Боли в животе и неукротимая рвота...

[casper]

Пульсации не было ли отражающейся на брюшной стенке?

Не, такого не углядел!

[pozharsky]

Вобщем если аневризма на уровне почечных артерий,то возможна ишемия почки,как раз дающая клинику почечной колики...

Если аневризма на уровне (или над почечными артериями) начала расслаиваться, то оно (расслоение) приведёт к ишемии почки.

При ишемии почки возникает не почечная колика, поскольку в паренхиме болевых рецепторов нет, а ошизительная артериальная гипертензия, которая почему-то в задаче не отражена. В общем, задачка так себе, если честно.

[advanced]

При ишемии почки возникает не почечная колика, поскольку в паренхиме болевых рецепторов нет, а ошизительная артериальная гипертензия, которая почему-то в задаче не отражена.

Да, кстати говоря. Брадикардия тоже непонятная. Автор, вы не разбирались с причиной?

[Bembis]

Спасибо за задачку - вполне интересно. От меня тоже пару замечаний. Брадикардия конечно же смутила. Во всяком случае - если нижние конечности были холодными, то следовало описать пульс в палпируемых местах, сердечные тоны, шумы над аортой. Также характер болей описан недостаточно - первый ли раз, как долго, после чего и.т.д. Да и сомнительна не нарушенное мочеиспускание. Не описаны также смещения органов в грудной и абдоминальной полости. Т.е. по сути при описанной симптоматике доказать диагноз не возможно. Хотя заподозрить конечно надо было .

[pozharsky]

Да как-то вообще аневризма эта вылезает тут сбоку-припёку. С трудом такой диагноз может объяснить клиническую картину у больного.

[Граф]

Да как-то вообще аневризма эта вылезает тут сбоку-припёку

 

Да, исходя из клинической картины, описанной автором топика, мысли об аневризме возникают на втором плане

[casper]

Мысли об аневризме на втором плане,это точно,но они присутствуют ,так как все остальное тоже смутно... А наличие сосудистой патологии все таки выходят на первый план. Даже исходя из того,что определить аневризму на ДГЭ с высокой точностью мы не можем,но мы должны вынести в диагноз с "?"!!! мой диагноз состоял из одних вопросов!!! И хирурги смотрели как на сбежавшего из "ПБ", пока УЗИ не сделали!!!

[Лис]

Задача хорошая, только, все-же, имхо, автор слегка слукавил:

 

Да совсем забыл,в правой подвздошной области и правом фланке живота визуализировалась(незначительно)гипостатическая сеть.

 

Самое главное насторожил живот под хохлому рисованный... - он то и навел на мысль о сосудистой патологии... Ну а тут вспомнил что когда-то слышал о таком проявлении расслаивающейся аневризмы!

 

Согласитесь, описание отличается... ;)

[Sonnenlicht]

Задача хорошая, только, все-же, имхо, автор слегка слукавил:

....Согласитесь, описание отличается... ;)

Чётко!!!

Отличается, аха

Самую малость отличается, блин

[чУмNick]

Присоединюсь к мнениям, что "задачка хорошая"! Вернее ведение задачи аффтаром хорошее, как положено, с выдерживанием пауз, постепенным выдаванием информации и т.п. Зачот!

А вот клиническое содержание задачки - хм...

Будьте добры, кто-нить, разъясните мне все-таки те, по-сути единственные признаки "за" аневризму, на пользу которых намекал автор:

1) механизм брадикардии у больного с внутренним кровотечением, каковым сопровождается расслоение аорты?

2) а что это за симптом аневризмы аорты в виде трупного окоченения и пятен гипостаза "хохломоидной гипостатической сети"?

Э?

[Alkaxest]

чУмNick, здесь мы имеем не совсем задачку, а щщикарный пример казуистики. Такие штучки зело радуют и бодрят. И - да, дюдектив в лучших традициях!!!! Хохломоидные элементы послужили для отвода глаз, ага.

