Интересный инфаркт

[Mikhail]

Конкретно я считаю, этот случай редким, потому что при ОИМ дядю боли не беспокоили.

Из личного опыта, могу заметить, что боли от поясничного радикулита меня беспокоили и больше и дольше, чем от обширного циркулярного, трансмурального инфаркта. Пошёл чистить дорожку от снега. Здоровья Вам, твёрдых профессиональных знаний и опыта.

[Dr.Guevara]

Однако...

Что помощь на ДГЭ пациенту не оказана - это, увы, однозначно. Но и диагносцировать разрыв аневризмы ЛЖ с гемотампонадой сердца на ДГЭ тоже, мягко говоря, непросто. Даже в стационаре не всегда просто. К примеру, у нас в клинике наблюдалась пациентка 70 лет, с диагнозом: "ИБС: инфаркт миокарда нижней стенки ЛЖ с элевацией ST, давность 1 мес. Ранняя постинфарктная стенокардия. НК 2А, 3-й ФК по NYHA" у которой наши корифеи (без кавычек!!!) по ЭхоКГ видели левый желудочек обычных размеров, а справа от него - гигантскую, гипокинетичную полость. Они затруднялись сказать, что это такое - правое пресердие? Правый желудочек? И почему они такого размера? Великие сошлись на том, что у пациентки аномалия Эбштейна. Однако здесь была одна нестыковка: пациенты с этим заболеванием без оперативной коррекции редко переживают 35 - 40-летний рубеж (а обычно погибают даже и раньше); наша же пациентка была, напомню, 70-ти лет, до случившегося месяц назад ОИМ работала в одном из московских НИИ, активно занималась дачей, растила внуков (следовательно, имела детей - а уж беременность и роды при нелечённой аномалии Эбштейна - это вообще нечто из ряда вон выходящее!).

Прояснилась ситуация только на MRT c контрастированием: никакой аномалии Эбштейна у пациентки не было, а был небольшой разрыв сердца с постепенно нараставшей гемотампонадой, причём из-за (как выяснилось уже на секции) имевшихся спаек в перикарде вся кровь не распределилась равномерно, а скопилась только с одной стороны, сдавливая правые отделы сердца и вызывая прогрессирующую недостаточность кровообращения. Больную готовы были прооперировать, но она, к сожалению, погибла от асистолии в тот самый момент, когда её перекладывали на каталку, чтобы подавать в операционную.

Вот даже какие вещи бывают! Топикстартер, как я понимаю, из провинции - ЭхоКГ там в кардиоблоке, может, и есть (а может, и нет!), а МRT точно нет. Небось поставили диагноз только на секции. Если доктор спецбригады всё сделал так, как описано, и теперь ушёл - туда ему и дорога, такому доктору! Но фельдшеру-топикстартеру-то зачем уходить? По принципу "пойду выбью себе глаз - пусть у моей тёщи зять будет кривой" - так, что ли?

[затольская]

не энамп,а энап. вот граммотные фельдшера!

[Зарплата]

не энамп,а энап. вот граммотные фельдшера!

Граммотные от слова грамм?

[zixi1]

Диагноз аневризма и тампонада сердца это уже выяснилось в морге. А ушел я из спец по причине моего не желания работать с данным субъектом , уволился то он после моего заявления. И вообще мне сказали пока суд да дело с разбором полетов, лучше мне на линию, с чем я в принципе согласен.

P.S.: сдается мне тоже при разборе будет на орехи перепадать.

[Taravan]

Доктор уволился сегодня по собственному желанию.

Доктора у вас какие то слабонервные.

 

По данному случаю ведется проверка (установлено, что помощь на ДГЭ не оказана должным образом). Лично мое мнение, что помощи, ни какой дяде и не оказали.

Охренительно гениально! Какая мудрая проверка - это ведь такое установить! Умнейшие люди!

Кстати, не подскажете как оказать должным образом помощь при разрыве миокарда на ДГЭ ? А то я б........ не знаю чё то?

 

На вскрытии аневризма миокарда левого желудочка, разрыв миокарда, тампонада сердца.

Аневризма то острая или хроническая? Или вы этим не озадачивались?

 

Если доктор спецбригады всё сделал так, как описано, и теперь ушёл - туда ему и дорога, такому доктору!

Ну если после каждого косяка доктора будут увольняться, то и докторов не останется.Случай диагностически сложный(в этом я с вами полностью согласен), даже после вскрытия не понятный ( по крайней мере в изложении топикстартера).

Как я понимаю, доктор повёлся на НР (ну любит чувствуется купировать НР - есть в человеке кардиологический кураж)забыв о том что НР тоже может быть эквивалентом боли. За деревьями не увидел леса, бывает. Это тоже часть нашей работы.

