Всё, что вы хотели знать, но стеснялись спросить, Для студентов

[чУмNick]

57 минут назад, Taravan сказал:

Ну тут то как раз всё просто  - чтобы избежать этого косяка мне нужно было бы отвезти клиента в стационар , а перед этим выкинуть ( или припрятать ) из амбулаторной карты старую ЭКГ за 2007 год с подъёмом ST  ( нашлась же бл... на мою голову )). А мне было стыдно мухлевать. Мне и до этого несколько раз было стыдно за такие проделки - их было подряд несколько и в этом стационаре на меня уже стали как-то нехорошо коситься. Вы как врач стационара должны меня понять )))

Гееее! Ну, в общем, как я и предполагал! Не было там так уж все однозначно, и нашлись зацепки в пользу "ЭКГ без динамики". При этом, подозреваю, и клиника была не так уж однозначной... А главное, очень предполагаю, что, оставляя клиента дома, Тараван в карте не описывал себе приговор типичную клинику ОКС... Т.е. обосновал свое тактическое решение! Пусть, как выяснилось, неверное, но доктор же не ясновидящий-победитель 2 сезона шоу экстрасекнсов, чего уж теперь...

Насчет скрытых мотиваций не урониться мордой в грязь перед снобящимися <стац.> коллегами - очень даже понимаю и принимаю! Сам об этом не забываю и знаю, как это может влиять на решения, и сам бывало попадался... Но защита своего глютеуса - важнее! ИМХО...

Насчет мнения стационара: меня тут надысь СМП так красиво и элегантно развела при всучении "левого" пациента, что я купился и чуть на коронарографию не сдал... Около часа ломал над клиентом голову, а, разобравшись, ржал над своим лоховством аки конь в ночи!

Ну, ночь и есть ночь, смягчающее обстоятельство, да! ?

[Лис]

2 минуты назад, чУмNick сказал:

меня тут надысь СМП так красиво и элегантно развела при всучении "левого" пациента, что я купился и чуть на коронарографию не сдал... Около часа ломал над клиентом голову, а, разобравшись, ржал над своим лоховством аки конь в ночи!

Подробности в студию!)

[чУмNick]

15 минут назад, Лис сказал:

Подробности в студию!)

Опытом коллег для глумления над стационаром попользоваться желаете? ?

[andrey]

Я бы тоже послушал)

[чУмNick]

Короче, привезла бригада возрастного ИБС-заслуженного чувака с мутными "болями"(?) в грудной клетке... Ну, у таких кадров и без болей никакой коронарной хрени исключить нельзя, такшта не выгоню, дело известное - нехай лежит, динамически наблюдается, ЭКГ и тропонины сдает в динамике же (ну и денежки ОМСные приносит)...

Уже минусов как-то отхватывал за признание, что лениво мне в ночи на СМП свои душевные силы тратить, потому общение краткое: чего там было, за что привезли, "угу" - как знак восприятия информации, подпись о приёмке, до свидания век бы вас не видать...

И тут в ходе такого моего лаконизЬма СМПшный змей мне начинает петь песни про то, как чудесно встретить в нашей больничке такого душевного, коллегиального, интеллигентного (и ты.пы.) доктора, который не орет строевым матом, как обычно, на нищастную бригаду...

Короче, давит на лесть (сомнительную, ибо еще ни разу  не слышал о заезде у нас по щщам СМП с вертушки!), но ночь же... Расслабляет, сцуко, короче!

Параллельно, этот "честный" кадр всучивает мне текущую ЭКГ. И с еще более "честным" лицом - предыдущую.

Предыдущая, прямо скажем, не фонтан, но текущая - совсем дерьмо: существенное нарастание депрессий, глубины (-) Т и т.п.

Ладно, клиника мутная, но ЭКГ-то, краше в гроб кладут! Жопом чувствую диссонанс между ощущением от пациента и его ЭКГ, но клиента (как и в любом случае) забираю, хорошо не сразу в операционную, СМП радостно сваливает, берем тропонины, ЭКГ, наблюдаем, а я все ломаю голову, отчего на ЭКГ такой абзац, и как мне обставиться насчет не сразу  на коронарографию (куда интуитивно не прёт)...

Отгадку говорить, или уже и так понятно? ?

[TREK]

21 минуту назад, чУмNick сказал:

Отгадку говорить, или уже и так понятно? ?

Сняли на 15 мм/мВ вместо 10?

[andrey]

Чужая пленка ?

[чУмNick]

20 мм/мВ...

