Норадреналин vs. дофамин

[sunsetrider~]

Может кого-нить заинтересует:

 

 

 

 

 

Норадреналин против дофамина при лечении шока: эффект одинаковый, осложнений меньше.

 

 

 

Нелеченный шок неизбежно ведёт к повреждению клеток и смерти. Лечение шока в общих чертах заключается во внутривенных инфузиях, вазопрессорах и органной поддержке. При выборе вазопрессора сейчас рекомендуют начинать с дофамина (прекурсор норадреналина), так как считается, что он, воздействуя на дофаминовые рецепторы, усиливает кровоток во внутренних органах. Однако обсервационные исследования и небольшие рандомизированные клинические исследования (РКИ) показали, что у больных с шоком на дофамине летальность выше.

 

Европейские учёные во главе с д-ром Daniel De Backer из Брюссельского университета, члены группы SOAP II (Sepsis Occurence in Acutely Ill Patients, сепсис у острых больных) провели крупное РКИ, проливающее свет на вопрос о выборе вазопрессора. Результаты исследования опубликованы в New England Journal of Medicine за 4-е марта 2010 г.

Методы и ход исследования.

Исследование проходило в восьми клиниках Бельгии, Австрии и Испании с 19.12.03 по 6.10.07. Принимались больные не моложе 18 лет, с шоком. Диагноз шока ставился на основании слкдующих симптомов: среднее АД < 70 мм рт.ст., не реагирующее на жидкостную нагрузку (минимум 1000 мл кристаллоидов или 500 мл коллоидов внутривенно, если не было повышения ЦВД > 12 мм рт. ст. или давления заклинивания легочной артерии > 14 мм рт. ст.), признаки нарушения микроциркуляции (нарушение сознания, сосудистый рисунок, диурез менее 0,5 мл/кг.час, лактат крови выше 2 мМ/л). Исключались больные уже получавшие вазопрессоры на протяжении > 4-х часов, с тяжёлыми нарушениями ритма сердца (фибрилляция предсердий > 160 в мин., желудочковая тахикардия), больные со смертью мозга. Больных рандомизировали либо на на дофамин, либо на норадреналин, причём исследуемые препараты были приготовлены в специальных флаконах или шприцах так, что медицинский персонал не знал о распределении больных по группам. Назначение препаратов проводилось ступенчато, с прибавкой дозы дофамина в 2 мкг/кг в минуту, а норадреналина - 0,02 мкг/кг в минуту, до достижения максимальных доз соответственно 20 мкг/кг.мин. и 0,19 мкг/кг.мин. Если эффекта не было, открыто добавляли норадреналин, адреналин или вазопрессин. Дофамин по открытому протоколу не использовали. После 28 дня от рандомизации выбор препаратов оставляли на усмотрение лечащего врача. Основная конечная точка: летальность к 28 дню. Среди вторичных конечных точек - летальность реанимационная, госпитальная, 6 и 12-месячная, длительность пребывания в ОРИТ, число дней без органной поддержки, время до стабилизации гемодинамики (среднее АД 65 мм рт.ст.), изменения показателей гемодинамики, применение инотропных агентов. Набор в исследование проводился до достижения статистической значимости по различию (или отсутствию различия) между двумя группами, основной анализ проводился по назначенному лечению.

Результаты.

Всего в исследование вошли 1679 человек, 858 из которых были рандомизированы в группу дофамина, а 821 - в группу норадреналина. Все больные прослежены до 28 дня, 1656 (98,6%) больных - до выписки из стационара, 1443 (85,9%) - до 6 мес. и 1036 (61,7%) до 12 мес. после рандомизации. По основным клинико-демографическим показателям различий между группами не было. Больше всего было больных с септическим шоком, 1044 человека (62,2%), следом шли больные с кардиогенным шоком, 280 (16,7%), гиповолемическим шоком 263 (15,7%). На ИВЛ находились 615 (71,7%) больных группы дофамина и 580 (70,6%) норадреналина, соответственно 63 (7,3%) и 61 (7,4%) были на диализе. Гидрокортизон получали 344 больных группы дофамина (40,1%) и 326 (39,7%) – группы норадреналина. Среди больных с септическим шоком рекомбинатный активированный человеческий протеин C получили 102 человека (18,8%) в группе дофамина и 96 (19,1%) в группе норадреналина.