Увольняться после такого это малодушие. А тот кто уволил и не отговорил просто засранец и не умеет работать с кадрами и не знает науки деонтологии( я уж не говорю о медицинской психологии).

 

......сдается мне тоже при разборе будет на орехи перепадать.......

А как же. Доносчику первый кнут.

[Лис]

Taravan +100!

[zixi1]

А как же. Доносчику первый кнут.

Не очень понял, о каком доносе тут идет речь? Не хотите ли Вы сказать, что после вызова прямым ходом пошел к начальству и описал, что и как было?

Остроту возникновения аневризмы не знаю, знаю только, что при вскрытии кардиосклероза обнаружено не было.

Доктор как выяснилось, уволился еще давно, это была его последняя смена, о его малодушии судить не мне.

Не знаю, как у Вас начальство, а у нас за кадры особо не цепляются желающих на вакант достаточно.

[Taravan]

Не очень понял, о каком доносе тут идет речь? Не хотите ли Вы сказать..........

Не хочу. Вы сами всё сказали.

[Dr.Guevara]

Ну если после каждого косяка доктора будут увольняться, то и докторов не останется.

Не после каждого, а после вопиющего:

Пульс нормального наполнения 33 в мин (на лучевых).

ЭКГ: ритм наджелудочковый, ЭОС влево, ЧСС 33, PQ 0,15сек, в V4, V5, V6, депрессия ST на 0,7 mV, во II, V4, V5, V6 T отрицательный.

Во время осмотра дяди боли, в голове прошли, жалоб ни каких, но давление по-прежнему не держит.

D.S: ИБС ОКС?

Помощь физ. р-р 400 ml в/в капельно.

Т.е. когда врач спецбригады лечит брадиаритмию с гипотонией и с ЭКГ-признаками выраженной субэндокардиальной ишемии одним лишь физраствором в/в капельно - со спецбригады его надо гнать точно. Вообще со "скоряги" - желательно. По-Вашему я не прав, Тараван?

[чУмNick]

...Охренительно гениально! Какая мудрая проверка - это ведь такое установить! Умнейшие люди!

Кстати, не подскажете как оказать должным образом помощь при разрыве миокарда на ДГЭ?...

Опять передергивания? Прежде чем что-то лечить, надо это "что-то" диагностировать.

Возможности уверенной диагностики разрыва миокарда на ДГЭ практически нет. Да и был ли разрыв на момент оказания "помощи" спецбригадой - большой вопрос. Поэтому предъявлять доктору претензии за нелеченный разрыв миокарда некорректно и бессмысленно.

Другое дело, что на ДГЭ вполне себе были отчетливые критерии ОКС без подъема ST. Собственно говоря, этот диагноз и был установлен врачом. Ну и где ж дальнейшая помощь, положенная при этом заболевании? Взялся - ходи Сказал "А" - говори "Б".

Не оказана соответствующая правильно установленному диагнозу помощь = "не должным образом".

 

Хочу надеяться, что эпические 400 кубов физо все ж были доктором назначены не от балды. Может он все-таки лил объем, исходя из дум про рефлекс Бецольда-Яриша "брадикардию-гипотонию"?.. Но остального нужного лечения все равно нет.

[doctor_Livcy]

Уважаемые коллеги.

Сдаётся мне, что уж слишком большие требования к фельдшеру, работавшему в составе врачебной бригады.

Из скоропомощной своей молодости помню, что пациента с подобными жалобами, без брадикардии и снижения АД, фельдшерским бригадам настоятельно рекомендовали госпитализировать. По крайней мере, везти в приёмные отделения больниц с кардиологическими отделениями и реанимацией.

А уж пациента с брадикардией на фоне снижения АД - тем паче.

И, насколько я помню, принятие подобного решения никогда не считалось венцом врачебного гения. Обычное решение, на основании опыта старших коллег.

[Taravan]

По-Вашему я не прав, Тараван?

Совершенно не прав.Скорее лев.В этом я как раз вижу мудрость доктора - "не знаешь что - не усугубляй".

Прессоры нельзя - разорвётся махом. Атропин можно, но что нам борьба с брадикардией самоцель? Может тромболизис с аспирином? Болевого как такового не было. Кислород?

Доктор аккуратно обощёл все препятствия с завязанными глазами - есть интуиция.

 

.....на ДГЭ вполне себе были отчетливые критерии ОКС без подъема ST.....

 

На ДГЭ были отчётливые критерии неизвестно чего. Даже вскрышняк непонятен - то ли ОИМ с разрывом острой аневризмы , то ли разрыв хронической. Я вот не знаю как лечить неизвестно чего. Знаю что физа не повредит, да и то в умеренных дозах.

[чУмNick]

...Даже вскрышняк непонятен - то ли ОИМ с разрывом острой аневризмы , то ли разрыв хронической...

