Интересный инфаркт

[Mikhail]

  В 09.02.2011 в 05:19, zixi1 сказал:

Конкретно я считаю, этот случай редким, потому что при ОИМ дядю боли не беспокоили.

Из личного опыта, могу заметить, что боли от поясничного радикулита меня беспокоили и больше и дольше, чем от обширного циркулярного, трансмурального инфаркта. Пошёл чистить дорожку от снега. Здоровья Вам, твёрдых профессиональных знаний и опыта.

[Dr.Guevara]

Однако...

Что помощь на ДГЭ пациенту не оказана - это, увы, однозначно. Но и диагносцировать разрыв аневризмы ЛЖ с гемотампонадой сердца на ДГЭ тоже, мягко говоря, непросто. Даже в стационаре не всегда просто. К примеру, у нас в клинике наблюдалась пациентка 70 лет, с диагнозом: "ИБС: инфаркт миокарда нижней стенки ЛЖ с элевацией ST, давность 1 мес. Ранняя постинфарктная стенокардия. НК 2А, 3-й ФК по NYHA" у которой наши корифеи (без кавычек!!!) по ЭхоКГ видели левый желудочек обычных размеров, а справа от него - гигантскую, гипокинетичную полость. Они затруднялись сказать, что это такое - правое пресердие? Правый желудочек? И почему они такого размера? Великие сошлись на том, что у пациентки аномалия Эбштейна. Однако здесь была одна нестыковка: пациенты с этим заболеванием без оперативной коррекции редко переживают 35 - 40-летний рубеж (а обычно погибают даже и раньше); наша же пациентка была, напомню, 70-ти лет, до случившегося месяц назад ОИМ работала в одном из московских НИИ, активно занималась дачей, растила внуков (следовательно, имела детей - а уж беременность и роды при нелечённой аномалии Эбштейна - это вообще нечто из ряда вон выходящее!).

Прояснилась ситуация только на MRT c контрастированием: никакой аномалии Эбштейна у пациентки не было, а был небольшой разрыв сердца с постепенно нараставшей гемотампонадой, причём из-за (как выяснилось уже на секции) имевшихся спаек в перикарде вся кровь не распределилась равномерно, а скопилась только с одной стороны, сдавливая правые отделы сердца и вызывая прогрессирующую недостаточность кровообращения. Больную готовы были прооперировать, но она, к сожалению, погибла от асистолии в тот самый момент, когда её перекладывали на каталку, чтобы подавать в операционную.

Вот даже какие вещи бывают! Топикстартер, как я понимаю, из провинции - ЭхоКГ там в кардиоблоке, может, и есть (а может, и нет!), а МRT точно нет. Небось поставили диагноз только на секции. Если доктор спецбригады всё сделал так, как описано, и теперь ушёл - туда ему и дорога, такому доктору! Но фельдшеру-топикстартеру-то зачем уходить? По принципу "пойду выбью себе глаз - пусть у моей тёщи зять будет кривой" - так, что ли?

[затольская]

не энамп,а энап. вот граммотные фельдшера!

[Зарплата]

  В 09.02.2011 в 10:49, затольская сказал:

не энамп,а энап. вот граммотные фельдшера!

Граммотные от слова грамм?

[zixi1]

Диагноз аневризма и тампонада сердца это уже выяснилось в морге. А ушел я из спец по причине моего не желания работать с данным субъектом , уволился то он после моего заявления. И вообще мне сказали пока суд да дело с разбором полетов, лучше мне на линию, с чем я в принципе согласен.

P.S.: сдается мне тоже при разборе будет на орехи перепадать.

[Taravan]

  В 09.02.2011 в 09:13, zixi1 сказал:

Доктор уволился сегодня по собственному желанию.

Доктора у вас какие то слабонервные.

 

  В 09.02.2011 в 09:13, zixi1 сказал:

По данному случаю ведется проверка (установлено, что помощь на ДГЭ не оказана должным образом). Лично мое мнение, что помощи, ни какой дяде и не оказали.

Охренительно гениально! Какая мудрая проверка - это ведь такое установить! Умнейшие люди!

Кстати, не подскажете как оказать должным образом помощь при разрыве миокарда на ДГЭ ? А то я б........ не знаю чё то?

