Центральный венозный доступ на ДГЭ

[PARTYzan]

На тверской СМП катетеризация ЦВ запрещена уже год, в связи с большим количеством осложнений, на самом деле там сыр-бор из-за одного блатного товарища возник, но суть есть суть. Хотя наборы с укладок не убирают, и пополняют даже. Лучше меня знаете - есть клинические ситуации, когда периферия не катит

[Gremlin]

У нас вопрос, ставить ЦВ или нет, не стоит вовсе.

На линии, ни у врачей, ни у фельдшеров нет наборов и не предполагается, что они лезут в центр.

У реанимации наборы есть и они ставят. Кто-то чаще, особенно кардиологи для ЭКС, кто-то старается не колоть лишнего.

Но если я не налажу венозный доступ по причине отсутствия периферических вен, мне, ИМХО, ничего не будет. И никто не предполагает, что я на линии должна поставить больному центральную вену непонятно чем. Я должна вызвать спецов -- и все. А что они будут делать -- их работа.

[Geka]

Кстати, на московской скорой, совсем недавно с линейных бригад изъяли наборы для катетеризации ЦВ. Мотивации я не знаю. Наборов для внутрикостного доступа на "линию" выдано не было и пока не предвидится. Тем не менее, на свой страх и риск продолжаю возить с собой центральные катетеры, т.к. частота их применения по жизненным показаниям не уменьшается. И вообще, у меня сложилось впечатление, что оснащение бригад на скорой в г. Москве курирует, мягко говоря, не сильно образованный человек. Недавно, я узнал, что теперь врачебным бригадам не полагается ларингоскопов с набором клинков. Мотивация - на бригадах есть ларингеальные трубки.

Вот не дай Бог ребенок этого дибила станет пациентом нашей скорой в состоянии эпиглотита, травмы лица или отравления, которое потребует протезирования дыхания и промывания желудка через зонд одновременно.

 

Может быть Валерий Васильевич обратит на это внимание?

 

[PARTYzan]

Интубировать в Твери тож нельзя типа не в ту дырку пихаем))), нам выдали комбитьюбы и вперёд (1шт на невро,кардио,хир бригаде, по 2 на АРБ и КРБ),на линии нет, за использование сего порождения прогнившего запада каждый раз объяснительную пишешь. Однако ларингоскопы и трубки мы не сдаем, пользуем. Кстати, дети у нас ездят вообще с кастрированной укладкой, из анальгетиков - трамал, анальгин, есть димедрол, 2 ампулы преднизолона, одна бутыль физы, тавегил, и так, по мелочи, шин нет, интубационного набора нет, 3 зонда для желудка, перевязочный материал, ну и так ерунда всякая. Короче детям у нас не позавидуешь. К тому ж у нас 3-4 бригады всего на город детских. И на ДТП их бывает тормозят

[papaR]

Кстати, на московской скорой, совсем недавно с линейных бригад изъяли наборы для катетеризации ЦВ. Мотивации я не знаю. Наборов для внутрикостного доступа на "линию" выдано не было и пока не предвидится. Недавно, я узнал, что теперь врачебным бригадам не полагается ларингоскопов с набором клинков. Мотивация - на бригадах есть ларингеальные трубки.

Кажется, Вы ошибаетесь. Возможно, это приколы вашего региона.

[advanced]

Наружная яремка является периферической веной

Так вроде речь про внутреннюю шла ПВЯВ

[Geka]

Кажется, Вы ошибаетесь. Возможно, это приколы вашего региона.

Может быть, но меня они совсем не прикалывают.

[чУмNick]

...теперь врачебным бригадам не полагается ларингоскопов с набором клинков...

...Вы ошибаетесь... это приколы вашего региона.

Да, да! В нашем (a propos, и Вашем!) "регионе" таких приколистов хоть стреляй отбавляй!