Тут многое неизвестно из описания. Даже сколько прошло времени от момента контакта с больным до его смерти в РО. Может он через несколько дней помер?

...На ДГЭ были отчётливые критерии неизвестно чего...

Впервые в жизни пароксизм НРС с депрессией ST, потом "боли груди давящего характера" опять же с депрессией ST, нарушениями автоматизма/проводимости и падением гемодинамики - да, это "неизвестно что"!

И, столкнувшись с такой картиной у другого пациента завтра, Вы так и поставите ему в графе диагноз "Неизвестно что", а из лечения введете только 400 мл физ.раствора, потому как

...Я вот не знаю как лечить неизвестно чего. Знаю что физа не повредит...

Так?

[Taravan]

И, столкнувшись с такой картиной у другого пациента завтра, Вы так и поставите ему в графе диагноз "Неизвестно что", а из лечения введете только 400 мл физ.раствора, потому какТак?

Совершенно верно. Я сделаю точно как врач из этой истории(если хватит ума и изворотливости конечно). И буду прав. Доводы я привёл. А вы, уважаемый, со своими кавалерийскими замашками влупите ему:

1. конечно тромболизис, аспирин или ещё там чего из разжижителей крови - это чтобы лучше в дырку бежало

2. вазопресоры - чтобы рвалось быстрее и труп окоченел ещё в машине

3. кислород - до кучи

4. морфей -чтоб слышно не было как орёт от разрыва после 1 и 2

5. электричества - сколько в дэфике хватит, это наверное чтобы трупное окоченение попозже наступило

 

Может я что-то упустил, добавьте по вкусу от себя.

Всё это безусловно помогает при разрыве миокарда.Быстрее утрупить больного. Я так думаю.

[zixi1]

Хочу все же уточнить для Taravan

Во-первых, я ни на кого не доносил, если Вы считаете доносом то, что я написал заявление о переводе меня из спецов на линию, то глубоко заблуждаетесь.О данном случае не устно не письменно от меня начальству сигналов не поступало.

Во-вторых проверка по данному факту начата не из-за того что не диагностирована аневризма на ДГЭ (это не реально). А после того как на стол начальству легли карта вызова и сопроводительный лист. Лечение диагнозу не соответствовало полностью.

 

Не хочу. Вы сами всё сказали.

Данное высказывание я расцениваю как оскорбление в свой адрес . Впредь я буду игнорировать все Ваши обращения ко мне до Вашего извинения (хотя я сильно сомневаюсь, что оно от Вас последует)

[Dr.Guevara]

1. конечно тромболизис

Если уважаемому коллеге Таравану до сих пор невдомёк, что при ОКСБПST (Non-STEMI) тромболитическая терапия не проводится, то, как говорится, и спорить не о чем. Можно, конечно, сделать допущение, что описываемые топикстартером депрессии ST были реципрокными изменениями при нижнем ИМ (что косвенно подтверждается наличием брадикардии и гипотонии как возможного рефлекса Бецольда-Яриша) - но что-то глубоковаты они для реципроков, да и элеваций топикстартер никаких не описывает. И острая аневризма нижней стенки, да ещё с разрывом, бывает редко, и уж никак не у нестарых ещё мужиков. Нет, не для тромболизиса этот пациент, однозначно.

[Taravan]

Я своего оппонента знаю, он парень горячий - влупил бы без разговоров.

[чУмNick]

...Я сделаю точно как врач из этой истории(если хватит ума и изворотливости конечно). И буду прав...

Тараван, не надо по-обыкновению юлить и передергивать! Я Вас не спрашивал о пациенте с разрывом миокарда (тем более выявленным патологами, да еще и неизвестно когда случившемся).

Меня интересовало, правда ли, что вы на ДГЭ больным с впервые возникшими НРС + давящими болями в груди + нарушениями гемодинамики + депрессией ST (т.е. с ОКС без подъема ST) назначаете лишь физ.раствор и госпитализируете.

И Вы подтверждаете это (правда, так и не уточнив с каким диагнозом везете).

Поскольку я мало сомневаюсь в Вашем "уме и изворотливости", то приходится сильно усомнится в правдивости этой Вашей сентенции и списать ее на "полемический задор".

 

...тромболизис...

...кислород... помогает при разрыве миокарда.Быстрее утрупить больного...

Тема про кислород, помогающий "утрупить" больного - уже не оригинальна, Ваш земляк ее уже поднимал!

А вот насчет тромболизиса при ОКС без подъема ST - это свежо, да!

Я так думаю.

Это отрадный факт! Думать - хорошо!

 

...я расцениваю как...

Не обращайте внимания и не оправдывайтесь. Sapienti sat, а остальным... На каждый роток не накинешь платок, но не надо это воспринимать проблемой своей, а не чужого "ротка".

 

Я своего оппонента знаю, он парень горячий - влупил бы без разговоров.

