Перейти к содержанию
Форум Feldsher.RU
чУмNick

Ляпс - 1. Человек с большим сердцем.

Рекомендуемые сообщения

Чой-то навеяло, решил повспоминать свои собственные ляпы или то, что я за них зачёл. А чтоб не одному себя ощущать идиётом так скучно вспоминалось, развязку сразу выкладывать не буду, участвуйте в развлечении "почувствуй себя чУмNick'ом!" *21

 

Once upon a time, long-long ago только начал я самостоятельно дежурить... Глубоко на ночь глядя, привезла "СП" очередного клиента с диагнозом "ИБС. Декомпенсация СН".

Мужчина 54 лет в зело тяжелом состоянии. Повышенного питания. Сидит, вцепившись руками в край кушетки и лечь категорически отказывается (сопротивляется попыткам укладывания). Анамнез неизвестен - сопровождающих и меддокументов нет, а общаться не желает. Сильно занят потому что... Тем, что дышит. С участием вспомогательных мышц, включая плечевой пояс. Хорошо так дышит, до 36-40 в минуту. Одышка смешанного характера (т.е. ни отчетливо инспираторная, ни отчетливо экспираторная). Акроцианотичен, а губы просто очень цианотичны. Набухшие шейные вены. Отеки ног, передней брюшной стенки, не исключено, что и асцит. Печень +7-8 см. Пульс частый (~120 в минуту), слабого наполнения, симметричный, парадоксально ослабевает на вдохе. Верхушечный толчок резко ослаблен. АД ~ 70/40 mm Hg. Тоны сердца частые, ослаблены, ничего внятнее расслышать не удается. Дыхание с большим количеством влажных разнокалиберных (вплоть до крупнопузырчатых) хрипов практически по всем полям.

ЭКГ - Синусовая тахикардия. Диффузное снижение вольтажа и процессов реполяризации. Убедительных признаков острого повреждения миокарда нет.

Rg органов грудной клетки - Костно-травматических повреждений нет. Диффузно снижена прозрачность легочных полей. Тень сердца "трапециевидной" формы от уха до уха значительно увеличена, контуры резко сглажены.

 

Ваши предложения насчет диагноза и тактики лечения, э?

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Клиника: триада Бека.

Дз: тампонада перикарда.

Лечить: пункция перикарда.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

ТЭЛА?

Вроде как перикардит имеет место быть (расширение тени сердца, снижение вольтажа), хотя выпот в сорочку может быть связан и не с воспалением вовсе ("отек всего организЬма")

По печени - тоже вроде как масса вопросов, признаки портальной гипертензии... уровень белка какой? коагулограмма? сахар?

По тактике - боремся с отеком легких (кислород, морфин, коррекция гипотонии, потом размочить)......

кстати, а с мочой как?

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
...уровень белка какой? коагулограмма? сахар?... кстати, а с мочой как?
Ну допустим, что белок 58 гр/л; коагулограмма - на месте, небольшая гиперкоагуляция; сахар - 6,8 ммоль/л; мочи нет.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
Клиника: триада Бека.

Дз: тампонада перикарда.

Лечить: пункция перикарда.

Дассс,согласен.Это парадоксальное пропадение пульса и недостаточность по правому сердцу-ЭМД(электоромеханическая диссоциация)

Ну может быть перикардит с большим колличеством эксудата ... *129

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

D-dimer измеряли? ЭХО? Задумался о синдроме верхней полой вены, может у мужика рак легких?

Ваши предложения насчет диагноза и тактики лечения, э?
дышит, до 36-40 в минуту

Сначала интубировать, ИВЛ, катетеризировать ЦВ, измерить ЦВД + инотропы и разбираться дальше:)

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

А инотропы в случае тампонады поднимут АД?

Извиняюсь,а живот мало описан.Я такую картину при компартмент синдроме видел.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

http://www.weborto.net/forum/1171053460/index_html купе-синдром... Но при чём...

 

http://medirentgen.ru/65/ Дифдиагноз...

 

http://www.google.com/search?ie=UTF-8&...%80%D0%BE%D0%BC Абдоминальный,что ли?

 

http://www.rusanesth.com/Anaesthesia/asc.htm Разрезали живот.и поправилась...