 

  В 09.02.2011 в 09:13, zixi1 сказал:

На вскрытии аневризма миокарда левого желудочка, разрыв миокарда, тампонада сердца.

Аневризма то острая или хроническая? Или вы этим не озадачивались?

 

  В 09.02.2011 в 10:08, Dr.Guevara сказал:

Если доктор спецбригады всё сделал так, как описано, и теперь ушёл - туда ему и дорога, такому доктору!

Ну если после каждого косяка доктора будут увольняться, то и докторов не останется.Случай диагностически сложный(в этом я с вами полностью согласен), даже после вскрытия не понятный ( по крайней мере в изложении топикстартера).

Как я понимаю, доктор повёлся на НР (ну любит чувствуется купировать НР - есть в человеке кардиологический кураж)забыв о том что НР тоже может быть эквивалентом боли. За деревьями не увидел леса, бывает. Это тоже часть нашей работы.

Увольняться после такого это малодушие. А тот кто уволил и не отговорил просто засранец и не умеет работать с кадрами и не знает науки деонтологии( я уж не говорю о медицинской психологии).

 

  В 09.02.2011 в 12:24, zixi1 сказал:

......сдается мне тоже при разборе будет на орехи перепадать.......

А как же. Доносчику первый кнут.

[Лис]

Taravan +100!

[zixi1]

  В 09.02.2011 в 13:19, Taravan сказал:

А как же. Доносчику первый кнут.

Не очень понял, о каком доносе тут идет речь? Не хотите ли Вы сказать, что после вызова прямым ходом пошел к начальству и описал, что и как было?

Остроту возникновения аневризмы не знаю, знаю только, что при вскрытии кардиосклероза обнаружено не было.

Доктор как выяснилось, уволился еще давно, это была его последняя смена, о его малодушии судить не мне.

Не знаю, как у Вас начальство, а у нас за кадры особо не цепляются желающих на вакант достаточно.

[Taravan]

  В 09.02.2011 в 13:36, zixi1 сказал:

Не очень понял, о каком доносе тут идет речь? Не хотите ли Вы сказать..........

Не хочу. Вы сами всё сказали.

[Dr.Guevara]

  В 09.02.2011 в 13:19, Taravan сказал:

Ну если после каждого косяка доктора будут увольняться, то и докторов не останется.

Не после каждого, а после вопиющего:

  Цитата

Пульс нормального наполнения 33 в мин (на лучевых).

ЭКГ: ритм наджелудочковый, ЭОС влево, ЧСС 33, PQ 0,15сек, в V4, V5, V6, депрессия ST на 0,7 mV, во II, V4, V5, V6 T отрицательный.

Во время осмотра дяди боли, в голове прошли, жалоб ни каких, но давление по-прежнему не держит.

D.S: ИБС ОКС?

Помощь физ. р-р 400 ml в/в капельно.

Т.е. когда врач спецбригады лечит брадиаритмию с гипотонией и с ЭКГ-признаками выраженной субэндокардиальной ишемии одним лишь физраствором в/в капельно - со спецбригады его надо гнать точно. Вообще со "скоряги" - желательно. По-Вашему я не прав, Тараван?

[чУмNick]

  В 09.02.2011 в 13:19, Taravan сказал:

...Охренительно гениально! Какая мудрая проверка - это ведь такое установить! Умнейшие люди!

Кстати, не подскажете как оказать должным образом помощь при разрыве миокарда на ДГЭ?...

Опять передергивания? Прежде чем что-то лечить, надо это "что-то" диагностировать.

Возможности уверенной диагностики разрыва миокарда на ДГЭ практически нет. Да и был ли разрыв на момент оказания "помощи" спецбригадой - большой вопрос. Поэтому предъявлять доктору претензии за нелеченный разрыв миокарда некорректно и бессмысленно.

Другое дело, что на ДГЭ вполне себе были отчетливые критерии ОКС без подъема ST. Собственно говоря, этот диагноз и был установлен врачом. Ну и где ж дальнейшая помощь, положенная при этом заболевании? Взялся - ходи Сказал "А" - говори "Б".

Не оказана соответствующая правильно установленному диагнозу помощь = "не должным образом".

