Dr_N Опубликовано 25 Февраля, 2010 в 17:39 Жалоба Поделиться Опубликовано 25 Февраля, 2010 в 17:39 Поступает вызов к мужчине 48 лет, "плохо, бледный, теряет сознание". An.morbi: 3 дня назад получил удар копытом лошади в живот (работает в конной школе), была кратковременная потеря сознания, сильная боль, за помощью не обращался. В течении последующих дней беспокоили слабость, недомогание, головокружение. Лекарств не принимал. 2 часа назад наступила резкая слабость, был жидкий стул без примеси крови, затем больной потерял сознание, через 5 мин пришел в себя, жена вызвала 03. An. vitae: туберкулез, ВИЧ, гепатиты, СД отрицает. Хрон.заб-ния: АГ2, гастрит. В 1987г. под общей анестезией была выполнена аппендэктомия. Вредные привычки: курит по 1пачке в день, алкогольными напитками, со слов жены, не злоупотребляет. Аллергоанамнез-без особ-тей. Наследственность не отягощена. ОБ-но: состояние тяжелое, сознание спутанное, ориентирован, адекватен, команды выполняет, нормостеник. Темп.тела-36,9. Кожа бледная, покрыта липким потом, видимые слизистые обычной окраски. л/у не увеличены. Язык влажный, обложен белым налетом. Тоны сердца ослабленые, ритмичные, АД 100/60 мм рт ст("рабочее" 130/80), ЧСС-102 в мин, пульс нитевидный. В лег-ких дыхание везик, симметрично, хрипов нет, проводится во все отделы, ЧД-24в мин. Живот напряжен в правых отделах, безболезненный, перистальтика кишечника ослаблена. С-м покалачивания отриц. с обеих сторон. Стул жидкой консистенции, мочеиспуск. не нарушено. Периферических отеков нет. Не указан один параметр, предположите, что у больного и что бы вы с ним делали... Цитата Ссылка на комментарий Поделиться на другие сайты Поделиться
Катямба Опубликовано 25 Февраля, 2010 в 17:46 Жалоба Поделиться Опубликовано 25 Февраля, 2010 в 17:46 Разрыв печени, геморрагический шок 1, ифузия NaCl 500+крахмалы 500, госпитализация Цитата Ссылка на комментарий Поделиться на другие сайты Поделиться
Dr.Snaut Опубликовано 25 Февраля, 2010 в 17:51 Жалоба Поделиться Опубликовано 25 Февраля, 2010 в 17:51 Тупая травма живота. Разрыв кишечника,субкапсулярный разрыв печени? Шок II. Лить в два катетера и с "цветомузыкой" в ближайшую хирургию. Цитата Ссылка на комментарий Поделиться на другие сайты Поделиться
docent Опубликовано 25 Февраля, 2010 в 17:53 Жалоба Поделиться Опубликовано 25 Февраля, 2010 в 17:53 Не совсем понял два момента - сознание спутанное, ориентирован, адекватен, команды выполняет - а вчем тогда спутанность? Живот напряжен в правых отделах, безболезненный - а такое бывает? Цитата Ссылка на комментарий Поделиться на другие сайты Поделиться
Dr.Guevara Опубликовано 25 Февраля, 2010 в 18:07 Жалоба Поделиться Опубликовано 25 Февраля, 2010 в 18:07 Присоединяюсь! Как вариант - травматический панкреатит. Не указана, возможно, рвота? Впрочем, от тонкостей диагностического поиска тактика на ДГЭ, совершенно верно описанная коллегами, никак не меняется. Только Московские стандарты требуют ещё непременно холод на живот (зимой - лёд и снег из-за окошка, в остальное время - криопакеты) и допускают введение НЛС при сильных болях (всё равно такой пациент автоматом идёт как минимум на диагностическую лапароскопию). - а такое бывает? Пишут, что дефанс без болей бывает как раз при наличии гемоперитонеума (см., напр. "Диагностика "Острого живота", Ленинград, Медгиз, 1952 г., под ред. акад. Самарина. Авторы (среди них такие тогдашние светила, как Раздольский и Воскресенский) опирались как на собственный опыт, так и на опыт отечественных и зарубежных предтеч: Мондора, Мейо, Юдина, Склифосовского, Спасокукоцкого, Губергрица и др.) Цитата Ссылка на комментарий Поделиться на другие сайты Поделиться