Среднее АД в первые 12-24 ч было несколько выше в группе норадреналина, в дальнейшем разница исчезала. Дозировки испытуемых препаратов между группами не различались. В группе дофамина норадреналин по открытому протоколу добавляли чаще (26% против 20%, p < 0,001), однако дозы дополнительного норадреналина между группами не различались. Адреналин в обеих группах назначался одинаково часто (3,5% и 2,3% больных, p = 0,1), равно как и вазопрессин (по два больных, 0,2%, в каждой группе, p = 0,67). Добутамин чаще назначали в группе норадреналина, однако через первые 12 ч от рандомизации в группе дофамина доза добутамина была выше.

Среднее время достижения стабилизации гемодинамики составило 6,3 ± 5,6 ч. в группе дофамина и 6,0 ± 4,9 ч. в группе норадреналина, p = 0,35. Объём в/в инфузий в первые сутки был выше в группе дофамина, хотя в последующем объёмы инфузий выравнялись. Диурез в группе дофамина в первые 24 ч был выше, в последующем разница нивелировалась и общий баланс жидкости между группами не различался. В первые 36 ч. ЧСС больше повышалась в группе дофамина, остальные показатели гемодинамики, уровень лактата, сатурация гемоглобина кислородом не различались.

По основному исходу (летальность к 28 дню) различий между группами не было: 52,5% против 48,5% (отношение шансов, ОШ 1,17, 95% доверительный интервал, ДИ 0,97–1,42, p = 0,10); не различались и летальность в ОРИТ (50,2% против 45,9%, ОШ 1,19, 95% ДИ 0,98–1,44, p = 0,07), летальность в стационаре (59,4% против 56,6%, ОШ 1,12, 95% ДИ 0,92–1,37, p = 0,24), равно как и 6 и 12 мес. летальность. В группе норадреналина было больше дней без потребности в исследуемом препарате и в добавочных вазопрессорах, однако по длительности пребывания в отделении реанимации, по числу дней без органной поддержки различий между группами не было. Причины смерти между группами не различались, за исключением рефрактерного шока, который чаще наблюдался в группе дофамина (p = 0,05). Самым частым осложнением было нарушение ритма сердца. Оно отмечалось всего у 309 больных (18,4%), чаще всего встречалась фибрилляция предсердий (266 больных, 86,1%). В дофаминовой группе нарушений сердечного ритма было больше: 207 (24,1%) против 102 (12,4%), p < 0,001, чаще всего встречалась фибрилляция предсердий. Исследуемый препарат пришлось отменить у 65 больных, у 52 (6,1%) в группе дофамина и у 13 (1,6%) в группе норадреналина (p < 0,001). По другим неблагоприятным событиям различий между группами не было. Анализ в подгруппах, созданных в зависимости от причины шока, показал, что различия в исходах между больными не было, за исключением подгруппы больных с кардиогенным шоком, где 28-дневная летальность у больных на дофамине была выше (p = 0,03).

Выводы.

Данное крупнейшее в своём роде РКИ убедительно показало, что летальность у больных с шоком не зависела от того, получали ли они дофамин или норадреналин. При этом в группе дофамина чаще встречались нарушения сердечного ритма и выше была летальность при кардиогенном шоке. Последнее противоречит текущим рекомендациям использовать именно дофамин как вазопрессор первого звена у больных с кардиогенным шоком. В сопутствующей редакционной статье д-р Jerrold H. Levy, из универститета Эмори в г. Атланта, штат Джорджия высоко оценивает работу авторов, хотя отмечает и недостатки: относительно небольшой объём инфузии, выбранный для жидкостной нагрузки, отсутствие теоретических обоснований эквипотенциальности дозировок норадреналина и дофамина. Результаты этого исследования кладут конец распространённой точке зрения, что норадреналин повышает риск смерти у больных с шоком, заканчивает свой комментарий д-р Jerrold H. Levy.