 

Хочу надеяться, что эпические 400 кубов физо все ж были доктором назначены не от балды. Может он все-таки лил объем, исходя из дум про рефлекс Бецольда-Яриша "брадикардию-гипотонию"?.. Но остального нужного лечения все равно нет.

[doctor_Livcy]

Уважаемые коллеги.

Сдаётся мне, что уж слишком большие требования к фельдшеру, работавшему в составе врачебной бригады.

Из скоропомощной своей молодости помню, что пациента с подобными жалобами, без брадикардии и снижения АД, фельдшерским бригадам настоятельно рекомендовали госпитализировать. По крайней мере, везти в приёмные отделения больниц с кардиологическими отделениями и реанимацией.

А уж пациента с брадикардией на фоне снижения АД - тем паче.

И, насколько я помню, принятие подобного решения никогда не считалось венцом врачебного гения. Обычное решение, на основании опыта старших коллег.

[Taravan]

  В 09.02.2011 в 14:21, Dr.Guevara сказал:

По-Вашему я не прав, Тараван?

Совершенно не прав.Скорее лев.В этом я как раз вижу мудрость доктора - "не знаешь что - не усугубляй".

Прессоры нельзя - разорвётся махом. Атропин можно, но что нам борьба с брадикардией самоцель? Может тромболизис с аспирином? Болевого как такового не было. Кислород?

Доктор аккуратно обощёл все препятствия с завязанными глазами - есть интуиция.

 

  В 09.02.2011 в 14:42, чУмNick сказал:

.....на ДГЭ вполне себе были отчетливые критерии ОКС без подъема ST.....

 

На ДГЭ были отчётливые критерии неизвестно чего. Даже вскрышняк непонятен - то ли ОИМ с разрывом острой аневризмы , то ли разрыв хронической. Я вот не знаю как лечить неизвестно чего. Знаю что физа не повредит, да и то в умеренных дозах.

[чУмNick]

  В 09.02.2011 в 15:30, Taravan сказал:

...Даже вскрышняк непонятен - то ли ОИМ с разрывом острой аневризмы , то ли разрыв хронической...

Тут многое неизвестно из описания. Даже сколько прошло времени от момента контакта с больным до его смерти в РО. Может он через несколько дней помер?

  В 09.02.2011 в 15:30, Taravan сказал:

...На ДГЭ были отчётливые критерии неизвестно чего...

Впервые в жизни пароксизм НРС с депрессией ST, потом "боли груди давящего характера" опять же с депрессией ST, нарушениями автоматизма/проводимости и падением гемодинамики - да, это "неизвестно что"!

И, столкнувшись с такой картиной у другого пациента завтра, Вы так и поставите ему в графе диагноз "Неизвестно что", а из лечения введете только 400 мл физ.раствора, потому как

  Цитата

...Я вот не знаю как лечить неизвестно чего. Знаю что физа не повредит...

Так?

[Taravan]

  В 09.02.2011 в 15:46, чУмNick сказал:

И, столкнувшись с такой картиной у другого пациента завтра, Вы так и поставите ему в графе диагноз "Неизвестно что", а из лечения введете только 400 мл физ.раствора, потому какТак?

Совершенно верно. Я сделаю точно как врач из этой истории(если хватит ума и изворотливости конечно). И буду прав. Доводы я привёл. А вы, уважаемый, со своими кавалерийскими замашками влупите ему:

1. конечно тромболизис, аспирин или ещё там чего из разжижителей крови - это чтобы лучше в дырку бежало

2. вазопресоры - чтобы рвалось быстрее и труп окоченел ещё в машине

3. кислород - до кучи

4. морфей -чтоб слышно не было как орёт от разрыва после 1 и 2

5. электричества - сколько в дэфике хватит, это наверное чтобы трупное окоченение попозже наступило

 

Может я что-то упустил, добавьте по вкусу от себя.

Всё это безусловно помогает при разрыве миокарда.Быстрее утрупить больного. Я так думаю.

[zixi1]

Хочу все же уточнить для Taravan

Во-первых, я ни на кого не доносил, если Вы считаете доносом то, что я написал заявление о переводе меня из спецов на линию, то глубоко заблуждаетесь.О данном случае не устно не письменно от меня начальству сигналов не поступало.