Dr_N Опубликовано 25 Февраля, 2010 в 18:22 Автор Жалоба Поделиться Опубликовано 25 Февраля, 2010 в 18:22 Не совсем понял два момента - - а вчем тогда спутанность? Заторможен, на вопросы отвечает с трудом, некоторые вопросы необходимо было повторить,чтобы до него дошло,чего от него хотят. Цитата Ссылка на комментарий Поделиться на другие сайты Поделиться
doctor-4ert Опубликовано 25 Февраля, 2010 в 18:29 Жалоба Поделиться Опубликовано 25 Февраля, 2010 в 18:29 перкуссия живота - ниличие свободного газа, жидкость??? локализация болей подробнее, если можно... Цитата Ссылка на комментарий Поделиться на другие сайты Поделиться
putilin Опубликовано 25 Февраля, 2010 в 19:01 Жалоба Поделиться Опубликовано 25 Февраля, 2010 в 19:01 Да не до перкуссии уже тут! Делай всё, что написано выше, и - "хватай мешки, вокзал уходит!". ЭКГ, однако, всё-таки сняла бы. Цитата Ссылка на комментарий Поделиться на другие сайты Поделиться
DoctorЗло Опубликовано 25 Февраля, 2010 в 19:04 Жалоба Поделиться Опубликовано 25 Февраля, 2010 в 19:04 "Ванька-встанька" был? Цитата Ссылка на комментарий Поделиться на другие сайты Поделиться
росомаха Опубликовано 25 Февраля, 2010 в 19:14 Жалоба Поделиться Опубликовано 25 Февраля, 2010 в 19:14 так. тупая травма живота была, печень подозревали, ушиб селезенки слева, гематурии нет... *думает вслух* травматическая аневризма брюшного отдела аорты! Цитата Ссылка на комментарий Поделиться на другие сайты Поделиться
Dr_N Опубликовано 25 Февраля, 2010 в 19:20 Автор Жалоба Поделиться Опубликовано 25 Февраля, 2010 в 19:20 "Ванька-встанька" был? Нет, не было. Больше не буду вас мучать,т.к. правильный ответ прозвучал... Упущенный параметр: "в правом подреберье пальпируется болезненное уплотнение, пальпаторные признаки наличия жидкости в бр.п-ти". В общем с диагнозом: "Тупая травма живота, разрыв печени, Шок 2" больной был экстренно схвачен и доставлен в БСМП, причем состояние больного при осмотре ухудшилось, давление упало до 75/40, вены спались, пришлось катетеризировать ПКВ, вливали физраствор, рефортан, привезли с АД 70/40. Сразу же был взят на стол. обнаружен разрыв печени без повреждения билиарного тракта, селезенки и кишечника. из бр.полости вычерпано около 2л. крови, больной выжил после операции, сейчас находится в ОРИТ. Цитата Ссылка на комментарий Поделиться на другие сайты Поделиться
docent Опубликовано 25 Февраля, 2010 в 19:47 Жалоба Поделиться Опубликовано 25 Февраля, 2010 в 19:47 катетеризировать ПКВ Это что? И еще, я бы рекомендовал применять более унифицированную классификацию угнетения сознания А. И. Коновалова, которая сейчас наиболее распространена, достаточно широко применима, универсальна и понятна: Ясное сознание Умеренное оглушение Глубокое оглушение Сопор Умеренная кома (I) Глубокая кома (II) Запредельная (терминальная) кома (III) http://meduniver.com/Medical/Neotlogka/12.html http://www.mma.ru/article/id33869?print=1 Это более удобно и позволяет понимать коллегам друг друга яснее, а то один говорит - сомноленция, другой ступор, третий обнубиляция... Цитата Ссылка на комментарий Поделиться на другие сайты Поделиться
Dr_N Опубликовано 25 Февраля, 2010 в 19:53 Автор Жалоба Поделиться Опубликовано 25 Февраля, 2010 в 19:53 Это что? Я надеюсь, ув. docent, что Вы пошутили, задав этот вопрос. ПКВ,в данном контексте, это подключичная вена. Цитата Ссылка на комментарий Поделиться на другие сайты Поделиться