Источники:

De Backer et al Comparison of dopamine and norepinephrine in the treatment of shock.

N Engl J Med. 2010 Mar 4;362(9):779-89.

Jerrold H. Levy, M.D. Treating Shock — Old Drugs, New Ideas. N Engl J Med. 2010 Mar 4;362(9):841-3.

[newzevs]

нам в ординатуре про благо НА рассказывали. однако у нас его совсем нет, а я его даже в глаза ни разу не видовал. говорили, что по всей стране нет. или как?

[Dr.Snaut]

Раньше, в восьмидесятые и девяностые этого норадреналина как мусора было, в любой сумке валялся... Что же касаемо норадреналина при шоке - нужно лечить больного, а не его давление. Что происходит при любом виде шока, ась? Правильно, централизация кровообращения. Которую этот самый норадреналин ещё и усиливает, создавая иллюзию полного ондулясьона. А потом - почему-то почки отстегнутся или острая почечно-печёночная недостаточность вообще накроет.

Как говорит М.Задорнов - "Ну тупые они!.."

[DoctorЗло]

Смешались в кучу кони, люди...

 

 

Шок вроде как разный бывает, механизмы патогенетические - тоже... Дизайн же исследования решает усё! Доказать можно что угодно. Пошла новая мода - всех лечим норадреналином. Через год напишут - адреналин ещё лучше... "Адреналин или норадреналин с добутамином для лечения септического шока?"

Норадреналин чичас появился, но шибко дорогой, холера... Пытаемся вот у руководства выбить...  

[sihi]

Рекомендации таковы - если АД <70 то используем Нор. Если >70 Допамин.

При кардиогенном шоке важно не только прессорное действие (периферия и так сжата и холодная), а в 1 о4ередь инотропное (Допамин, Добутамин) - если АД<70 то их комбинацию (Норадреналин + инотроп).

При васкулярном шоке (Септи4еский, анафилакт., травмати4еский) - нужны в первую о4ередь прессоры --> Нор, Мезатон.

[newzevs]

прикиньте! выдали 3 ампулки по 3 мл. чё делать с ними? )))

[MYG]

К исследованию много вопросов. ИМХО, не имеет смысла мешать все шоки в кучу, механизмы слишком различны. Да с норадреналином у нас проблемы.

[Алекс-53]

мы наловчились использовать комбинацию добутамина с адреналином или, если прет тахикардия, мезатоном. Хотя наблюбений у нас, конечно мало. А что, появился в продаже норадреналин? Раньше его днем с огнем несыщешь.За Христа ради в некоторых научных центрах его импортные аналоги выклянчивали.

[Детский хирург]

При ожоговой болезни и СПОН очень хороша комбинация норадреналина и допамина.

[Teal]

Рекомендации таковы - если АД <70 то используем Нор. Если >70 Допамин.

При кардиогенном шоке важно не только прессорное действие (периферия и так сжата и холодная), а в 1 о4ередь инотропное (Допамин, Добутамин) - если АД<70 то их комбинацию (Норадреналин + инотроп).

При васкулярном шоке (Септи4еский, анафилакт., травмати4еский) - нужны в первую о4ередь прессоры --> Нор, Мезатон.

 

 

К исследованию много вопросов. ИМХО, не имеет смысла мешать все шоки в кучу, механизмы слишком различны. Да с норадреналином у нас проблемы.

