Не все то золото...

[Bembis]

А кто говорил, что здесь уже и/з СД? (я сухой, как лист).

Да вот собственно написали:

Сахарный диабет II типа, манифестация. Гипогликемическое состояние (впервые)?

А недиабетическая гипогликемия конечно может быть - как я уже говорил у здорового. Да и гиперфункция инсулярного аппарата далека от сахарного диабета - вернее всё до точности абсолютно наоборот.

 

Итак, я исхитрился, дунул-плюнул-подвинтил и.... Держите!

Т.е. паяльник у Вас с собой всегда? Про тропонин обяснения будут?

[buhtan03]

Хочется плакать, холодного пива,

ё...й насморк и курочку гриля

халву ненавижу, но счас бы колбаски...

 

 

Хотя...radices litterarum amarae sunt, fructus dulces. Благодарю! Nec plus ultra наслаждения!

[advanced]

Не понимаю, почем уникто не комментирует экг...

[Bembis]

Не понимаю, почем уникто не комментирует экг...

А какие у Вас сомнения Адванцед? К кардиологам везём со всеми терапиями...

[чУмNick]

...Вообщем я не знаю как Вы Чумник выкрутитесь - но сами же повернули всё так, что теперь все ждут вашу диагностическую и тактическую хитрость как чудо медицины...

Хитрость конечно была, но не диагностическая и тактическая, а дидактическая.

А чудес здесь никаких особых и вовсе нет. Достаточно банальная (пусть неежедневная, но не чума ж и не проказа) вещь - дебют ИБС с абдоминальной формы нижнего инфаркта миокарда.

Достаточно характерно шло обсуждение - с неслабым креном в сторону отвоза в хирургию с "острым животом". И ведь отвозятся, и даже бывает оперируются, бедолаги!

Собственно, об этом и хотел напомнить этой задачкой. "Не все то золото, что болит в животе!"

 

А второй "закладкой" было напоминание тезиса "не все то не , что не имеет "кошачьей спинки" и положительного тропонина!"

В самом начале ИМ изменения ЭКГ выглядят именно так, как было показано:

сначала вверх лезет зубец Т, уже потом вытягивая за собой и сегмент ST. И далеко не все "придрались" к представленным "безобидным" картинкам.

Действительно, как и было сказано, в самом ближайшем будущем картинка примет уже всем привычные "студенческие" очертания:

 

Что касается отрицательного тропонина - так и он достигает диагностического титра не сразу, а часа через 3-4 от начала ОИМ.

 

Так что "люди - будьте бдительны!" И пусть вам не попадется в практике всякие "засады".

 

Поименно перечислять героев топика не буду, просто хочу поблагодарить всех участников игры, надеюсь она хоть в чем-то кому-то когда-то пригодится/сможет помочь.

 

Best regards. чУмNick.

Гыы!

[fazer11]

Да была у меня около месяца назад похожая началом экгэшка- сидел думал но отвез в кардиологию с нестабильной стенокардией.

[andrey]

За науку спасибо.

Но конечно больного с болями в животе и без характерных изменений на экг и тропонин теста, пришлось бы консультировать хирургом и наблюдать.

(Ну может быть только в нашей больничке...)

[Bembis]

...Но конечно больного с болями в животе и без характерных изменений на экг и тропонин теста, пришлось бы консультировать хирургом и наблюдать.

(Ну может быть только в нашей больничке...)

... и к сказанному Андрея, добавлю, именно поэтому рулят не супер-пупер бригады спецкардиологов, а простые отделения неотложной медицины, где можно наблюдать динамику. Имхо не спецов к больному, а наоборот. К больному парамедика - так дешевле и как показал пример - точнее. Спасибо аффтару.

[advanced]

Ну вот, намекал же я на инфаркт (и, между прочим, не только я, и между прочим, не я первый, и между прочим, одна дама так и сказала - инфаркт, и, между прочим, не только она), а Вы относились к этому с иронией. Обидно, чессдово! Интересно, как лечили этого больного?

[чУмNick]

Ну вот, намекал же я на инфаркт (и, между прочим, не только я, и между прочим, не я первый, и между прочим, одна дама так и сказала - инфаркт, и, между прочим, не только она), а Вы относились к этому с иронией. Обидно, чессдово! Интересно, как лечили этого больного?

advanced, ну прости мя, негодяя, не обижайся, да?! Разумеется ты молодец (твой пирожок - на первой полке в восьмом ряду, самовывозом)! А ирония это не от меня, это, прикинь, какие-то голоса в голову через затылочную заслонку проникают, прикольно щекочутся и заставляют фиХню писать А я сам нет, не иронизировал, а просто воду мутил, чтоб не сразу все в финал пришло.