docent Опубликовано 25 Февраля, 2010 в 20:03 Жалоба Поделиться Опубликовано 25 Февраля, 2010 в 20:03 Отнюдь. Просто я очень не люблю двояко-, трояко- и более читаемых аббревиатур; в свое время даже тему такую создал. Считаю, что два медика должны абсолютно понимать друг друга, без разночтений. В частности, ПКВ можно расшифровать как: Периферическая кубитальная вена Правая кубитальная вена Подколенная вена Ну и упомянутая Вами подключичная вена. Цитата Ссылка на комментарий Поделиться на другие сайты Поделиться
Dr_N Опубликовано 25 Февраля, 2010 в 20:07 Автор Жалоба Поделиться Опубликовано 25 Февраля, 2010 в 20:07 Это что? И еще, я бы рекомендовал применять более унифицированную классификацию угнетения сознания А. И. Коновалова, которая сейчас наиболее распространена, достаточно широко применима, универсальна и понятна: Спасибо за ссылочку, про эту классификацию знаю,но привык писать по-старинке,особенно в тех случаях,когда описание неврологического статуса не играет важную роль,но буду стараться переходить на "новый лад". Отнюдь. Просто я очень не люблю двояко-, трояко- и более читаемых аббревиатур; в свое время даже тему такую создал... В этом я с Вами полностью согласен,поэтому,конечно же,в картах вызова и ИБ пишу:"v. subclavia dextra",но на форуме для быстроты набора позволил себе воспользоваться этой аббревиатурой. Цитата Ссылка на комментарий Поделиться на другие сайты Поделиться
росомаха Опубликовано 25 Февраля, 2010 в 20:07 Жалоба Поделиться Опубликовано 25 Февраля, 2010 в 20:07 а почему диаррея жидкий стул? Цитата Ссылка на комментарий Поделиться на другие сайты Поделиться
Dr.Snaut Опубликовано 26 Февраля, 2010 в 04:11 Жалоба Поделиться Опубликовано 26 Февраля, 2010 в 04:11 а почему диарея жидкий стул? Рефлекторная диарея. Цитата Ссылка на комментарий Поделиться на другие сайты Поделиться
markmayorov Опубликовано 26 Февраля, 2010 в 08:08 Жалоба Поделиться Опубликовано 26 Февраля, 2010 в 08:08 Заторможен, на вопросы отвечает с трудом, некоторые вопросы необходимо было повторить,чтобы до него дошло,чего от него хотят. Вполне естественно - при данном состоянии. Цитата Ссылка на комментарий Поделиться на другие сайты Поделиться
Dr.Guevara Опубликовано 27 Февраля, 2010 в 20:01 Жалоба Поделиться Опубликовано 27 Февраля, 2010 в 20:01 И еще, я бы рекомендовал применять более унифицированную классификацию угнетения сознания А. И. Коновалова, которая сейчас наиболее распространена, достаточно широко применима, универсальна и понятна: Требуют указывать уровень сознания в баллах по шкале Глазго, за применение вместо шлалы Глазго иных способов описания уровня сознания, в т.ч. классификации Коновалова, вполне могут по нынешним временам и выговорешник влепить! Цитата Ссылка на комментарий Поделиться на другие сайты Поделиться
docent Опубликовано 27 Февраля, 2010 в 20:47 Жалоба Поделиться Опубликовано 27 Февраля, 2010 в 20:47 Вероятно и правильно - максимальная объективизация, никаких ИМХО - четкие критерии, четкие цифры. А то лежит больной, и у каждого осматривающего свои оценки уровня нарушения сознания - у одного ступор, у другого прекома, у третьего кома I-II и т.д. Цитата Ссылка на комментарий Поделиться на другие сайты Поделиться
