появился у меня на бригаде, стал часто пользоваться.

(просто несколько примеров) 1)мужчина 79 -повод Пневмония, ДН2. Сатурация 89 (при незначительном движении усиление одышки, резкое ухудшение сост.) При ингаляции О2 сатурация 94, со слов больного состояние намного улучшилось.

2)Девушка 22 года Пневмония. ДН сатурация 81, при ингаляции О2 сатурация 90-93, но при прекращений ингаляции сразу "падает" до 82-85. Хотя, несмотря на сатурацию 82 (но после терапии) больная говорит, что чувствует себя намного лучше

3) Ж72 ХОБЛ.Часто вызывает 03 (я и сам раньше у неё бывал, но без пульсоксиметра). сатурация 72, но вполне себе ходит и при приезде бригады даже за листочками на полу нагибалась. Небулайзер с беродуалом - сатурация 89.

При госпитализации в стационары обратил внимание, что только один доктор, при приёме пневмонии или бр.астмы сразу использует пульсоксиметр (чтобы оценить сразу заниматься им или продолжить приём др.б-го).

Не подумайте, что я отрицаю полезность пульсоксиметра. Как отрицать, если я даже толком не знаю, насколько для меня важны эти цифры (ну если не смотреть алгоритмы. По алгоритмам, ту же женщину с сатурацией 72 я должен был давно заинтубировать, но я так подозреваю, что это для неё характерные цифры (ну относительно).

Просто интересно, используют ли пульсоксиметры в стационарах (на "постоянной основе") или для большинства наших стационаров это ещё малоизуч. "прибамбас" (Ну скажем в выписках из стационаров, я вижу описание ЭКГ, анализы мочи, крови, описание аускультации, но ни разу не встречал упоминание сатурации, даже если больной находился в стационаре с отёком лёгких или пневмонией).

Только сразу прошу заметить, тему завёл не как сомнение в правильности наличия пульсоксиметра на 03 (дескать очередная билеберда), а просто в надежде, что может быть врачи стационаров имеют больший опыт в применении сего девайса.

(Извините за сумбурность изложения). (Возможно не в том разделе топик завёл, в случае чего просьба "перекинуть").

[Гость t1t2t3]

Пульсоксиметрия-одна из опций прикроватных мониторов,пользуемся постоянно с 2004 года.В АРО мониторируется 24 часа в сутки,в соответствии с данными решаем - проводить кислородотерапию или нет,добавитьО2 или убавить.Показанием к интубации не является,учитываем уровень сознания,ЧДД,и пр.пр.пр.

[ББ]

Браво, коллега! Итак, у нас есть ещё один "шайтан-девайс" : видимое отсутствие сложностей как в управлении так и в применении с интерпретацией радовало...Но дьявол скрыт как всегда, в деталях...

Залез я как-то на сайт японской компании: Японский городовой, там такая скромненькая табличка - "выбор пульсоксиметрических датчиков" на лист А3! И датчиков - штук 40-50... Однако, подумал я, японы - народ прагматичный, и чисто из любви к искусству займутся скорее каким-нибудь фен-шуем с оригами, чем придумывать много-много разных датчиков (разовые-многоразовые, на переносицу, на ухо, на пятку, на лоб и на палец (причем, для разных возрастов и пальцев...))Но, комментариев типа "почему именно такой датчик применим именно в этом случае" не было. Решил я разобраться. Заранее прошу извинений - некоторые моменты я просто забыл, некоторые - копал недостаточно глубоко, но в целом, картина выглядит так:

Есть две основные технологии измерения :Nellcor и Masimo физика у них одна и та же, по большому счету - измерение разницы проходящего или отраженного ИК и оптически-красного диапазона соответственно, но ПО существенно отличается. Масимо работает более точно, но датчик - дороже. Есть ещё масса решений - но их вклад минимален - менее 5%. При этом есть масса нерешенных проблем для начала, общие (прибор врет в "+"):

1 Прибор не умеет отличать метгемоглобины,карбокси-, и прочую гадость, при этом оптимистично покажет хороший цифирь, но медный таз для пациента уже где-то рядом...

2 То же самое и с хроническими анемиями.

3 Сильный внешний источник света (особенно мерцающий "дневной!!!!")

4 Трикуспедальная регургитация, или гемодинамический - значимый АВ-шунт ....

Прибор будет врать в минус при :

1. грязных руках, накладных ногтях, лаке для ногтей (в т.ч и прозрачном!!!!)

2. Ассиметричной установке (для неллкора)

3. Снижение перфузии периферических тканей (Любые причины централизации кровообращения, гипотермия, и пр.)