Трек, походу вас не менее, чем ночных льстецов опасаться надо!

[Лис]

Quidquid id est, timeo Danaos feldshеros et dona ferentes!)

 

[TREK]

7 минут назад, чУмNick сказал:

20 мм/мВ...

Трек, походу вас не менее, чем ночных льстецов опасаться надо!

А я верю что коллеги искренне сами заблуждались, мало ли что ночью на кардиографе натыкаешь спросонья

[555555]

Завтра сопру материалы дела, напишу макро-микро как там это все называется. Там что то про веретенообразные утолщения кардиомиоцитов было и неравномерное кровенаполнение. Толком не поняла, что это. Но тромбов, зон некроза точно не было. Атероскреротический стеноз КА до 40%. Это помню. 

[Taravan]

КМП. Не было там никакого ОКС.

[antal]

А КМП исключает наличие ОКС? Я не придраться, я для разобраться. Вот есть у пациента КМП пока неизвестной этиологии, думается мне, у него еще больше шансов словить ОКС и получить на его фоне кучу дополнений в виде осложнений, чем у пациента без КМП.

[Taravan]

КМП как бы исключает наличие ИБС, а уже отсутствие ИБС как бы исключает ОКС.

Правда не во всех так сказать медицинских школах - в нашем городе зачастую валят всё в кучу и у больного могут якобы быть одновременно и КМП и ИБС и ревмокардит с митральным пороком и дисгормональная миокардиодистрофия. Очень удобно для дебилов  - так одними и теми же симптомами объясняются все одновременно болезни - не нужно мозг напрягать.

В норме же диагноз КМП почти полностью реабилитирует нашего подзащитного.

[vedmed]

5 часов назад, antal сказал:

А КМП исключает наличие ОКС?

А вы, коллега, перестаньте мыслить категориями "Болит живот-ЗАБАЛЕЛ, мля!" и, поверьте, станет проще. В "понятие" ОКС пытаются впихнуть невпихуемое-по меньшей мере несколько(много)разных болезней, имеющих совершенно разную клинику. И помните-один цветок в букете не исключает другой, например сифилис совершенно не исключает наличие вича, а лечение то разное... И прогноз тоже... И КМП не исключает наличие инфаркта, и инфаркт не исключает наличие КМП.

[antal]

2 часа назад, Taravan сказал:

КМП как бы исключает наличие ИБС, а уже отсутствие ИБС как бы исключает ОКС.

 

 

1 час назад, vedmed сказал:

И КМП не исключает наличие инфаркта, и инфаркт не исключает наличие КМП.

Прям диссонанс в голове.... Я, конечно больше склоняюсь ко второму ответу, но вот первое мнение..... интересно, Чумник как считает?

[lex]

Зашифруйте ОКС по МКБ и все понятно станет   Он. как правило. проходит в группе ибс-ов, а КМП отдельной группой ..КМП это вообще такая  морфологическая муть... кто то выставляет его в каждом втором случае, кто-то кричит  что это вещь очень редкая и должна быть видна сразу  на вскрытии ..но. когда особо  ни хрена не видно . в эту кучу валят все подряд..По сабжу -если коронары сужены менее, чем на половину,тромбов не нашли, пленка нехарактерная,клиника мутная   и какие-то там "нетакие" кардиомиоциты- можно  напирать на причину смерти-   не ИБС , а  КМП..боли при ней могут быть. но  экстренной госпитализации не требует. а фатальное нарушение ритма может выдать в любой момент...т.е.  между  действиями медикуса и  смертью нет даже косвенной причинной связи , совпало так...ну, кто-нибудь. выступите за прокурора. разбейте сей адвокатский демарш...с железными аргументами, желательно. презумпцию -то никто не отменял...

[antal]

Только что, lex сказал:

КМП это вообще такая  морфологическая муть

Ага, а еще она бывает ишемическая КМП, вот где засада то 

Только что, lex сказал:

т.е.  между  действиями медикуса и  смертью нет даже косвенной причинной связи

Я больше скажу, если пациент не скончался от удара скальпелем в сердце, который держал медик, связь между смертью и действиями медика еще суметь доказать нужно. Чаще всего в таких делах обвинительный приговор суда - это никакущий адвокат у медика и куча "онжеврач" у обвинения.

