ЖКК с шоком

[DoctorЗло]

Абсолютно верно! Больший объемная скорость инфузии через периферический катетер обусловлена именно его меньшей длиной, а не разницами давления в центральной и переферической венах. Через обрезанный на треть отечественный полиэтиленовый катетер диаметра 1,4 в центральную вену раствор летит со скоростью страшной. Лить лучше модифицированные желатины. 

 

По теме обсуждения - больной-то прост как пионерская правда. Острые эрозии/язвы на фоне приема НПВС - кровотечение - геморрагический шок - аспирация кровью во время "неэффективной рвоты" - пациент уходит в верхнюю тундру. Инфузия в конкретной ситуации, венозный доступ были, конечно, ой как важны, но пациент помер скорее от массивной аспирации!

Крахмалов на "скорой" в провинции никогда не было.

Их есть у нас! 

[чУмNick]

Угу, догнал, конечно, сильно влияет длина... А не надо длинное сувать, лучше короткое, но толстое...

...диаметром 14G... 16G...

А не подскажете, сколько это в метрической системе (мм или см)?

[feldsher199]

сколько это в метрической системе (мм или см)?

1G = 0.1 мм

[DoctorЗло]

Угу, догнал, конечно, сильно влияет длина... А не надо длинное сувать, лучше короткое, но толстое...

А не подскажете, сколько это в метрической системе (мм или см)?

14G - 1/14 дюйма (2,54 см) - 1,8 мм. 16G - 1/16 дюйма - 1,6 мм. Диаметр, насколько помню, наружный.

1G = 0.1 мм

Сдается мне, вы не совсем правы. Чем больше G, тем катетер тоньше.

[feldsher199]

Сдается мне, вы не совсем правы. Чем больше G, тем катетер тоньше.

Просто, это взято с той же страницы, что и цитата. Да, там еще так приписано:"G обратно пропорциональны СИ".

[DoctorЗло]

Эхе-хе... Я почему-то всегда думал, что аспекты интенсивной терапии и реаниматологии более корректно освещаются в руководствах соответственно по ИТ и реаниматологии, чем в руководствах по хирургии. Главный "секрет хирургии" - запихнуть пациента в ОРИТ даже без показаний...

 

P.S. Если хотите, могу выложить фотографии периферических катетеров с указанными на них дюймовыми размерами. Самый толстый - с оранжевым павильоном - 14G, потоньше - с серым - 16G, ещё тоньше - c зеленым - 18G и так далее... 

 Да, там еще так приписано:"G обратно пропорциональны СИ".

Вот видите - обратно пропорциональны. То бишь чем больше размер в G, тем меньше наружный диаметр катетера. Вообще система измерений в долях дюйма является общепринятой в англоязычных странах. Там ей измеряются диаметры труб, калибры огнестрельного оружия и т.д, в том числе - и диаметры сосудистых катетеров.

[Mikhail]

Помогите проанализировать случай.

Как я понимаю, диагноз вопросов не вызывает Пациент скончался от геморрагического шока. К сожалению, такое было, есть и будет, поэтому, чувствуйте себя спокойно, если выполнен алгоритм оказания помощи.

Всё бы было сложно, если бы, не крайне ограниченные, Ваши возможности. Все экстренные консервативные мероприятия при внутреннем кровотечении, с развитием шока, сводятся к следующим:

1. Пункция и катетеризация не менее двух периферических вен и начало струйной инфузии физиологического раствора, кровезаменителей гемодинамического действия, гипертонического раствора натрия хлорида. Темп инфузии должен быть таким, чтобы не усилить кровотечение и не перегрузить жидкостью с одной стороны, и чтобы обеспечить стабильную гемодинамику, с другой. Здесь нужен опыт и это искусство.

2. Катетеризация центральной вены.

3.Кетаминовый наркоз. Интубация и перевод на ИВЛ 100% кислородом или кислородо-воздушной смесью.

4. Введение дофамина, если предыдущие меры малоэффективны.

5. Катетеризация мочевого пузыря и стимуляция диуреза.

6. Быстрейшая транспортировка в хирургический стационар.