Эх, не тот "регион" назвали Гондурасом! (с)

...в состав медицинской укладки выездной бригады СМП, утвержденный Приказом МЗСР № 445н от 11.06.2010, входят аж три эндотрахеальные одноразовые трубки (N5, N7, N8), но ни одного ларингоскопа?! В старой версии (и неотмененной!) ларингоскоп-то имелся! (пункт 4.6. Приложения 13)

[Dr.Suvorowww]

Эх, не тот "регион" назвали Гондурасом! (с)

Тут у меня одна знакомая скаталась на зимние каникулы в отпуск в Штаты. Ну, и покруизили слегка. В Гондурас, в частности. Рассказывала, что нам до Гондураса еще гондурасить и гондурасить... Гондурас намного гондурасестее "не той страны".

[Geka]

 

Эх, не тот "регион" назвали Гондурасом! (с)

Страшно, когда начальник глуп, страшно, когда он не образован и амбициозен и совсем "труба", когда он начинает что-то менять!

[Граф]

В целях возвращения беседы в нужное русло, небольшое дополнение к статье.

 

Я писал, что пользоваться доступом к бедренной вене нецелесообразно, если не удается прощупать пульс на бедре, но справедливости ради хочу заметить, что есть методика "слепой" пункции бедренной вены.

 

Ее суть состоит следующем. Проводят воображаемую линию между передней верхней остью подвздошной кости и лонным сращением, а затем делят её на 3 равные части. Бедренная артерия располагается в месте соединения медиальной и средней третей этой линии. Бедренная вена располагается 1-2 см медиальное этого соединения. Производят пункцию в этой точке, как и описано в статье. По разным данным, успех методики составляет 90-95%. Противопоказания - нарушения коагуляции.

[Dr.asist.Raimonds]

На счет ЦВД(центрального венозного доступа) на ДГЭ - как же везти в стационар ,допустим ЖКК,без периферии с АД 60/...???Не знаю как там за границей,может там спецы лучше,которые тыкают в периферию с любым давлением.Но наши реалии таковы..Лично я ЖКК,гем шок 3 ,без доступа ,путь до стационара 30-50 минут - везти не буду.

Ставим. В кубитальные вены. Редко в наружную яремную. Никто еще не умер. Случаев что бы не поставили тьфу, тьфу еще не было. На шоки белая кануля, она же на реанимацию. Реже на эти мероприятия зеленая.

Через ту же зеленую канулю под давлением можно заливать литрами, причем быстро. Ну а вообще, на таких шоковых пациентов ставить надо минимум две.

 

В общем так, все дело в технике и тренировках. Мое мнение на ДГЭ, кроме супер врачебных бригад, центральный доступ ставить не целесообразно. И вообще, что у вас за мода такая? Чуть что, центральную. Это манипуляция стационара, в редчайших случаях есть смысл ее ставить на уровне СМП, и то это должна быть бригада как минимум врачебная БИТ с соответствующей специализацией врача.

[Dr.neSMP]

На тверской СМП катетеризация ЦВ запрещена уже год, в связи с большим количеством осложнений....

Интубировать в Твери тож нельзя типа не в ту дырку пихаем)))...

... плюнуть на все и уехать в Тверь что ли.

[Dr.asist.Raimonds]

Вот, приспособление как влить много через периферийные

 

 

или

 

 

Естественно, для этого нужно использовать растворы в полиэтиленовых мешках, а не в стеклянных или пластмассовых банках. Залетает все на лету. Повторяюсь, литрами. Запросто можно влить 2 литра за 10-12мин, причем гарантированно, что воздух в систему не попадет (не надо мне рассказывать про нагнетание воздуха в стеклянную бутылку, это небезопасный метод, по этому не применимый)

 

Вот наш любимый и широченно применяемый Ringer Ac.

[Dr.asist.Raimonds]

Браво, Раймо! Только мы уже забыли, как выглядят "лягушки", что бывает Рингер-Локк... У нас только стекло

Спасибо. Но браво не мне, а нашим стандартописателям. Мы с этим работаем ежедневно. Правда, моя напарница все время опасается агрессивной инфузионной терапии и все время норовит мне эту манжетку куда то спрятать. Я же в свою очередь поклонник агрессивной (по возможности контролируемой, хотя бы грубо) инфузионной терапии. Естественно с пониманием того, кому и сколько можно/нужно лить и собственно когда.