Сказал, что "героев" битвы с ЭКГ смотрите сами, но раз уж требуются уточнения - первым на ОИМ намекнул DoctorЗЛО еще в пятом посте от начала. И что, надо было на этом обсуждение сворачивать и давать ответ? А остальным поиграться-размяться - фигу? Это ж, скажем так, обучательно-деловая игра была, а не соревнования по бегу в мешках на приз журнала "Мурзилка".

А больного полечили тромболизисом, вроде как успешным.

[advanced]

А больного полечили тромболизисом, вроде как успешным.

Ну и Слава Богу!

[skorpion]

Почему-то НИКТО не упомянул о пробе с Нитратами (по такому АД возможно обойтись одной дозой) - хотя бы незначительная динамика болевого синдрома была бы

[andrey]

Ну вот, намекал же я на инфаркт (и, между прочим, не только я, и между прочим, не я первый, и между прочим, одна дама так и сказала - инфаркт, и, между прочим, не только она), а Вы относились к этому с иронией. Обидно, чессдово! Интересно, как лечили этого больного?

Если я на все намеки буду внимание на работе обращать!?

Больной был не ясный-факт, нужно было наблюдение.

Сценарии с" плавающим" диагнозо тоже были описаны.

Засада в общем рядовая,чуть времени и все решается.

[Bembis]

Если позволительно, хочется сказать, что наличие подтверждённого ИМ не исключает возможности ургентной патологии в животе. Я, работая на скорой, пропустил такую сочтенную проблему - так что, будте в двойне бдительными.

[чУмNick]

О пробе с нитро - небесполезна, но не абсолютна... ОКС и славицца снижением эффекта от нитратов.

"Засада", ясный (огородное растение), однако и здесь, и в реале немало участнЕГов пошло по нелучшему пути... И, кстати, самым плохим варЬянтом был бы забитый болт и оставление его дома... И для "клиента" плохо, и для бригады "чревато".

Насчет сочетания "кардио и гастро" патологии - дык ведь отчего ж нет, вполне реалли! Правда не в приведенной задаче, но не суть... А суть - ИМХО - в том, что когда точности нет, надо выбирать решения на оба варианта (когда есть возможность!) Например, волочить клиента не в "чисто спец-хирургию", а в смешенно-многопрофильный стац...

[buhtan03]

О чём, собственно, и говорилось - хирургия, терапия. А вариаций....

[Vakik]

это оченно хорошо, только есть одна засада - приемники в некоторых городах разделены, из терапии в хирургию на скорой возят... А многопрофильник - хорошо - Жираф большой!

[pozharsky]

О пробе с нитро - небесполезна, но не абсолютна... ОКС и славицца снижением эффекта от нитратов.

Поясни, плиз и вообще двинь-ка лекцию про диагностическое применение нитроглицерина при болях в животике

[Nise]

... И, кстати, самым плохим варЬянтом был бы забитый болт и оставление его дома...

 

Камень в меня

Мой вариант был изначально ошибочным, о чем и было упомянуто. Просто находясь теме задачник, все изначально ищут, что серьезное: аневрзма, ОИМ, прободение язвы ... а в жизни, сколько абдоминальных форм ОИМ встречается по сравнению с гастритами, язвами и т.д.

чУмNick, был ли выше описанный клинике какой-нить признак позволяющий однозначно поставить (или склонить в сторону) ds ОИМ? А за науку спасибо

 

История из жизни: дедушка, 70 с излишком. Жалобы на боли в эпигастрии, тошноту, 2-х кратную рвоту не приносящую облегчения. Боли появились утром (проснулся с ними). Со слов пациента "точно такие же" боли были при инфаркте (!). До вызова СМП выпита таб. баралгина (дочка посоветовала) Давление 120/80, пульс 90, t = 36.6. На ЭКГ пат.Q, ничего острого не видно. В анамнезе: ОИМ 5 (или 10 лет, не помнит) назад, естественно ни карточки, ни ЭКГ дома нет. Порой давление поднимается да 150/90 (это когда дочка измерит), по поводу чего выпивается 100гр. портвейна . Живот умеренно болезнен в эпигастрии и левом подреберье, мягкий, симптомов раздражения брюшины нет.