[555555]

Сердце дрябловатое, лепешкообразное, по всем поверхностям равномерно обложено жиром 12,5*10,4*4,8 см, массой 440 гр, на разрезе полости его равномерно расширены, в них темно-красные, эластичные свертки крови и в небольшом количестве темно-красная, жидкая кровь. Сосочковые и трабекулярные мышцы, хордальные нити дрябловатые. Клапаны серда и крупных сосудов сформированы првильно, уплотнены за счет атеросклеротических бляшек у основания. Мышца сердца на разрезе красно-коричневая, неравномерного кровенаполнения, дрябловатая, тусклая. Толщина стенки левого желудочка 2,0 см, правого 0,6 см. Просвет венечных сосудов сужен за счет атеросклеротических бляшек, выступающих в просвет и перекрывающих его до 40%.

Микропрепарат.

В миокарде очаги малокровия, неравномрного полнокровия и резкого полнокровия вен, интрамуральные артериии фрагмент стенки коронарной артерии с утолщенными за счет склероза стенками, без стеноза просвета, отек межуточной ткани, кардиомиоциты обычных размеров с сохраненными ядрами,большая часть с мелковакуолизированной цитоплазмой, умеренный склероз перивазальной стромы. При поляризационной микроскопии усиление анизотропии, диффцзно-очаговое набухание миофибрилл, в одном кардиоците внутриклеточный миоцитолизис. Некрозов, кровоизлияний, клеточной инфильтрации в представленных кусочках не обнаружено. 

 

 

Буду благодарно, если кто-нибудь сможет прокомментировать. 

Ребята, еще очень очень нужна статистика по догоспитальной и госпитальной смертности от ОКС/инфарктов в России. 

[antal]

а где ж Вы возьмете статистику по догоспитальным смертям от ОИМ, да тем более ОКС? Кто там устанавливает эту причину? У нас в селе все еще после 60 лет трупы в морги не кантуют, выписывают справку и счастливо....

[vedmed]

5 часов назад, 555555 сказал:

Сердце дрябловатое, лепешкообразное, по всем поверхностям равномерно обложено жиром 12,5*10,4*4,8 см, массой 440 гр, на разрезе полости его равномерно расширены, в них темно-красные, эластичные свертки крови и в небольшом количестве темно-красная, жидкая кровь. Сосочковые и трабекулярные мышцы, хордальные нити дрябловатые. Клапаны серда и крупных сосудов сформированы првильно, уплотнены за счет атеросклеротических бляшек у основания. Мышца сердца на разрезе красно-коричневая, неравномерного кровенаполнения, дрябловатая, тусклая. Толщина стенки левого желудочка 2,0 см,

Так собственно Вы сами все написали... И утолщение стенки ЛЖ отмечено, и жировые отложения, и увеличение размеров и веса... Ну не при делах ваш кмн. А уж отсутствие выявленных на секции повреждний кардиомиоцитов дает вам реальные шансы  иск отклонить, и  врача оправдать. Ищите весомого, окончательного эксперта, привлеките мединститут или чего у вас там есть...

[lex]

а что там у мужика по гипертоническому анамнезу?

[lex]

21 час назад, antal сказал:

Ага, а еще она бывает ишемическая КМП, вот где засада то

Ишемическая КМП- это"мертвый" пункт МКБ-10., никто не может  придумать- при каких симптомах и морфологии  этот диагноз выставлять...причем придумать не может не только в РФ, но и в мире  ;)

а что там у мужика по гипертоническому анамнезу?Если он  есть- тут гипертоническая болезнь с преимущественным поражением сердца, если его нет- то при толщине ЛЖ 2 см- тут самая натуральная кардиомиопатия и есть ..в любом случае- тут не ИБС. т.е. экстренно госпитализировать врач не должен был- я так понял. все упирается в вопрос-"почему не госпитализировал?"

[antal]

Вообще все должно упереться и кончиться на вопросе "от чего скончался и мог ли врач как-то на это повлиять?". С такой морфологией не мог врач ничего сделать, и никто не мог.

[чУмNick]

 

1 час назад, lex сказал:

...а что там у мужика по гипертоническому анамнезу?Если он  есть- тут гипертоническая болезнь с преимущественным поражением сердца, если его нет- то при толщине ЛЖ 2 см- тут самая натуральная кардиомиопатия и есть ..в любом случае- тут не ИБС. т.е. экстренно госпитализировать врач не должен был...

Ну, его дела с гипертонией вполне себе по макропрепарату ясны! Если же нет, то топик-стартер еще в самом начале сказала "...Гипертоник, АД до 240/?, лечится нерегулярно..."

"Не ИБС"... Боли, изменения ЭКГ, смерть... Но не ИБС, да. Ринит, наверное, с астигматизмом!