4. Тахиформы аритмий (ПО не сможет адекватно обработать данные)

ИМХО - чудный девайс для спокойной и неторопливой работы на стабильных и ухоженных пациентах с известным диагнозом...

[mtd0427112@dlp]

При этом есть масса нерешенных проблем для начала, общие (прибор врет .....

2 То же самое и с хроническими анемиями.

Кстати, про ту женщину с ХОБЛ и сатурацией 72 (которую я упоминал в первом сообщении)- у нее в анамнезе ЖДА (могло ли это быть причиной неверных показателей сатурации или при ЖДА это, условно говоря, норма).

[DoktorY]

Мой пульсоксиметр ни разу ниже 90% не показывал, в т.ч. у больного с отёком лёгких, при агональном состоянии, при астматическом статусе и пр. Прибор у меня врёт?

[ББ]

Кстати, про ту женщину с ХОБЛ

Думаю, вполне возможно!

Дело в том, что пульсоксиметру неизвестно, сколько там в организме эритроцитов, в них соответственно, гемоглобина, а в нем - железа. Ему важно, чтобы на молекулу гемоглобина приходилось (кажется 4 атома кислорода)определённое количество.при этом, он может кажущееся низкое насыщение крови кислородом (а на самом деле - предельное!)расценить как недостаточное... Грубо говоря - самого гемоглобина в эритроцитах мало, но он весь связан, прибор упрощает и видит что мало - то , что самих эритроцитов больше, и тахикардию и прочие компенсаторные механизмы - не учитывает.

[morg]

Мет -карбоксигемоглобин определяет другой прибор ( извините забыл как называется). Ну а на счет оксигенотерапии то пульоксиметр здесь мало что поможет. Всё таки нужен газовый состав крови. Да и при отравлении СО2 оксиметр как раз показывает нормальную сатурацию. Но на 03 он нужен

[MicDoc]

ХОБЛы в сатурации 85-80 не просто живут, а и неплохо себя чувствуют, ибо адаптированны.

 

А смысл в шайтандевайсе есть, по нему можно и нужно неинвазивно и без нажатия кнопок, смотреть динамику ОЛЖН, нарушений ритма, и косвенно-за наступлением шоков.

[ББ]

А смысл в шайтандевайсе есть

Так не спорит и никто - смысл есть, токмо многовато поправок нужно знать, и думать - мол чего это у бодренького с виду клиента всего 80, а у другого наоборот - 96, а ему хуже некуда... Иногда и послушать - пощупать не грех, и не в коем разе не воспринимать цифирь как руководство к немедленному действию.

[говорящаяголова]

Я отношусь к данному девайсу, как к электрокардиографу, то есть считаю пульсоксиметрию дополнительным исследованием. Клиническую симптоматику ещё никто не отменял. Смотрите. Щупайте. Соотносите.

К слову. ))) Полечил я как то мужика с жестоким корешковым симптомом. Пока карточку дописывал, мужик, впервые за три дня, уснул, и захрапел на всю квартиру. Интереса ради одел ему на палец датчик пульсоксиметра. На пике апноэ сатурация составляла 49 - 52%. На вдохе мгновенно подскакивала до 100%. Было забавно.

[paramedic 03]

ИМХО: во время СЛР одним из критериев правильной техники проведения является сатурация - стоит снизить темп ЗМС или не ИВЛить - ее как не бывало.

[lenivomanila]

ИМХО-только для мониторинга тяжелых и вентилируемых искусственно.Для остальных-как очки для обезьянки))))Тем более,что большинство персонала с трудом понимают,как он работает и что он определяет...вот попросите расшифровать,что значат циферки))))))

[Geka]

2 То же самое и с хроническими анемиями.

 

 

Не удержался...Да пофигу ему анемии - он распознает насыщение гемоглобина, а сколько его - ему глубоко нас...ть)))

 

6) Наличие лака на ногтях может привести к ложному снижению показателей сатурации. В то же время, нужно иметь в виду, что желтуха, темный цвет кожи и анемия не влияют на правильность показаний пульсоксиметра.

 

http://www.ua.arh.ru/03/03_06.htm

[ББ]

Не удержался...

А я о чем толкую? Там в крови эритроцит - другой остался, а прибор показывает - СР О2 - 96% Примерно вот так:

"Ошибки могут возникать при низкой тканевой перфузии или выраженной вазоконстрикции вследствие слабости пульсации в месте расположения датчика прибора. Следует отметить, что при выраженной гемодилюции, анемии и кровопотере высокие показатели SpО2 отнюдь не гарантируют безопасный уровень доставки кислорода к тканям, т.к. общая кислородная емкость крови при этом может оказаться недостаточной."

