Перейти к содержанию
Форум Feldsher.RU

Рекомендуемые сообщения

Доброго времени суток,коллеги.

Помогите проанализировать случай.

Утро,4.00,вызывает линейная бригада на себя на ЖКК с шоком.По приезду:больной,60 лет,М.,жалобы на рвоту изменненой кровью,мелену,общую слабость,головокружение,с постели не встает.Жалобы появились не болле суток тому,впервые,ни с чем не связывает.Язвенный анамнез отсутствует.Болеет СД,троф. язвы на обеих голенях,отсутствует несколько пальцев на стопах.В связи с сильной болью в области язв длительное время как обезбаливающее принимал диклофенак.

Бригада вызвана не более часа назад,вен найти не смогла,ведено ничего не было.

В течении минут 10 зафиксировано 2 периферические вены,начата инфузия(физия).По ходу вводим 8мл этамзилата.Через пару минут больного тянет на рвоту,рвота не продуктивная,больной начинает хрипеть.Констатируем кл.смерть,начинаем НМС.Пару минут уходит на доставку аппаратуры с машины,кардиомониор,адреналин в катетер,физия в догонку,ЭИТ.На ЭКГ-идиовентрикулярный ритм.Интубация не удалась-вся гортань в крови,ниче не видно.Короче,через пол-часа мы сдались,так как ответа не было никакого.

Помогите оценить нашу тактику,ошибки,если есть.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Больной, скорее, не сложный а просто крайне тяжелый..БИТ не смогли заинтубировать? ну ребята, вы мастера! О какой реанимации можно говорить, когда больному со смешанной гипоксией и гиповолемическим шоком во время остановки кровообращения не проводится адеквантная ИВЛ? Все плохо, даже обсуждать не хоЦа.

*127

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
..БИТ не смогли заинтубировать?*127

Больной довольно грузный с толстой и короткой шеей плюс ограниченное пространство.Интубировать было реально сложно,но замечание принято.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
Больной довольно грузный с толстой и короткой шеей плюс ограниченное пространство.Интубировать было реально сложно,но замечание принято.

не, ну ребят, раз не было адекватной оксигенации, то больной обречен. Тут даже и говорить нечего..Растворы надо было под давлением вводить, лучше крахмалы в начале, на худой конец - поли. Все плохо...

*127

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
как обезбаливающее принимал диклофенак.

Коллега, "обезбаливающее" говорят только недоучки и люди, которые в жизни ничего, кроме этикеток на бутылках со спиртным не читали.Чтобы вас не считали таковым, пожалуйста, выражайтесь грамотно. Ничего личного, как вы понимаете.

Больной довольно грузный с толстой и короткой шеей плюс ограниченное пространство...

Ларингоскопа с прямым клинком разве у вас нет?

Растворы надо было под давлением вводить, лучше крахмалы в начале, на худой конец - поли.

*127

Крахмалов на "скорой" в провинции никогда не было. А вот полиглюкин был ПРОТИВОПОКАЗАН, поскольку обладает прямым антикоагулянтным эффектом.

По теме же - больной фактически был агональный, в терминальной стадии геморрагического шока. Единственный - маловероятный шанс - КЦВ, массивная инфузия плазмозаменителей, плюс адекватная вентиляция с применением кислорода. И то, и другое сделано не было. Следовательно, финал был предрешён.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
. А вот полиглюкин был ПРОТИВОПОКАЗАН, поскольку обладает прямым антикоагулянтным эффектом.

вы путаете его с рео-, ну да ладно.

. Единственный - маловероятный шанс - КЦВ,

через ЦВ диамтера например 18G скорость и объем введения растворов будет меньше, чем через тот-же диаметр через периферию. Это физика. Кстати, это очень распространенная ошибка начинающих реаниматологов......

плазмозаменителей,

если нет крахмалов, то какие еще плазмозамещающие растворы есть в провинции?

*127

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Нет, уважаемый Жека, как рео, так и полиглюкин противопоказаны при НЕОСТАНОВЛЕННОМ кровотечении. Спросите любого трансфузиолога.

Что же касаемо диаметра катетера, то вы правы, однако при нулевом давлении у агонального больного весьма проблематично стабильно войти в две периферические вены и чаще всего оказывается эффективнее именно КЦВ - за счёт надёжного доступа.

А из плазмозамешающих, которые можно применять при ЖКК, на периферии кроме физраствора, ничего и нет. Гип-гип-ура нацпроекту!

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

А зачем вызов на себя при кровотечении, которое на дгэ разрешить невозможно? Не смогли организовать инфузию? Первой бригаде пинок под зад и из скорой прочь.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Линейная бригада тоже хороша- с Ваших слов в течении часа корячилась с больным,пытаясь освоить периферию...

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Крахмалы у нас есть,но мы просто не успели,больной стал уходить почти сразу.А физия пошла первой,так как она уже была заряжена до нашего приезда первой бригадой.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
Нет, уважаемый Жека, как рео, так и полиглюкин противопоказаны при НЕОСТАНОВЛЕННОМ кровотечении.