 

Про стекло. К сожалению, ваше местечковое, не думающие головой начальство, смотрит только сиюминутную выгоду. По большому счету, не заботясь ни о пациентах (риски эмболий, заноса микробов, риск не качественно приготовленного раствора...), ни думает оно и о персонале (стекло не безопасно, не удобно и оно имеет вполне конкретный вес). На месте ваших федеральных властей, я бы строжайше запретил использование стекла на этапе СМП и так же не рекомендовал бы использование NaCl 0,9% на этапе СМП, как базового раствора для инфузий и уж точно как раствора для введения в больших объемах.

 

PS

Шо мне тым опятЪ мiнусов понаставiмши? Ну нэумею я очень коррекно вырожаццо! Ну и шо? Бiло бы эшо нэ по дэлу, тал понiл бы, а так вроде и по дэлу вiдь. Tiк? *06

[MicDoc]

Яремную, бывало, лез катетеризировать, когда совсем с остальными попа.

Обычным переф. катетером.

Но редко, не всегда тело к таким манипуляциям годно, и не всегда яремная вена хорошо "торчит".

[Geka]

и не всегда яремная вена хорошо "торчит".

Если вы имеете в виду внутреннюю яремную вену - то она никогда не "торчит", потому, что не может этого делать анатомически, а если наружную - то она не является центральной веной.

[КУРГИ]

Яремную, бывало, лез катетеризировать, когда совсем с остальными попа.

Обычным переф. катетером.

Но редко, не всегда тело к таким манипуляциям годно, и не всегда яремная вена хорошо "торчит".

Как уже было сказано Евгением, внутр. яремная никогда не торчит

Я вот только её и катетеризирую. Конечно, не обычным периферическим катетером Подключичку не ставлю вообще, т.к. был случай- легкое проткнул, с того времени и отказался.

[Gremlin]

А на СПБ ГССМП, оказывается, есть ларингеальные маски, в том числе и детские. только они пришли с детскими реанимационными укладками около 2 лет назад и уже просрочились. Никто их не хотел брать на машины (потому что ставить не умеют и места много занимают). А взрослые ЛМ какие-то странные -- под прямым углом изогнутые, никогда такой не пользовалась, но взяла.

В общем, кто из Питера, идите к старшему фельдшеру: в закромах родины все есть. Мне даже несколько, которые с нормальным сроком годности, выдали.

И есть назофарингеальный воздуховод (зачем он только?).

И даже иглы для внутрикостного доступа есть! Они лежат в Вейнманновой детской реан. укладке и никто не знает, что это такое!

 

PS Dr.asist.Raimonds, а не проведете ли вы мастер-класс по внутрикостному доступу?

Девайсов для игловкручивания нет, а сами иглы, числом две, есть. Может, их без устройства воткнуть можно? И как?

[Граф]

Обсуждение применения надгортанных девайсов на СМП перенес сюда. Тема достаточно интересная, поэтому так будет логичнее.

[Е.Спиридонов]

Коллеги, на сайте опубликована статья "Центральный венозный доступ на догоспитальном этапе". Старался писать кратко и осветить все существенные моменты, но тем не менее, вполне возможно, что какие-то вопросы остались за рамками статьи.

С удовольствием прочел бы, но почему-то не нашел ее на сайте....

 

Графу спасибо за статью.

Вопросик всем участникам и, в первую очередь, автору статьи.

Как часто приходилось производить катетеризацию центральной вены катетерами типа BD Secalon-T

Ваши впечатления, мнения по поводу возможности его применения на ДГЭ?

Я пользовал такую штуку еще в 1996 году - они у нас были в Спасательной Службе Красного Креста (была тогда такая организация, может и сейчас есть). Поставляли нам оборудования и расходники со всего мира. Короче, фигня это - ткани проходит очень плохо, даже если предварительно создать максимально широкий тоннель прилагаемым стилетом, но самое главное - она перегибается в точке входа в кожу и инфузия из струйной превращается в медленно капельную. ИМХО - неудачный девайс.