Профилактика и лечение коагулопатии - вопрос особый. Не могу же я Вам просто сказать, что ДВС-синдрома не существует в природе, а наиболее частые причины коагулопатии - эндогенная гипергепаринемия, патологический фибринолиз и профибринолиз, врождённые нарушения свёртывания крови. На долю дефицита факторов свёртывания крови, приходится менее одного процента коагулопатий. Ограничусь тем, что порекомендую схему "от фонаря" и на все случаи жизни:

1. Введите 6,0 мл 12,5% раствора дицинона или этамзилата.

2. 100 мл аминокапроновой кислоты или 500 мг транексама.

3. 50 000 ед контрикала и более.

4. 60 - 90 мг преднизолона или 4 - 8 мг дексаметазона.

Надо бы ещё кое-что (плазма, протамина сульфат), но это не "от фонаря", а если точно знаешь причину коагулопатии и имеешь условия .

[feldscher]

Здравствуйте,коллеги. Mikhail, Medik57, очень хорошие комментарии. Geka,не ожидал от Вас такого негатива. Интубация не является простой манипуляцией, опытный анестезиолог-реаниматолог никогда не будет говорить,что интубирует любого пациента. Ведь существует 4 степени тяжести интубации. Да,интубация является манипуляцией обязательной для скорой помощи,но она не является лёгкой и если врач (фельдшер) не смог интубировать,какое право его кто-то имеет судить,ведь он не был на месте и не видел,что происходит у пациента в глотке и при каких обстоятельствах приходиться интубировать. Мне хотелось бы узнать,как у данного пациента была обеспечена проходимость ВДП. ЦЭМП (на курсах) рекомендует в таких случаях применять ларингиальную трубку,если же применение её невозможно или неэффективно,то проводиться коникотомия. Вся ситуация разыгралась , на мой взгляд,из-за неправильной тактики по отношению к данному пациенту,который должен был быть экстренно госпитализирован первой бригадой. Помнится, в царской России инфузия физиологического раствора применялась подкожно и запрета на это я не слышал (для первой бригады). Данному пациенту необходима была постановка центрального венозного катетера (если на БИТ бригаде был набор). Вот.

[Фонендоскоп]

как вы относитесь в таких случаях к малообъемной реанимации.

 

Применяли мы как-то при похожем случае ХАЕС - стерил 10% 500,0 (в состав которого входит 10% NaCl). Неплохо поднялось давление с 50/20 до 90/60. потом поставили физиологии 500,0. Привезли в стационар с давлением 110/70.

 

Сдается мне, вы не совсем правы. Чем больше G, тем катетер тоньше.

 

Да, чем больше G, тем тоньше катетер.

[Mikhail]

Ларингоскопа с прямым клинком разве у вас нет?

Могу также рекомендовать набор фирмы "Portex", для чрез кожной трахеостомии.

[Bembis]

Вот видите - обратно пропорциональны. Там ей измеряются диаметры труб, калибры огнестрельного оружия и т.д, в том числе - и диаметры сосудистых катетеров.

 

совершенно верно - обратно пропорционально, перевод на метрику будет в квадратах.

[Адвокат]

физия пошла первой,так как она уже была заряжена до нашего приезда первой бригадой.

 

Хе-хе, не в первый раз, но от этого не менее грустно.

:-(

Просто в физе допамин или адреналин "сидел", а "линия" вам этого не сказала. Струйное введение, да ещеи "под давлением" и - рвота и т.д...

(м б. побоялись, а м.б. действительно "замотались")

Интубировать бывает действительно "сложно", но в Москве есть "методики защиты" (ларингеальнЫЕ трубки (маска), ВЧИВЛ). Рано или поздно каждый реаниматолог на это "нарывается", не стоит меряться "...".

 

Применяли мы как-то при похожем случае ХАЕС - стерил 10% 500,0 (в состав которого входит 10% NaCl)

 

Путаете с гипер ХАЕСОМ, в т. ч. и по "процентам".

[feldsher199]

Вот видите - обратно пропорциональны. То бишь чем больше размер в G, тем меньше наружный диаметр катетера.

Так я ж и не спорю, как бы. Значит, там в книге (в сноске) опечатка или откровенная дезинформация.