Referentum Опубликовано 27 Февраля, 2010 в 21:57 Жалоба Поделиться Опубликовано 27 Февраля, 2010 в 21:57 "в правом подреберье пальпируется болезненное уплотнение, пальпаторные признаки наличия жидкости в бр.п-ти" Я, конечно, не "дока" в описании локального статуса, но... прочитав вышепредставленное описание, я бы впал в "ступор": "болезненное уплотнение", - а размер уплотнения? его пространственное расположение (горизонтальное, вертикальное, косовертикальное, косогоризонтальное, "от...и до...")? "пальпаторные признаки жидкости в брюшной полости", - флуктуация? или еще какие? Я, например, кроме метода флуктуации, знаю только Перкуторные признаки!))) Цитата Ссылка на комментарий Поделиться на другие сайты Поделиться
RIDDLER Опубликовано 1 Марта, 2010 в 00:10 Жалоба Поделиться Опубликовано 1 Марта, 2010 в 00:10 Перечитав тему несколько раз задумался над Живот напряжен в правых отделах, безболезненный в правом подреберье пальпируется болезненное уплотнение Для чего вводить в заблуждение, потехи ради... мона любую задачку так завернуть, что величайшие умы мира не разберутся. Цитата Ссылка на комментарий Поделиться на другие сайты Поделиться
ФОРМАлин Опубликовано 1 Марта, 2010 в 07:05 Жалоба Поделиться Опубликовано 1 Марта, 2010 в 07:05 Насчёт уровня сознания. Вот видел такую интерпретацию: 14-13 б.=оглушение, 12-9=сопор, 8-7= поверхностная кома, 6-5=глубокая кома, 4-3=атоническая кома. Что касается задачи, то диагноз ясен. Тупая травма живота. Разрыв паренхиматозного органа. Внутреннее кровотечение. Геморрагический шок 2. Помощь - катетеризация нескольких периферических вен (если есть возможность)/либо ЦВ. Инфузия физ р-ра+ГЭК. Масочная оксигенотерапия 50% кислородом. Госпитализация в х/о. Вопрос такой. Возможно ли применение закиси азота? Понятно, что больной будет взят на операционный стол. Но НЛС на такой гемодинамике (ну, разве что - фентанил, который имеет наименьшее влияние на гемодинамику) что-то уж больно боязно... А вот закись - не боязно. Цитата Ссылка на комментарий Поделиться на другие сайты Поделиться
Dr.Guevara Опубликовано 1 Марта, 2010 в 07:48 Жалоба Поделиться Опубликовано 1 Марта, 2010 в 07:48 Ни один из применяющихся на СМП наркозных апппаратов, использующих закись азота (постепенно списываемый в архив АН-8, занимающий его место современный АНСП-П) не рассчитан на работу длительностью более 30 мин из-за небольшого объёма баллонов. Пациента можно, максимум, "взвеселить", потом закись кончится, пока баллон поменяете - придётся начинать всё сначала. О том, что закись действует только в условиях герметичного контура (т.е. эндотрахеального наркоза с ИВЛ, а не масочного с самостоятельным дыханием), не говорю уже. Цитата Ссылка на комментарий Поделиться на другие сайты Поделиться
ФОРМАлин Опубликовано 1 Марта, 2010 в 08:14 Жалоба Поделиться Опубликовано 1 Марта, 2010 в 08:14 Во-первых, аппарат АНпСП можно подключать быстроразъёмными соединениями к стационарным баллонам. Во-вторых, имея некоторый (не очень уж большой, но всё-же) опыт применения масочного наркоза закисно-кислородной смесью при травмах, ОИМ и т.п., хочу отметить довольно выраженное анальгетическое его действие. Для транспортировки в стационар вполне хватит. Достигнуть 1 стадии наркоза ведь возможно. И в данном случае, думаю это было бы оптимально. Один из недостатков - необходимость предварительной и пост-оксигенации. А с АН-8 приходилось порой мучиться. Переставлять баллоны во время движения.Хотя сам по-себе аппарат неплохой. Надёжный. и "неубиваемый". Других возражений по поводу закиси у вас, уважаемый Dr.Guevara, нет? Цитата Ссылка на комментарий Поделиться на другие сайты Поделиться
Рекомендуемые сообщения
Присоединяйтесь к обсуждению
Вы можете написать сейчас и зарегистрироваться позже. Если у вас есть аккаунт, авторизуйтесь, чтобы опубликовать от имени своего аккаунта.