 

+100 уважаемым коллегам! При терапии шока в первую очередь необходимо ясно представлять себе его патогенез и соответственно этому выбирать подходящий адреномиметик (или их комбинацию). Поэтому считаю бессмысленно спорить, какой из них лучше.

ПыСы: А "норика" уже давно в сумках нет, к сожалению...

[Алекс-53]

При кардиогенных шоках пробовали "симдакс", то бишь левосимендан. К сожалению, всего три наблюдения.Реально работал 15-22 часа, затем exit, открыть артерию было невозможно,не было условий, а перевозить заробели по политическим соображениям. Массовое применение сдерживает цена препарата. Но кажется хороший инотроп.

[drkris]

Модераториум. Перенесено из отдельной темы, объединено с похожей.

 

 

Сначала сам информационный повод

 

Лечение шока в общих чертах заключается во внутривенных инфузиях, вазопрессорах и органной поддержке. При выборе вазопрессора сейчас рекомендуют начинать с дофамина (прекурсор норадреналина), так как считается, что он, воздействуя на дофаминовые рецепторы, усиливает кровоток во внутренних органах. Однако обсервационные исследования и небольшие рандомизированные клинические исследования (РКИ) показали, что у больных с шоком на дофамине летальность выше. Европейские учёные во главе с д-ром Daniel De Backer из Брюссельского университета, члены группы SOAP II (Sepsis Occurence in Acutely Ill Patients, сепсис у острых больных) провели крупное РКИ, проливающее свет на вопрос о выборе вазопрессора. Результаты исследования опубликованы в New England Journal of Medicine за 4-е марта 2010 г. Данное крупнейшее в своём роде РКИ убедительно показало, что летальность у больных с шоком не зависела от того, получали ли они дофамин или норадреналин. При этом в группе дофамина чаще встречались нарушения сердечного ритма и выше была летальность при кардиогенном шоке. Последнее противоречит текущим рекомендациям использовать именно дофамин как вазопрессор первого звена у больных с кардиогенным шоком. В сопутствующей редакционной статье д-р Jerrold H. Levy, из универститета Эмори в г. Атланта, штат Джорджия высоко оценивает работу авторов, хотя отмечает и недостатки: относительно небольшой объём инфузии, выбранный для жидкостной нагрузки, отсутствие теоретических обоснований эквипотенциальности дозировок норадреналина и дофамина. Результаты этого исследования кладут конец распространённой точке зрения, что норадреналин повышает риск смерти у больных с шоком, заканчивает свой комментарий д-р Jerrold H. Levy.

 

Источник и подробнее http://infarktu.net/news/1818.html

 

Обсуждение на родственном форуме http://www.infarktu.net/forum/viewtopic.php?t=4965

[Фонендоскоп]

Результаты этого исследования кладут конец распространённой точке зрения, что норадреналин повышает риск смерти у больных с шоком, заканчивает свой комментарий д-р Jerrold H. Levy.

Ну как бы у нас на СМП выбор инотропов не велик - Дофамин и Добутамин.

[Граф]

Дофамин и норадреналин разные препараты по механизму действия. Нор не обладает непосредственным инотропным эффектом, с этим и связано меньшее число аритмий при его применении. В западных странах (Британия) дофамин - единственный вазоактивно-инотропный препарат, который разрешено применять терапевтам.

 

Вообще, выбор инотропного агента во многом дело вкуса. Хотим мы стамулировать чисто альфа - выбираем нор, если хотим бета - используем добутамин. Если хотим, так сказать, "два в одном" - берем дофамин (важно только подобрать дозу). Важно четко представлять цели и знать механизм действия препарата.

[Bembis]

Дофамин и норадреналин разные препараты по механизму действия. Нор не обладает непосредственным инотропным эффектом, с этим и связано меньшее число аритмий при его применении.