 

Кстати, на московской скорой, совсем недавно с линейных бригад изъяли наборы для катетеризации ЦВ.

А они там были?

 

На тверской СМП катетеризация ЦВ запрещена уже год, в связи с большим количеством осложнений, на самом деле там сыр-бор из-за одного блатного товарища возник, но суть есть суть. Хотя наборы с укладок не убирают, и пополняют даже. Лучше меня знаете - есть клинические ситуации, когда периферия не катит

Хреновая ситуация. Если будет разбор умершего пациента, например, с кровотечением, и окажется, что врач АиР и бригада АиР - тогда дело невесело. Любая комиссия уровнем повыше, чем СМП-ешная сразу задат вопрос - почему не было центрального венозного доступа? И ссылка на какой-то там запрет (я надеюсь, он хотя бы оформлен в виде приказа) вряд ли поможет. И пострадает врач, а не руководство, т.к. это он не выполнил жизнеспасающую манипуляцию.

[lenivomanila]

считаю,что катетеризацию центральных вен нужно оставить за АР бригадами..Остальных требуется научить вкалываться в наружную яремную и бедро,когда недоступны обычные места.

До сих пор не могу донести,что вызывать "на себя" реанимационную бригаду для установки "центра",когда отлично доступна наружная яремная и бедро-такой же "залет",как и не обеспечить доступ вообще...Обычные крайности: то без надобности по триста раз на день одному пациенту колят в вену локтевого сгиба,чтоб ввести очередную порцию магнезии как по расписанию)))) а при крайней неоходимости обеспечить венозный доступ человеку,у которого не визуализируются вены локтевого сгиба лапки вверх вскидываем?!

 

А еще видела однажды установленный против тока в наружной яремной вене катетер...как мне объяснил оператор-так было удобнее ставить!

[Граф]

С удовольствием прочел бы, но почему-то не нашел ее на сайте....

Евгений, вот ссылка. Статья лежит в разделе "Реанимация, ИТ".

[Е.Спиридонов]

"Неоднократно поднимался вопрос - а что делать фельдшеру? Коллеги, юридическая практика в странах СНГ такова, что никто не оценит удачно установленного фельдшером центрального венозного катетера, но зато фельдшер может понести ответственность в полной мере за свои действия, если вдруг будет иметь место осложнение, тем более фатальное. Катетеризация центральных вен - врачебная процедура, но это не означает, что при гибели больного из-за отсутствия адекватного венозного доступа фельдшер застрахован от разборок за “ненадлежащее оказание медицинской помощи”. В общем, коллеги-фельдшера, в каждой конкретной ситуации вам придется принимать решение на свой страх и риск. Внутрикостный доступ в таких ситуациях – отличная палочка-выручалочка."

Я, будучи фельдшером, катетеризировал ЦВ на ДГЭ, при этом позиция шефа всегда была однозначна - "победителей не судят". Если бы облажался - взгрели бы по полной. ИМХО, не стоит рисковать. Тем более, что насколько я помню, в перечне фельдшерских манипуляций ПиКЦВ нет? Тогда и докопаться невозможно. Как вариант - бедренная вена, но, как правило, ее еще меньше умеют найти и катетеризировать непрофессионалы, ПВ и ВЯВ.

А про внутрикостный доступ - разве на СМП есть сейчас наборы дляэтой манипуляции?

 

"Категорически запрещается манипулировать кончиком иглы в глубине тканей. Для изменения направления иглы обязательно подтяните ее в подкожную клетчатку."

+100000000 Про это и АиР частенько забывают.

 

Хорошая статья получилась.

[SazMed]

А про внутрикостный доступ - разве на СМП есть сейчас наборы дляэтой манипуляции?

Нормальные наборы есть в каждой ДТП-шной машине. Только ими никто не пользуется. Чего-то не хватает явно... Или желания, или знаний.