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Итого:зовём хирурга...исключить абдоминальный компартмент-синдром...Ну и рентгенолога...Что за трапеции...

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Вопрос - как заболел? Анамнез. Делаем ехо и зондирование.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Похоже на выпад в полость перикарда, как говорил один студент. ЭхоКГ и пункция. Параллельно лечим отек легких...

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

то что с перикардом есть проблема (выпот в ём) - похоже вопросов не вызывает. А вот причина явно не сердечная. Предлагаю УЗИ брюшной полости поглядеть (если УЗИст не подался в теплые края) Особое внимание я бы обратил на состояние почечных артерий.... *66

Да, а как давно мочи нет, мужик пальцами показать может?

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

ХОБЛ ?

Перикардит ? *83

 

а что в ОАК и на ЭХО?

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Хочется знать начало заболевания...

Логично предположить выпотной перикардит с субкритичной тампонадой сердца- отсюда повышенное венозное давление и снижение вольтажа на ЭКГ, а также ОДН смешанного типа, цианоз и.т.д.

Пункция перикарда разрешит большинство вопросов.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

необязательно выпотной перикардит. констриктивный тоже дает недостаточность в большом круге.

что значит трапециевидная форма сердца, не помню, каюсь безмерно.

ХОБЛ быть обязан. имхо

 

поскорей бы сделали эхо и общую кровь

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
необязательно выпотной перикардит. констриктивный тоже дает недостаточность в большом круге.
В данном случае слишком велика тень сердца для констриктивного.

 

что значит трапециевидная форма сердца, не помню
Ничего патогномоничного (в смысле конкретной нозологии) она не значит.

 

поскорей бы сделали эхо
Желательно, чтобы одновременно с пункцией.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Нужно анамнез. Чем болели, что и сколько долго пили, ели...

 

Для начала сатурация, ну и судя по всему кислород.

Доступ венозный. Немного Диазепама. Фуросемид 20-40... (давление)

Мониторинг давления.

Катетризация моч.пузыря постоянный.

Тропонин. Glyk, t, Hb - express test. Взять кровь на общий анализ, электролиты (интересно особенно калий), С-реакт. белoк, тиреоидные гормоны, o/oo.

На комп.томографию для доп. исследования... А ТАМ посмотрим.

 

Пока> Серд.недостаточность. Отек легких. И кучка обоснованных предположений (cм. feldsher199 4.6.2009, 15:51).

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Раймо, может не стоит "мочить" при АД до 100? (можно преуспеть)

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Диф дз - дефект межпредсердной перегородки и недостаточность митрального клапана...

Помогли бы рентгенография в боковой пр-и, и Пассаж бария по пищеводу.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

"Вода-вода, кругом вода"...Кроме того, что все плохо у мужика и жить ему осталось совсем чуть-чуть и никакая "таблетка от смерти" ему уже не поможет, мне ничего в голову после суток не приходит. А что на ЭХО "большого сердца"? Может пора уже перикард пунктировать?

*127

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
В данном случае слишком велика тень сердца для констриктивного.

 

ну ладно, а если оно и было большим? типа хр. легочное сердце, в результате ХОБЛ. вот он и сидит, вцепившись руками в койку, экспираторные усилия прикладывает. или митральный декомпенсированный порок и тахикардия вызвала отек легких? ну или 1+2...

ждем Чумника, пусть расскажет, что там с митральным клапаном, перикардом и ОАК *83

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
дефект межпредсердной перегородки
В смысле, открытое овальное окно?

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Высокий - дефект формирования синуса (или Низкий - устье НПВ) - вторичный, "открытое овальное окно" - реже, но тоже бывает у взрослых и тоже вторичное...

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
Высокий - дефект формирования синуса (или Низкий - устье НПВ) - вторичный, "открытое овальное окно" - реже, но тоже бывает у взрослых и тоже вторичное...
Принято считать, что открытое овальное окно имеют 25-30% человеков.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Для публикации сообщений создайте учётную запись или авторизуйтесь

Вы должны быть пользователем, чтобы оставить комментарий

Создать учетную запись

Зарегистрируйте новую учётную запись в нашем сообществе. Это очень просто!

Регистрация нового пользователя

Войти

Уже есть аккаунт? Войти в систему.

Войти

×