 

 

Соглашусь с Графом. Два в одном конечно не самый лучший вариант, от того в практике применяем схемы комбинаций альфа и бета адреномиметиков. Лечение синдрома низкого выброса, а тем более шока, я слабо представляю без инотропа или комбинаций адреномиметиков для ДГЭ условий и без методик радикально меняющих летальность у таких пациентов в стационаре. Всё остальное - типа это теперь лучше, это хуже - простые перетасовки действий, которые по сути надо рассматривать по ситуации, в которой главную роль уделять прессорным прапаратам всё таки не следует. Фармакологической панацеи на КШ, к сожалению, нет и быть не может, так как основные задачи для разрыва порочного круга шока для фармакологической задачи слишком сложны и весьма противоречивы:

1. Облегчение систолы

2. Увеличение выброса

3. Поддержка диастолической функци

4. Улучшение кровообращения в т.н. коронарном кругу.

5. Ограничение и лечение основной патологии.

6. Поддержка гемодинамики на приемлимых цифрах.

Если отделить группу с синдромом низкого выброса без нарушений микроциркуляции от пациентов с клиникой КШ, то во втором случае их вести на норадреналине и ждать приемлимых результатов не считаю просто глупостю а такой в квадрате. В первом же случае, думаю что фармакологическая задача предельно ясна.

[Граф]

Если отделить группу с синдромом низкого выброса без нарушений микроциркуляции от пациентов с клиникой КШ, то во втором случае их вести на норадреналине и ждать приемлимых результатов не считаю просто глупостю а такой в квадрате.

 

Полностью согласен. Увеличивать постнагрузку при КШ во имя повышения АД совершенно безграмотно.

 

А в отношении дофамина у меня сложилось убеждение, что в отделениях реанимации западных стран его песенка давно уже спета. Да и сам я больше предпочитаю раздельное воздействие, управляемость в этом случае несравненно выше.

[Bembis]

А в отношении дофамина у меня сложилось убеждение, что в отделениях реанимации западных стран его песенка давно уже спета.

 

...спета конечно, то это не значит что им не пользуются.

[drkris]

Важно четко представлять цели и знать механизм действия препарата.

Cогласен, Антон

[DoctorЗло]

Неплохо бы объединить темы

 

http://www.feldsher.ru/forum/index.php/topic/18101-noradrenalin-protiv-dofamina-pri-lechenii-shoka/

[drkris]

Неплохо бы объединить темы

 

http://www.feldsher.ru/forum/index.php/topic/18101-noradrenalin-protiv-dofamina-pri-lechenii-shoka/

Да, поддерживаю

[DoctorЗло]

Да, поддерживаю

Чего тут поддерживать? Объединять надо!  

[shalunish]

Вообще нет этих препаратов на скорой, очень хотелось бы имень ампулку в укладке того и другого, но пока не удалось убедить начальство, что фельдшерам можно доверить их применение. Слава Богу на районной скорой мало случаев когда нужны эти средства, но всё же.... Вспоминаю как кошмарный сон вызов на анафилактический шок. Чудом довез больную на адреналине.

 

А ваши мнения о применении норадреналина и дофамина почитаю с удовольствием. Спасибо за тему.

[drkris]

Вообще нет этих препаратов на скорой, очень хотелось бы имень ампулку в укладке того и другого, но пока не удалось убедить начальство, что фельдшерам можно доверить их применение.

Очень жаль, что их нет, хотя это не единственные необходимые ЛС, которых нет...

[Граф]

Норадреналин и добутамин нужен только на спецбригадах - этими препаратами нужно уметь работать. А дофамин вроде как есть практически везде.

 

Вспоминаю как кошмарный сон вызов на анафилактический шок. Чудом довез больную на адреналине.

 

Адреналин при АШ является препаратом выбора. В некоторых случаях его требуется довольно много. Никаких иных вазоактивных агентов не нужно.

[ФОРМАлин]

Ну, скажем так, дофамином тоже желательно уметь работать. Совсем хорошо, работать им при помощи шприцевого насоса.