Гыыыы! Уважаемый Тараван, ведение дискуссии не с реальными собеседниками, а со своими собственными представлениями и "кажимостями" чревато. Главное, наверное, не пропустить момент критического отрыва от реальности, когда самому уже вернуться в нее невозможно и требуется помощь специально обученных этому людей!

Мне не хотелось бы терять такого интересного собеседника, только потому, что ему с порождениями собственного разума общаться интереснее/комфортнее, чем со мной!

[Taravan]

Мы в этом топике обсуждаем вполне конкретный клинический случай. И действия вполне конкретного врача, в конкретной ситуации (к сожалению не знаю его имени).Эти действия были вначале небезупречны с моёй точки зрения, но во второй части( на повторном вызове ) доктор явно извернулся - опыт, интуиция или просто осторожность.Он не стал действовать по вашим дурацким стандартам и поэтому не получил труп в присутствии. И вы ему явно завидуете.

Мои действия в данном топике не обсуждаются. Но если вам интересно, то скажу что стараюсь действовать не по стандартам, а по ситуации, т.е. подбирать больному оптимальное лечение принимая во внимание множество факторов. Когда диагноз неясен стараюсь действовать максимально осторожно с целью по крайней мере не навредить. И не в коем случае как вы, мои уважаемые оппоненты - приляпать первый более-менее подходящий диагноз, тут же взять его за аксиому с перепуга и лечить, лечить, лечить до усёра этот липовый диагноз пока больной не сдохнет - а сдохнет ему же хуже, не надо было путать врачей.

Если бы я подобным образом накосячил на первом вызове и понял бы свою промашку на повторе, то уж посторался бы не наломать дров.Поставил бы физо и отвёз бы точно так же на диагностику.

[чУмNick]

Ну, я и не сомневался, что особых разногласий в вопросах о ведении вообще больных с ОКСБПST у нас все же нет!

Хорошо, давайте теперь про конкретный описанный случай с выявленным впоследствии разрывом.

Вы исходите из того, что доктор на вызове (_|_) "интуитометром" почуял неладное и исходил из этого! Вообще-то это тоже домыслы, а не факты (равно как и про зависть), но допустим... В описании конечно нет ничего, позволяющего так уж обоснованно предполагать разрыв, но разумеется личный контакт с больным дает гораздо больше информации и зачастую именно на уровне ощущений в седалище.

Так что и в этом случае вполне могла быть такая ситуация и унюхавший ее доктор - молодец! Но не совсем. И дело вовсе не в соблюдении стандартов, протоколов или еще там каких гайдов. Они не панацея и голову заменять не должны.

Проблема в другом, действия врача должны быть обоснованными. Не в смысле, что надо писать "обоснование" на каждый чих в присутствии больного, а в смысле, чтобы действия логично вытекали/были связаны друг с другом. Чтобы было ясно почему поставлен именно этот диагноз, проведено именно такое лечение, принято именно такое тактическое решение...

И нередко бывает, что нутро чует "засаду", а внятных аргументов от него не добиться. Это ж интуиция, а не логика. И приходится выкручиваться, размазывая по истории так, чтобы действия по уму (а не стандартам) не выглядели со стороны полным бредом. И это тоже одна из сторон профессионализма врача. Как умение общаться с больными и их родственниками. Да как и многое еще чего.

Вот в конкретной описанной ситуации (если допустить, что нутро все же почуяло недобро), чтобы "не наломать дров" и просто отвезти под физой - как бы Вы обосновывали вусе это в бумагах? Проще говоря - что написали бы в диагнозе? Тоже "ОКС" и все?

...если вам интересно...

Да, действительно с интересом буду ждать Вашего мнения.

[neurocat]

Саму физию можно обосновать просто как "контакт с веной" или "транспортная капельница", размер инфузии 50 мл.

 

..... унюхавший ее доктор - молодец!

Может он не унюхал, а шум услышал вот и почуял недоброе.

[чУмNick]

Саму физию можно обосновать просто как "контакт с веной"...

Не в том вопрос. Как обосновать отсутствие всего остального, положенного при накарябанном доктором диагнозе "ОКС"? Аспирины-гепарины-пр.

[shalunish]

Не в том вопрос. Как обосновать отсутствие всего остального, положенного при накарябанном доктором диагнозе "ОКС"? Аспирины-гепарины-пр.

Полсле вскрытия этот вопрос звучит так: доктор, обоснуйте как вы не облажались? Интуицию, мать её, в карту не впишешь. Но теперь, когда известен точный диагноз, карту можно просто переписать.

[чУмNick]

Полсле вскрытия...

Задний ум - самый крепкий! Но в жизни вопрос как обставится стоит-то гораздо раньше заключения окончательных диагностов, прям по ходу оказания помощи...