[Sonnenlicht]

...Понятно, что не здоров клиент. Просто гипотензия - вполне закономерна при кровопотере, а вот ЧСС 50 как-то не очень. Бради- смущает, если исходить из того, что имеем дело хоть с маломальской какой-то кровопотерей...

Опять же, кровопотеря - не факт

...автор проигнорил вопрос тогда, потому что все ломали голову над тем, что же, всё-таки, происходит с больным...

...была интрига: что за состояние такое? кровопотеря - пусть под вопросом, но гиповолемия налицо, рвота неукротимая, АД уже снизилось - и вот хоть ты где ищи причину брадикардии...

...на УЗИ органов брюшной полости-РАССЛОЕНИЕ АНЕВРИЗМЫ БРЮШНОГО ОТДЕЛА!

...ну а поскольку кровопотеря теперь - ФАКТ...

Будьте добры, кто-нить, разъясните мне все-таки...

1) механизм брадикардии у больного с внутренним кровотечением, каковым сопровождается расслоение аорты?

2) а что это за симптом аневризмы аорты в виде трупного окоченения и пятен гипостаза "хохломоидной гипостатической сети"?

И мне!!!!

ОСОБЕННО про брадикардию!!!!! Так, на будущее - без всяких подколов, я абсолютно искренне хочу понять...

Про пятна тоже, конечно, просто пятна - субъективный взгляд автора, а уж от бради- никуда не денешься...

[andrey]

Да да,что то давно не было таких задачек.

Игры разума и отдохновения души.

[Alkaxest]

шиза, кровопотери-то, скорее всего, еще не было. Расслоение - еще не разрыв. А гиповолемия за счет рвоты.

[Sonnenlicht]

шиза, кровопотери-то, скорее всего, еще не было. Расслоение - еще не разрыв. А гиповолемия за счет рвоты.

1. а то я не догадалась, блин (в смысле, что разрыв и кровотечение не одно и то же)

при расслоении мы имеем дело с тем же внутренним кровотечением - ну если я хоть чёт в этой жизни смыслю...

и оно было однозначно, раз уж была клиника почечной колики (не миниатюрная такая аневризмочка-то была, так получается?)...

2. про гиповолемию: как могло не быть её на фоне неукротимой рвоты? об этом я спросила...

а в таком случае, даже если предположить, что кровопотери не было - ПОЧЕМУ БРАДИ???

или как-то я непонятно об этом спросила

[docent]

При расслоениях аневризмы аорты достаточно часто описывают бради на фоне гипотензии, и эти "ножницы", при соответствующей клинике, склонны быть патогномоничными симптомами для расслоения аневризмы аорты.

 

Вот, например, в этом случае тоже самое "АД 80/20 мм.рт.ст, ЧСС 63 уд в мин" http://www.feldsher.ru/forum/index.php?showtopic=14773

[Sonnenlicht]

При расслоениях аневризмы аорты достаточно часто описывают бради на фоне гипотензии, и эти "ножницы", при соответствующей клинике, склонны быть патогномоничными симптомами для расслоения аневризмы аорты.

описание встречала, да...

реально - все три случая (с которыми лично имела дело, в смысле ), которые потом были подтверждены, сопровождались тахикардией обалденной...

поэтому спросила.

[Alkaxest]

Шиза, ну я просто в ступоре. Ну куда, куда быть кровопотере, пока нет разрыва??? Покажите дурочке на пальцах.

 

Docent: к превеликому нашему счастью, данная патология встречается очень редко. Но о том, что

при расслоениях аневризмы аорты достаточно часто описывают бради на фоне гипотензии, и эти "ножницы", при соответствующей клинике, склонны быть патогномоничными симптомами для расслоения аневризмы аорты

, видимо, надо знать... В описанном случае этого не знал никто.

[drkris]

сопровождались тахикардией обалденной...

 

Согласен с многоуважаемой шизой

[Sonnenlicht]

Шиза, ну я просто в ступоре. Ну куда, куда быть кровопотере, пока нет разрыва??? Покажите дурочке на пальцах.

Ну уж прям, дурочке , вот уж не надо, уважаемая Alkaxest!