[DoctorЗло]

 Все экстренные консервативные мероприятия при внутреннем кровотечении, с развитием шока, сводятся к следующим:

1. Пункция и катетеризация не менее двух периферических вен и начало струйной инфузии физиологического раствора, кровезаменителей гемодинамического действия, гипертонического раствора натрия хлорида. Темп инфузии должен быть таким, чтобы не усилить кровотечение и не перегрузить жидкостью с одной стороны, и чтобы обеспечить стабильную гемодинамику, с другой. Здесь нужен опыт и это искусство.

2. Катетеризация центральной вены.

Вот тут можно и нужно спорить!

Катетеризация центральной вены при наличии 2-х периферических катетеров с возможностью адекватной объемной нагрузки (а под давлением даже в тонкие катетеры может бежать хорошо) и продолжающегося кровотечения - лишняя трата времени.

3.Кетаминовый наркоз. Интубация и перевод на ИВЛ 100% кислородом или кислородо-воздушной смесью.

Так же возможны атаральгезия либо ГОМК либо диприван. Без миорелаксантов! 

4. Введение дофамина, если предыдущие меры малоэффективны.

По современным представлениям дофамин вводится параллельно инфузионной нагрузке при тяжелом шоке.

стимуляция диуреза.

Вот нафига сейчас стимулировать диурез? Восполним ОЦК - тогда и постимулируем...

Неплохо бы ещё и зонд в желудок поставить... 

Профилактика и лечение коагулопатии - вопрос особый. Не могу же я Вам просто сказать, что ДВС-синдрома не существует в природе, а наиболее частые причины коагулопатии - эндогенная гипергепаринемия, патологический фибринолиз и профибринолиз, врождённые нарушения свёртывания крови. На долю дефицита факторов свёртывания крови, приходится менее одного процента коагулопатий. Ограничусь тем, что порекомендую схему "от фонаря" и на все случаи жизни:

1. Введите 6,0 мл 12,5% раствора дицинона или этамзилата.

2. 100 мл аминокапроновой кислоты или 500 мг транексама.

3. 50 000 ед контрикала и более.

4. 60 - 90 мг преднизолона или 4 - 8 мг дексаметазона.

Надо бы ещё кое-что (плазма, протамина сульфат), но это не "от фонаря", а если точно знаешь причину коагулопатии и имеешь условия .

По поводу коагулопатий и ДВС, которого нет... Очень, знаете ли, смелое утверждение. В любом случае, приведенная вами схема ну никакой критики не выдерживает. Реальным гемостатическим эффектом обладают лишь СЗП, криопреципитат, тромбомасса и Ново-Севен (активированный 7 фактор свертывания). Все остальное - фигня!

[Фонендоскоп]

Путаете с гипер ХАЕСОМ, в т. ч. и по "процентам".

 

Действительно спутал с Гипер-ХАЕСом, только процент у него - 10%

[Medik57]

... царской России инфузия физиологического раствора применялась подкожно и запрета на это я не слышал (для первой бригады).

И какой объем рекомендовали инфузировать?

 

Вот тут можно и нужно спорить!

Катетеризация центральной вены при наличии 2-х периферических катетеров - лишняя трата времени.

Не все препараты рекомендованы и допущены для введения в периферическую вену. В частности кардиотоники. Life line в наглоязычной литературе это, по моему, как раз про ЦВ.

 

СЗП, криопреципитат, тромбомасса и Ново-Севен (активированный 7 фактор свертывания). Все остальное - фигня!

А также Ко-Эйт-DWI! Всего этого на украинской СП как грязи...

 

Насчет адрена/дохламина в физе - я попытал бы линию.

[DoctorЗло]

Не все препараты рекомендованы и допущены для введения в периферическую вену. В частности кардиотоники.

Рекомендованы - да, для центральной вены. Но допущены и к введению в периферическую, особенно кратковременно. Центральная вена - это хорошо, но это может занять время. Можно воткнуть катетер за пару минут, можно и полчаса провозиться... Поэтому повторюсь - при нормальном периферическом доступе центральная вена на ДГЭ - излишество и трата времени!

А также Ко-Эйт-DWI! Всего этого на украинской СП как грязи...