отсюда:

 

http://www.symona.ru/school/monitoring-breath/monitoring-breath_74.html несколько более подробно :

[vedmed]

Я отношусь к данному девайсу, как к электрокардиографу, то есть считаю пульсоксиметрию дополнительным исследованием. Клиническую симптоматику ещё никто не отменял. Смотрите. Щупайте. Соотносите.

Не просто золотые, а очень золотые слова! Никакой шайтандевайс не заменит голову и опыт. Кстати при пользовании пульсоксиметром на провинциальной дороге, напишем так, (которая как после двух бомбежек...) прибор нагло и вульгарно врет. Например показывает пульс 120 в 1мин. при "ручном" подсчете пульс 80 в 1мин причина банальна-тряска...

[чУмNick]

ИМХО: во время СЛР одним из критериев правильной техники проведения является сатурация - стоит снизить темп ЗМС или не ИВЛить - ее как не бывало.

Сдается мне, что радужные показатели периферического сатурометра вовсе не цель СЛР. Сатурированную кровь СЛР надо качать к голове и к сердцу, а вовсе не на периферию, радуя показатели девайса... Для того-то и вводятся при СЛР некие "секретные" препараты.

[Geka]

Сдается мне, что радужные показатели периферического сатурометра вовсе не цель СЛР. Сатурированную кровь СЛР надо качать к голове и к сердцу, а вовсе не на периферию, радуя показатели девайса...

 

Ну да, то есть неть..))) Появление пульсации на периферии служит показателем правильного проведения реанимационных мероприятий, вселдствии чего, пульсоксиметр начинает воспринимать и что-либо показывать))))

 

 

(просто несколько примеров) 1)мужчина 79 -повод Пневмония, ДН2.

О.пневмония и ХОБЛ - две большие разницы, соответственно и показатели пульсоксиметрии надо воспринимать по-разному.

[mtd0427112@dlp]

О.пневмония и ХОБЛ - две большие разницы, соответственно и показатели пульсоксиметрии надо воспринимать по-разному.

Так я и испугался гораздо больше пневмонии с сатурацией 89 (по клинике конечно а не по процентам), нежели ХОБЛ с 72% ( однако , когда увидел 72, то в первый момент шуганулся. Ну как-то сразу вспомнились алгоритмы с 85).

Просто полноценного объяснения как реагировать на показатели, на работе, я так и не услышал. Не, конечно, говорят с придыханием - "ах, меньше 90%, это трындец".

[papaR]

Клиника, клиника и еще раз клиника.

 

Любой прибор, коим оснащена отечественная "скорая помощь" сам по себе ничего определить не может. Для адекватной оценки надо измерять парциальное давление газов в крови и показатели КЩС (а желательно еще и биохимические показатели). Но этого на 03 не дают. Сатурация покажет нам скорее динамику состояния (например при начале оксигенотерапии или ИВЛ), так же как ЭКГ показывает электическую активность сердца, а не его реальную работу.

[SazMed]

Любой прибор, коим оснащена отечественная "скорая помощь" сам по себе ничего определить не может.

А тонометр, глюкометр...?

Для адекватной оценки надо измерять парциальное давление газов в крови и показатели КЩС (а желательно еще и биохимические показатели). Но этого на 03 не дают.

А зачем? И почему этого не дают во всем мире? (анализатор у ТЦМК не в счет)

Сатурация покажет нам скорее динамику состояния (например при начале оксигенотерапии или ИВЛ), так же как ЭКГ показывает электическую активность сердца, а не его реальную работу.

А что еще нужно для скорой помощи? Хотя, живет один сказочник в Ленинграде...

[papaR]

А тонометр, глюкометр...?

А зачем? И почему этого не дают во всем мире? (анализатор у ТЦМК не в счет)

А что еще нужно для скорой помощи? .

И тонометр с глюкометром тоже. Уровень гликемии - 5,4 ммоль/л - это хорошо или плохо? А АД 100/70?

 

Анализаторы бывают не только у ТЦМК, но речь не об этом. Во всем мире иная концепция СМП, иной подход к госпитализации и т.д. У нас СМП превратилась в амбулаторию (или реанимационную палату - кому как повезло)на колесах. Неважно - плохо это или хорошо, но на настоящий момент это именно так. Соответственно сотрудник 03, коль скоро аппаратура, имеющаяся у него, не позволяет получить объективное представление об организме пациента, должен в первую очередь ориентироваться на клинику. А приборы использовать уже для оценки динамических изменений.