Оговорюсь сразу, что объясняю сейчас не Вам, как дурочке, а Вам, как коллеге, почему можно считать расслоение аневризмы состоянием, сопровождающимся кровопотерей...

На пальцах попросили?

Ок, в 2х словах, на пальцах: кровь, которая, грубо говоря, находится внутри аневризмы - она, по-Вашему, как? В системном кровотоке участвует? А если эта часть из системного кровотока выпадает - скажите мне, чем это не внутреннее кровотечение?

А подкапсульный разрыв селезёнки, например? Тоже кровопотерей не сопровождается до тех пор, пока не произойдёт разрыва капсулы - ну объясните мне, дурочке, в чём принципиальное отличие?

[casper]

Про хохлому ,извиняюсь,потом уже сказал... так приукрасил немного... Все что в осмотре написано,тоже и наблюдалось у пациента!!!

А вот по поводу бради... сам ничего понять не могу!!! Может у кого какие идеи есть?!!!

А выложенная задача,не для того чтобы злить обсуждающих...Просто случай то не классический!!!

[Alkaxest]

шиза, речь шла о клинически значимой кровопотере, вызвавшей гиповолемию. Если честно вспомните.

В этом раскладе будет иметь значение размер аневризмы. Бывают гигантские аневризмы, не спорю, но они сопровождаются намного более яркой клиникой, тут не только живот запульсирует, я думаю. Патология и без того нечасто встречающаяся, а тут еще и редкая ее разновидность.. Пошла читать, интересно.

[Sonnenlicht]

шиза, речь шла о клинически значимой кровопотере, вызвавшей гиповолемию.

и что это меняет???????

в данном случае не только кровопотеря (пусть относительная, но всё же), но и потеря жидкости со рвотными массами была, АД снизилось не шуточно для больного (90/... при рабочем 130/... это не шутки, блин), а тахикардии - не было. я задала логичный вполне вопрос: почему?

спасибо уважаемому docentу, ответил частично...

но механизм развития бради- для меня так и остался загадкой...

тоже пошла читать

[pozharsky]

При расслоении нет кровопотери. Патогенез (как бы высокопарно это не прозвучало) заключается в другом. В чём? читайте мой пост выше.

Я ваще думаю, что аневризма в данном случае является случайной находкой.

[Sonnenlicht]

Симптомы зависят от стадии, зоны распространения расслаивающей аневризмы и могут быть весьма разнообразными. Последовательность появления клинических признаков определяется:

 

1.при надрыве интимы — болью и коллаптоидными реакциями;

2.при расслоении стенки аорты — резкой мигрирующей болью, анемизацией, органными симптомами и повторными коллаптоидными реакциями;

3.при полном разрыве стенки сосуда — признаками внутреннего кровотечения и терминальным постгеморрагическим шоком.

Органные симптомы определяются

 

местом расслоения и повреждения отходящих сосудов (венечные, подключичные, сонные, мезентериальные, межреберные, почечные, подвздошные и т. д.);

местом надрыва интимы (начало аорты, надклапанный участок, восходящий отдел, дуга аорты, нисходящий отдел грудной аорты, брюшной отдел);

местом кровоизлияния (перикард, средостение, плевральные полости, забрюшинная клетчатка, брюшная полость).

В зависимости от перечисленных выше факторов боль может локализоваться или иррадиировать в грудь, руки, шею, спину, живот, поясницу, ноги. Характерны жесточайшие боли (раздирающие, жгучие, рвущие, давящие), приводящие к двигательному возбуждению. Обморок возможен при повреждении отходящих к мозгу сосудов или в связи с анемизацией. Цианоз верхней половины туловища возможен в связи с гемоперикардом. В начальном периоде возможна брадикардия в результате раздражения депрессорных нервов при надрыве интимы, при возникновении внутреннего кровотечения она сменяется тахикардией.

вот на этом многие источники сходятся...

только в нашем случае - это НАЧАЛЬНАЯ ли стадия?

по ходу дела, версия о находке в данном случае самая жизненная!