Коллега, мне лень лазить по инету..пусть поправят работающие в настоящее время реаниматологи! Производители указывают на некую способность улучшать реологию крови и микроциркуляцию, но тут же в "показаниях" пишут о введении этого коллоида при массивных острых кровотечениях. Что рео-, что поли- рушат весь гемостаз, но именно рео- выраженно влияет (якобы улучшая) микроциркуляцию, что-то там с фибрином делает и "предотвращает образование тромбов". Всегда при неостановленных кровотечениях пользовались поли-, а уже потом рео-. Когда крахмалов не было.

*127

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Коль, есть у нас крахмалы.......

коллоиды показаны, низкомолекулярные декстраны до крахмалов были первыми показаны.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
Крахмалы у нас есть,но мы просто не успели,больной стал уходить почти сразу

даже у меня на линии в ящике, с которым таскаюсь на каждый вызов, лежит минимум 250 мл физа+ банка (пакет) крахмала, потому, что не знаешь, на что попадешь. А вы БИТы, да повод кровотечение с шоком. Как все плохо...а вы "линию", что в вену не попали..Рекомендую начальные болюсы носить с собой на ВСЕ вызовы. Кстати, это забота фельдшера.

*127

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
Бригада вызвана не более часа назад,вен найти не смогла

 

И наружной ярёмной вены не было?

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
Коль, есть у нас крахмалы.......

Тань, а почему нам не дают?! *90

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
Крахмалов на "скорой" в провинции никогда не было.

Уже давно есть и Волювен и Хаес- стерил.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
И наружной ярёмной вены не было?

Не знаю по поводу яремки,нами была довольно быстро зафиксирована периферия на обеих руках.Больной хоть и был тяжелый,но на первый взгляд довольно курабельный и необходимые растворы с собой были.Просто произошедшее было небольшой неожиданностью и помощь в полной мере оказана не была.

 

Поймите,я не пытаюсь доказать,что все было сделано правильно,и не оправдываюсь.Лажанулся,не спорю.Я лишь хочу все проанализировать,не забрасывайте камнями.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
через ЦВ диамтера например 18G скорость и объем введения растворов будет меньше, чем через тот-же диаметр через периферию. Это физика.

Не могли бы Вы пояснить этот феномен, хотя верю просто наслово.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
Тань, а почему нам не дают?! *90

не наю....

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
Не могли бы Вы пояснить этот феномен
В школьных учебниках физики это объясняют законом Пуазейля

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
В школьных учебниках физики это объясняют законом Пуазейля
Хмм... Единственная, объяснимая с помощью закона Пуазейля-Стокса,

66f1506aa4eb.gif

разница в скорости инфузии должна быть обусловлена давлением Р0 более низким в периферии , чем в центральной вене. Остальные переменные одинаковы...

Нешто настолько значительна разница в этих венозных давлениях? *90

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Сильно не переживайте, БРИТый. Больных много, а нас мало.

По поводу интубации - при всем уважении к многомудрым, многоопытным анестезиологам - если они утверждают, что в ЛЮБОЙ ситуации могут "метнуть трубу в цель", я начинаю таким недоверять, потому как были прецеденты.

По поводу доступа - предпочтение КЦВ+периферия.

По поводу инфузионных сред - обильно комментировать не буду, потому что многое сказано до меня. Но есть вопрос к коллегам - как вы относитесь в таких случаях к малообъемной реанимации.

Претензия и к вызывающей бригаде - в нашей "деревне" есть правило - при некупируемых кровотечениях - госпитализация насколько можно более экстренная своими силами.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
Остальные переменные одинаковы...

 

Еще катетеры разной длины, как правило...

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
А зачем вызов на себя при кровотечении, которое на дгэ разрешить невозможно? Не смогли организовать инфузию? Первой бригаде пинок под зад и из скорой прочь.

Так положено по тактике... линейная бригада ДОЛЖНА вызвать на себя БИТ при такой ситуации.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
разница в скорости инфузии должна быть обусловлена давлением Р0 более низким в периферии , чем в центральной вене. Остальные переменные одинаковы...

Нешто настолько значительна разница в этих венозных давлениях? *90

Еще катетеры разной длины, как правило...
Несколько лет назад я у инженера-гидравлика (его основной "хлеб" - это гидроусилители рулевого управления автомобилей) спрашивал. Он мне сказал примерно так: "Это объясняется законом Пуазейля, но не лезь в дебри потому, что всякий закон физики имеет условия, при которых он "работает". Что и как в человеческих организмах толком не знаю, но просто запомни, что за одно и то же время через короткую трубку можно пролить в разы больше жидкости, чем через в разы более длинную трубку такого же диаметра, что и короткая". Потом позже мне попалось вот это: "Через периферический катетер длиной пять сантиметров и диаметром 14G можно ввести вдвое больше жидкости в единицу времени, чем через центральный катетер размером 16G и длиной 20 см" - это уже из "Секреты хирургии", стр. 23, Бином, 2004.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Для публикации сообщений создайте учётную запись или авторизуйтесь

Вы должны быть пользователем, чтобы оставить комментарий

Создать учетную запись

Зарегистрируйте новую учётную запись в нашем сообществе. Это очень просто!

Регистрация нового пользователя

Войти

Уже есть аккаунт? Войти в систему.

Войти

×