Нуу, товарищщ... Я ведь не советовал лечить коагулопатию на ДГЭ, и не потому, что лечить её не надо или её не бывает в природе, а потому, что лечить её в условиях Скорой - нечем!

 

[feldscher]

И какой объем рекомендовали инфузировать?

Насчёт объёма не знаю. Знаю,что он вводился очень медленно капельно,его земский врач готовил на месте (сам бодяжил-соль разводил,кипятил и т.д.) Наверное объёмы были небольшими. Меня этот вопрос заинтриговал,полазю в интее,потом выложу.

[чУмNick]

..."Через периферический катетер длиной пять сантиметров и диаметром 14G можно ввести вдвое больше жидкости в единицу времени, чем через центральный катетер размером 16G и длиной 20 см"...

Пересчитал, исходя из

...14G - 1/14 дюйма (2,54 см) - 1,8 мм. 16G - 1/16 дюйма - 1,6 мм...

...получилась разница в 25,4 раза...

Нешто внутренний и наружный диаметр настолько разняцца?

[medved81]

При гем шоке(терминальном..3 ст.) наши светилы рекомендуют,по 100мл на кг,в первый час,а адекватная инфузия данного обьема возможна при минимум двух,а лучше 3 периферических доступах..На счёт кетамина-препарат выбора при шоковых состояниях,повышает АД,увеличивает сердечный выброс...если есть чем увеличить(наличие ОЦК)А коагулопатии в условиях СП дело не благодарное так как нечем её лечить.А на счет этамзилатов при гем шоке,ну не знаю у нас на эту тему много спорят,какова точка его приложения?если кран открыт так сильно что что всё вытекает,то затычки будет мало,необходимо его закрыть,а применяя этамзилат при шоке мы увеличиваем тромбообразование в периферии,но не в кране..в дальнейшем при открытии периферии есть шанс ещё тромбоэмболию получит как осложнение..(это одна из теорий продвигаемыми нашими кандидатами в доктора,я не совсем с ними согласен,но...)

[Кай Лауканнен]

Со всеми доводами согласен с Geka-больной конечно тяжёлый,но если правильно провести реан.мероприятия,то чаще всего бывает положительный ответ!

Ошибки вашей тактики-1.долго возились с венозным доступом.Сомневаюсь,что 2 переферички были 16G.А лучше конечно было КЦВ(кстати сравнение скорости инфузии ЦВ и переф.катетера дано в"Интенсивной терапии"1999 г.Американское издание.Там действительно разъяснено.что скорость инфузии в 1.4 раза выше ч\з переф.катетер,но речь идёт о 16G!)2.Объём инфузии в мл\кг-эта чушь для профессоров!В вашем случае на ДГЭ коллоиды:кристаллоиды=1:2,1:1.до стабилизации АД 3.Прессоры обязательно!4.ВИВЛ О2 хотя бы через лицевую маску.5.По возможности-гемостатики,Н2-блокаторы(но это вторично)6.Госпитализация

P.S.Хотел спросить у Dr.Snaut-откуда информация.что полиглюкин влияет на гемостаз?Вернее влияет.но В количестве около 2 литров.

И почему при короткой толстой шее нужен прямой клинок?!

[Bembis]

Ну и почему же для профессоров?

Судить по АД об адекватности инфузии? Блокаторы гистамина зачем? Я не совсем согласен с Вами.

[БРИТый]

Мне хотелось бы узнать,как у данного пациента была обеспечена проходимость ВДП.

 

При попытке интубации голосовые связки не были видны,т.к. вся гортань была заполнена кровью.Отсоса под рукой не было.

 

ЦЭМП (на курсах) рекомендует в таких случаях применять ларингиальную трубку,если же применение её невозможно или неэффективно,то проводиться коникотомия.

О ларингиальных трубках или масках мы у себя только слышали.Наборов для трахеотомии тоже нет.Хотя есть одноразовые скальпеля.

[Bembis]

Отсоса под рукой не было.

 

Ак как без отсоса Вы открываете дыхательные пути и проводите экстренные интубации? Что значит не было под рукой? Он должен быть в реан. укладке.

[Фонендоскоп]

Отсоса под рукой не было.

 

А он у Вас лежит отдельно от реанимационного ящика?