Во-вторых проверка по данному факту начата не из-за того что не диагностирована аневризма на ДГЭ (это не реально). А после того как на стол начальству легли карта вызова и сопроводительный лист. Лечение диагнозу не соответствовало полностью.

 

  В 09.02.2011 в 13:40, Taravan сказал:

Не хочу. Вы сами всё сказали.

Данное высказывание я расцениваю как оскорбление в свой адрес . Впредь я буду игнорировать все Ваши обращения ко мне до Вашего извинения (хотя я сильно сомневаюсь, что оно от Вас последует)

[Dr.Guevara]

  В 09.02.2011 в 17:13, Taravan сказал:

1. конечно тромболизис

Если уважаемому коллеге Таравану до сих пор невдомёк, что при ОКСБПST (Non-STEMI) тромболитическая терапия не проводится, то, как говорится, и спорить не о чем. Можно, конечно, сделать допущение, что описываемые топикстартером депрессии ST были реципрокными изменениями при нижнем ИМ (что косвенно подтверждается наличием брадикардии и гипотонии как возможного рефлекса Бецольда-Яриша) - но что-то глубоковаты они для реципроков, да и элеваций топикстартер никаких не описывает. И острая аневризма нижней стенки, да ещё с разрывом, бывает редко, и уж никак не у нестарых ещё мужиков. Нет, не для тромболизиса этот пациент, однозначно.

[Taravan]

Я своего оппонента знаю, он парень горячий - влупил бы без разговоров.

[чУмNick]

  В 09.02.2011 в 17:13, Taravan сказал:

...Я сделаю точно как врач из этой истории(если хватит ума и изворотливости конечно). И буду прав...

Тараван, не надо по-обыкновению юлить и передергивать! Я Вас не спрашивал о пациенте с разрывом миокарда (тем более выявленным патологами, да еще и неизвестно когда случившемся).

Меня интересовало, правда ли, что вы на ДГЭ больным с впервые возникшими НРС + давящими болями в груди + нарушениями гемодинамики + депрессией ST (т.е. с ОКС без подъема ST) назначаете лишь физ.раствор и госпитализируете.

И Вы подтверждаете это (правда, так и не уточнив с каким диагнозом везете).

Поскольку я мало сомневаюсь в Вашем "уме и изворотливости", то приходится сильно усомнится в правдивости этой Вашей сентенции и списать ее на "полемический задор".

 

  Цитата

...тромболизис...

...кислород... помогает при разрыве миокарда.Быстрее утрупить больного...

Тема про кислород, помогающий "утрупить" больного - уже не оригинальна, Ваш земляк ее уже поднимал!

А вот насчет тромболизиса при ОКС без подъема ST - это свежо, да!

  Цитата

Я так думаю.

Это отрадный факт! Думать - хорошо!

 

  zixi1 сказал:

...я расцениваю как...

Не обращайте внимания и не оправдывайтесь. Sapienti sat, а остальным... На каждый роток не накинешь платок, но не надо это воспринимать проблемой своей, а не чужого "ротка".

 

  В 09.02.2011 в 17:46, Taravan сказал:

Я своего оппонента знаю, он парень горячий - влупил бы без разговоров.

Гыыыы! Уважаемый Тараван, ведение дискуссии не с реальными собеседниками, а со своими собственными представлениями и "кажимостями" чревато. Главное, наверное, не пропустить момент критического отрыва от реальности, когда самому уже вернуться в нее невозможно и требуется помощь специально обученных этому людей!

Мне не хотелось бы терять такого интересного собеседника, только потому, что ему с порождениями собственного разума общаться интереснее/комфортнее, чем со мной!

[Taravan]

Мы в этом топике обсуждаем вполне конкретный клинический случай. И действия вполне конкретного врача, в конкретной ситуации (к сожалению не знаю его имени).Эти действия были вначале небезупречны с моёй точки зрения, но во второй части( на повторном вызове ) доктор явно извернулся - опыт, интуиция или просто осторожность.Он не стал действовать по вашим дурацким стандартам и поэтому не получил труп в присутствии. И вы ему явно завидуете.

