Перейти к содержанию
Dr_N

Лягнула лошадь...

Рекомендуемые сообщения

Поступает вызов к мужчине 48 лет, "плохо, бледный, теряет сознание".

An.morbi: 3 дня назад получил удар копытом лошади в живот (работает в конной школе), была кратковременная потеря сознания, сильная боль, за помощью не обращался. В течении последующих дней беспокоили слабость, недомогание, головокружение. Лекарств не принимал.

2 часа назад наступила резкая слабость, был жидкий стул без примеси крови, затем больной потерял сознание, через 5 мин пришел в себя, жена вызвала 03.

An. vitae: туберкулез, ВИЧ, гепатиты, СД отрицает. Хрон.заб-ния: АГ2, гастрит. В 1987г. под общей анестезией была выполнена аппендэктомия. Вредные привычки: курит по 1пачке в день, алкогольными напитками, со слов жены, не злоупотребляет. Аллергоанамнез-без особ-тей. Наследственность не отягощена.

ОБ-но: состояние тяжелое, сознание спутанное, ориентирован, адекватен, команды выполняет, нормостеник. Темп.тела-36,9. Кожа бледная, покрыта липким потом, видимые слизистые обычной окраски. л/у не увеличены. Язык влажный, обложен белым налетом. Тоны сердца ослабленые, ритмичные, АД 100/60 мм рт ст("рабочее" 130/80), ЧСС-102 в мин, пульс нитевидный. В лег-ких дыхание везик, симметрично, хрипов нет, проводится во все отделы, ЧД-24в мин. Живот напряжен в правых отделах, безболезненный, перистальтика кишечника ослаблена. С-м покалачивания отриц. с обеих сторон. Стул жидкой консистенции, мочеиспуск. не нарушено. Периферических отеков нет.

 

Не указан один параметр, предположите, что у больного и что бы вы с ним делали... *135

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Разрыв печени, геморрагический шок 1, ифузия NaCl 500+крахмалы 500, госпитализация

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Тупая травма живота. Разрыв кишечника,субкапсулярный разрыв печени? Шок II.

Лить в два катетера и с "цветомузыкой" в ближайшую хирургию.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Не совсем понял два момента -

сознание спутанное, ориентирован, адекватен, команды выполняет

- а вчем тогда спутанность?

Живот напряжен в правых отделах, безболезненный

- а такое бывает?

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Присоединяюсь! Как вариант - травматический панкреатит. Не указана, возможно, рвота? Впрочем, от тонкостей диагностического поиска тактика на ДГЭ, совершенно верно описанная коллегами, никак не меняется. Только Московские стандарты требуют ещё непременно холод на живот (зимой - лёд и снег из-за окошка, в остальное время - криопакеты) и допускают введение НЛС при сильных болях (всё равно такой пациент автоматом идёт как минимум на диагностическую лапароскопию).

 

- а такое бывает?

 

Пишут, что дефанс без болей бывает как раз при наличии гемоперитонеума (см., напр. "Диагностика "Острого живота", Ленинград, Медгиз, 1952 г., под ред. акад. Самарина. Авторы (среди них такие тогдашние светила, как Раздольский и Воскресенский) опирались как на собственный опыт, так и на опыт отечественных и зарубежных предтеч: Мондора, Мейо, Юдина, Склифосовского, Спасокукоцкого, Губергрица и др.)

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Не совсем понял два момента -

- а вчем тогда спутанность?

Заторможен, на вопросы отвечает с трудом, некоторые вопросы необходимо было повторить,чтобы до него дошло,чего от него хотят.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

перкуссия живота - ниличие свободного газа, жидкость??? локализация болей подробнее, если можно...

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Да не до перкуссии уже тут! Делай всё, что написано выше, и - "хватай мешки, вокзал уходит!". ЭКГ, однако, всё-таки сняла бы.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

так. тупая травма живота была, печень подозревали, ушиб селезенки слева, гематурии нет... *думает вслух*

 

травматическая аневризма брюшного отдела аорты!

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

"Ванька-встанька" был?

Нет, не было.

Больше не буду вас мучать,т.к. правильный ответ прозвучал... Упущенный параметр: "в правом подреберье пальпируется болезненное уплотнение, пальпаторные признаки наличия жидкости в бр.п-ти". В общем с диагнозом: "Тупая травма живота, разрыв печени, Шок 2" больной был экстренно схвачен и доставлен в БСМП, причем состояние больного при осмотре ухудшилось, давление упало до 75/40, вены спались, пришлось катетеризировать ПКВ, вливали физраствор, рефортан, привезли с АД 70/40. Сразу же был взят на стол. обнаружен разрыв печени без повреждения билиарного тракта, селезенки и кишечника. из бр.полости вычерпано около 2л. крови, больной выжил после операции, сейчас находится в ОРИТ.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

катетеризировать ПКВ

Это что?

 

И еще, я бы рекомендовал применять более унифицированную классификацию угнетения сознания А. И. Коновалова, которая сейчас наиболее распространена, достаточно широко применима, универсальна и понятна:

Ясное сознание

Умеренное оглушение

Глубокое оглушение

Сопор

Умеренная кома (I)

Глубокая кома (II)

Запредельная (терминальная) кома (III)

http://meduniver.com/Medical/Neotlogka/12.html

http://www.mma.ru/article/id33869?print=1

Это более удобно и позволяет понимать коллегам друг друга яснее, а то один говорит - сомноленция, другой ступор, третий обнубиляция...

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Это что?