 

И попробую ответить на Ваш последний вопрос.

Для разной скорой помощи нужно много разного. Для линейной бригады, наверное, достаточно пульсоксиметра, кардиографа и одноканального монитора; для кардиологической неплох был бы многоканальный монитор и ЭхоКГ (ну и тесты всякие, конечно же); для неврологов - ЭхоЭС и доплер (включая транскраниальный), а для каких-то - и ЭЭГ; для реанимационных - все вышеуказаннное + газоанализатор, биохимический анализатор, коагулометр, гемометр и т.д.

 

Естественно, все это нужно только в том случае, если мы сохраняем ту систему СМП, которая существует сейчас. Если на скорой будет работать фельдшер-водитель, то все это будет нгенужным

[TREK]

Не вызывает у меня эта шайтан машина доверия. Много пробовали экспериментировать как c портативным так и c пульсоксиментром монитора. У стабильного больного,скажем c остеохондрозом, у которого казалось бы никаких проблем c насыщеним крови кислородом быть не должно, может показывать 85, а у больного c явно выраженной дыхательной недостаточностью 96.

Кстати,некоторые коллеги,и я в том числе в экспериментах на себе пытались воздействовать на показание пульсоксиметра задерживая дыхание. Выяснили что, задерживай дыхание ты хоть до посинения но на показаниях пульсоксиметра это не отразится

За то, если пережать руку манжетой (например,при транспортировке, когда манжета от тонометра и датчик были одеты на одну руку) показатели начинают стремительно падать.

В общем, для меня теперь пульсоксиметр это просто считалка пульса, которая в общем то бывает тоже иногда полезна.

[SazMed]

И тонометр с глюкометром тоже. Уровень гликемии - 5,4 ммоль/л - это хорошо или плохо? А АД 100/70?

Это не показатель. Хорошо и плохо - понятия относительные. Думать с конкретными показателями откалиброванных приборов легче. Они для этого и нужны. А работу руками, глазами и ушами никто не отменял... С этим и не спорит никто.

 

Для разной скорой помощи нужно много разного. Для линейной бригады, наверное, достаточно пульсоксиметра, кардиографа и одноканального монитора; для кардиологической неплох был бы многоканальный монитор и ЭхоКГ (ну и тесты всякие, конечно же); для неврологов - ЭхоЭС и доплер (включая транскраниальный), а для каких-то - и ЭЭГ; для реанимационных - все вышеуказаннное + газоанализатор, биохимический анализатор, коагулометр, гемометр и т.д.

И что, улучшится качество медицинской помощи? Я сомневаюсь. Как была запредельная смертность, так и останется. Поэтому мое мнение, что для нормального адекватного лечения, достаточно пульсоксиметра, кардиографа и монитора. А все остальное - сказки. В качестве примера - использование, точнее не использование, оборудования на постовых бригадах.

[vedmed]

Продолжу крамольничать,"упорствуя во грехе" показания аппаратуры(любой) есть только цифры, тонометр тоже иногда показывает такое...(особенно для некоторых, синдром бесконечного тона например,) что...Показания глюкометра тоже относительны( применяя ГКС например Вы получите гипергликемию у здорового(не больного диабетом) человека). Вопрос в том, как интерпретируются полученные цифры и корректность проведения измерений. Кстати Дефик линейным тоже не помешает, и глюкометр, и ивл/ввл и ингалятор кислородный, и носилочки с машинкой( маленькой но новенькой). Смертность продолжит быть запредельной по независящим от нас обстоятельствам( прежде всего безбашенность нашего населения) например, износ транспорта, прочие вредоносные события...

[SazMed]

Любой аппарат что-то показывает - цифры, буквы, кривые всякие... Это просто информация, которая необходима в качестве дополнительного средства диагностики. Естественно, каждый по своему будет использовать эти данные, в зависимости от квалификации, опыта и т.д. И естественно, любой прибор может врать по огромному количеству причин. Поэтому любая информация из разных источников анализируется, сравнивается между собой и используется только в тех пределах, в которых решит человек отвечающий за конечный результат.

Конечно если тонометр показывает цифры, которые явно не соответствуют данным, полученным из других источников, то никто не бросится лечить критическую гипотонию, а будет искать причину этого несоответствия.

Гораздо сложнее работать без тонометра, глюкометра, кардиографа и т.д. Несмотря на всякую казуистику и необходимость следить за железом.