Мои действия в данном топике не обсуждаются. Но если вам интересно, то скажу что стараюсь действовать не по стандартам, а по ситуации, т.е. подбирать больному оптимальное лечение принимая во внимание множество факторов. Когда диагноз неясен стараюсь действовать максимально осторожно с целью по крайней мере не навредить. И не в коем случае как вы, мои уважаемые оппоненты - приляпать первый более-менее подходящий диагноз, тут же взять его за аксиому с перепуга и лечить, лечить, лечить до усёра этот липовый диагноз пока больной не сдохнет - а сдохнет ему же хуже, не надо было путать врачей.

Если бы я подобным образом накосячил на первом вызове и понял бы свою промашку на повторе, то уж посторался бы не наломать дров.Поставил бы физо и отвёз бы точно так же на диагностику.

[чУмNick]

Ну, я и не сомневался, что особых разногласий в вопросах о ведении вообще больных с ОКСБПST у нас все же нет!

Хорошо, давайте теперь про конкретный описанный случай с выявленным впоследствии разрывом.

Вы исходите из того, что доктор на вызове (_|_) "интуитометром" почуял неладное и исходил из этого! Вообще-то это тоже домыслы, а не факты (равно как и про зависть), но допустим... В описании конечно нет ничего, позволяющего так уж обоснованно предполагать разрыв, но разумеется личный контакт с больным дает гораздо больше информации и зачастую именно на уровне ощущений в седалище.

Так что и в этом случае вполне могла быть такая ситуация и унюхавший ее доктор - молодец! Но не совсем. И дело вовсе не в соблюдении стандартов, протоколов или еще там каких гайдов. Они не панацея и голову заменять не должны.

Проблема в другом, действия врача должны быть обоснованными. Не в смысле, что надо писать "обоснование" на каждый чих в присутствии больного, а в смысле, чтобы действия логично вытекали/были связаны друг с другом. Чтобы было ясно почему поставлен именно этот диагноз, проведено именно такое лечение, принято именно такое тактическое решение...

И нередко бывает, что нутро чует "засаду", а внятных аргументов от него не добиться. Это ж интуиция, а не логика. И приходится выкручиваться, размазывая по истории так, чтобы действия по уму (а не стандартам) не выглядели со стороны полным бредом. И это тоже одна из сторон профессионализма врача. Как умение общаться с больными и их родственниками. Да как и многое еще чего.

Вот в конкретной описанной ситуации (если допустить, что нутро все же почуяло недобро), чтобы "не наломать дров" и просто отвезти под физой - как бы Вы обосновывали вусе это в бумагах? Проще говоря - что написали бы в диагнозе? Тоже "ОКС" и все?

  В 09.02.2011 в 18:28, Taravan сказал:

...если вам интересно...

Да, действительно с интересом буду ждать Вашего мнения.

[neurocat]

Саму физию можно обосновать просто как "контакт с веной" или "транспортная капельница", размер инфузии 50 мл.

 

  В 09.02.2011 в 19:06, чУмNick сказал:

..... унюхавший ее доктор - молодец!

Может он не унюхал, а шум услышал вот и почуял недоброе.

[чУмNick]

  В 10.02.2011 в 06:09, neurocat сказал:

Саму физию можно обосновать просто как "контакт с веной"...

Не в том вопрос. Как обосновать отсутствие всего остального, положенного при накарябанном доктором диагнозе "ОКС"? Аспирины-гепарины-пр.

[shalunish]

  В 10.02.2011 в 06:26, чУмNick сказал:

Не в том вопрос. Как обосновать отсутствие всего остального, положенного при накарябанном доктором диагнозе "ОКС"? Аспирины-гепарины-пр.

Полсле вскрытия этот вопрос звучит так: доктор, обоснуйте как вы не облажались? Интуицию, мать её, в карту не впишешь. Но теперь, когда известен точный диагноз, карту можно просто переписать.

[чУмNick]

  В 10.02.2011 в 06:53, shalunish сказал:

Полсле вскрытия...

Задний ум - самый крепкий! Но в жизни вопрос как обставится стоит-то гораздо раньше заключения окончательных диагностов, прям по ходу оказания помощи...