Я надеюсь, ув. docent, что Вы пошутили, задав этот вопрос. *120 ПКВ,в данном контексте, это подключичная вена.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Отнюдь. Просто я очень не люблю двояко-, трояко- и более читаемых аббревиатур; в свое время даже тему такую создал. Считаю, что два медика должны абсолютно понимать друг друга, без разночтений.

В частности, ПКВ можно расшифровать как:

Периферическая кубитальная вена

Правая кубитальная вена

Подколенная вена

Ну и упомянутая Вами подключичная вена.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Это что?

 

И еще, я бы рекомендовал применять более унифицированную классификацию угнетения сознания А. И. Коновалова, которая сейчас наиболее распространена, достаточно широко применима, универсальна и понятна:

Спасибо за ссылочку, про эту классификацию знаю,но привык писать по-старинке,особенно в тех случаях,когда описание неврологического статуса не играет важную роль,но буду стараться переходить на "новый лад".

 

Отнюдь. Просто я очень не люблю двояко-, трояко- и более читаемых аббревиатур; в свое время даже тему такую создал...

В этом я с Вами полностью согласен,поэтому,конечно же,в картах вызова и ИБ пишу:"v. subclavia dextra",но на форуме для быстроты набора позволил себе воспользоваться этой аббревиатурой.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

а почему диарея жидкий стул?

Рефлекторная диарея.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Заторможен, на вопросы отвечает с трудом, некоторые вопросы необходимо было повторить,чтобы до него дошло,чего от него хотят.

Вполне естественно - при данном состоянии.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

И еще, я бы рекомендовал применять более унифицированную классификацию угнетения сознания А. И. Коновалова, которая сейчас наиболее распространена, достаточно широко применима, универсальна и понятна:

 

Требуют указывать уровень сознания в баллах по шкале Глазго, за применение вместо шлалы Глазго иных способов описания уровня сознания, в т.ч. классификации Коновалова, вполне могут по нынешним временам и выговорешник влепить!

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Вероятно и правильно - максимальная объективизация, никаких ИМХО - четкие критерии, четкие цифры. А то лежит больной, и у каждого осматривающего свои оценки уровня нарушения сознания - у одного ступор, у другого прекома, у третьего кома I-II и т.д.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

"в правом подреберье пальпируется болезненное уплотнение, пальпаторные признаки наличия жидкости в бр.п-ти"

 

Я, конечно, не "дока" в описании локального статуса, но... прочитав вышепредставленное описание, я бы впал в "ступор": "болезненное уплотнение", - а размер уплотнения? его пространственное расположение (горизонтальное, вертикальное, косовертикальное, косогоризонтальное, "от...и до...")? "пальпаторные признаки жидкости в брюшной полости", - флуктуация? или еще какие? Я, например, кроме метода флуктуации, знаю только Перкуторные признаки!)))

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Перечитав тему несколько раз задумался над

 

Живот напряжен в правых отделах, безболезненный

 

в правом подреберье пальпируется болезненное уплотнение

 

Для чего вводить в заблуждение, потехи ради... мона любую задачку так завернуть, что величайшие умы мира не разберутся.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Насчёт уровня сознания. Вот видел такую интерпретацию: 14-13 б.=оглушение, 12-9=сопор, 8-7= поверхностная кома, 6-5=глубокая кома, 4-3=атоническая кома.

 

Что касается задачи, то диагноз ясен. Тупая травма живота. Разрыв паренхиматозного органа. Внутреннее кровотечение. Геморрагический шок 2. Помощь - катетеризация нескольких периферических вен (если есть возможность)/либо ЦВ. Инфузия физ р-ра+ГЭК. Масочная оксигенотерапия 50% кислородом. Госпитализация в х/о. Вопрос такой. Возможно ли применение закиси азота? Понятно, что больной будет взят на операционный стол. Но НЛС на такой гемодинамике (ну, разве что - фентанил, который имеет наименьшее влияние на гемодинамику) что-то уж больно боязно... А вот закись - не боязно.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Ни один из применяющихся на СМП наркозных апппаратов, использующих закись азота (постепенно списываемый в архив АН-8, занимающий его место современный АНСП-П) не рассчитан на работу длительностью более 30 мин из-за небольшого объёма баллонов. Пациента можно, максимум, "взвеселить", потом закись кончится, пока баллон поменяете - придётся начинать всё сначала. О том, что закись действует только в условиях герметичного контура (т.е. эндотрахеального наркоза с ИВЛ, а не масочного с самостоятельным дыханием), не говорю уже.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

 Во-первых, аппарат АНпСП можно подключать быстроразъёмными соединениями к стационарным баллонам. Во-вторых, имея некоторый (не очень уж большой, но всё-же) опыт применения масочного наркоза закисно-кислородной смесью при травмах, ОИМ и т.п., хочу отметить довольно выраженное анальгетическое его действие. Для транспортировки в стационар вполне хватит. Достигнуть 1 стадии наркоза ведь возможно. И в данном случае, думаю это было бы оптимально. Один из недостатков - необходимость предварительной и пост-оксигенации. А с АН-8 приходилось порой мучиться. Переставлять баллоны во время движения.Хотя сам по-себе аппарат неплохой. Надёжный. и "неубиваемый".

 

Других возражений по поводу закиси у вас, уважаемый Dr.Guevara, нет?

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Для публикации сообщений создайте учётную запись или авторизуйтесь

Вы должны быть пользователем, чтобы оставить комментарий

Создать учетную запись

Зарегистрируйте новую учётную запись в нашем сообществе. Это очень просто!

Регистрация нового пользователя

Войти

Уже есть аккаунт? Войти в систему.

Войти

×