Предлогаю дедушке госпитализацию в хирургию, так как собственно хз что + ОИМ в анамнезе, на что получаю ответ: " - В тот раз тоже в хирургии два дня пролежал, не могли решить что со мной, а потом в реанимацию попал с инфарктом!"

После чего, я сказал (естественно про себя) то слово, за которое на этом форуме банят, и отвез в терапию с DS: ОКС? О. панкреатит? В терапии мой энтузизизм, мягко говоря, не оценили Итог сей басни таков - на следующие сутки пациент был выписан с диагнозом Хр.гастрит Обострение.

Так что, порой бесполезно искать черную кошку в темной комнате, особенно если ее там нет

[MYG]

В этой теоретической задаче имеется одно сильное допущение: боли возникли ЧАС назад, а он уже СМП вызвал и она уже приехала и ЭКГ сняла...

[чУмNick]

В этой теоретической задаче имеется одно сильное допущение: боли возникли ЧАС назад, а он уже СМП вызвал и она уже приехала и ЭКГ сняла...

Правда удивительно? Однако в практической реальности (из которой я и (с)пер ЭКГ для "теоретической" задачи, ну не сам же я ее рисовал ) на самом деле было еще оперативнее - "СП" сняла ©пертую мной пленку минут через 40 от начала болей, а у нас в больничке он оказался часа через 1,5 от дебюта. За что и получил заслуженную стрептокиназу.

На самом деле в жизни, действительно, такие "подвохи" в виде "псевдонормальной" ЭКГ в самом начале ОИМ встречаются не так часто именно потому, что редко удается на ДГЭ так быстро оказаться у пациента. Но ведь бывает же все-таки!

...был ли выше описанный клинике какой-нить признак позволяющий однозначно поставить (или склонить в сторону) ds ОИМ?..

"Однозначно" - это не в медицине, это у одного политика бывает! В данном случае диагностировать ОИМ позволило полное снятие ЭКГ. Ergo - надо всегда стараться получать максимально полноценную информацию о больном. И не терять этой... как ее... "настороженности" (м, 50 лет, курящий...)

В клинической же картинке некоторый диссонанс был между довольно таки интенсивными болями в эпигастри и не такой уж и большой реакцией болей на пальпацию...

...двинь-ка лекцию про диагностическое применение нитроглицерина при болях в животике...

Лекцию - эт вряд ли. Так, мазками... Об ангинозных болях...

Ангинозные боли (которые типично за грудиной и т.д...) на самом деле могут локализоваться в организЬме довольно широко. От "ниже верхней челюсти" до "выше пупка"... Другими словами в ухе и пахе сердце не болит...

Вообще связь с нагрузкой и положительный эффект от нитратов являются одними из доводов в сторону стенокардитического характера болей. Т.е. ежели, например, ломота в локте (или в мизинце, или в эпигастрии) возникает при подъеме по лестнице и проходит в покое или от нитро-спрея - то это повод считать их ИБС-ными...

Но тут (как и всегда) довольно много "нЬюансов"! Даже если не брать в расчет экзотику типа "брюшной жабы" (при которой будет + эффект от нитро), или некоторые дурацкие ситуации (потом как-нить расскажу о своей личной "стенокардии" в нежном возрасте). Дело в том, что характерными признаками дестабилизации течения ИБС (т.е. развития ОКС) является как раз и появление болей в покое, и снижение/исчезновение эффекта от нитратов.

Т.е. как всегда в жизни все не "однозначно", а требует комплексной, блин, оценки, бдительности и т.д, и т.п.

Чего вам и желаю!

[MYG]

Правда удивительно? Однако в практической реальности (из которой я и (с)пер ЭКГ для "теоретической" задачи, ну не сам же я ее рисовал ) на самом деле было еще оперативнее - "СП" сняла ©пертую мной пленку минут через 40 от начала болей, а у нас в больничке он оказался часа через 1,5 от дебюта.

Повезло дяде...

[Незнакомка1]

На мой взгляд диф. диагностику следует проводить между коронарной патологией и хирургической. Поскольку подобный случай напоминает атипичную (абдоминальную) форму инфаркта миокарда: жгучие боли в эпигастральной области, тошнота, однократная рвота, стул. Возможно, что "что ЭКГ не упевает за патологией"За хирургическую патологию - то же самое. Однако нет характерных симптомов!Вот только при хирургической проблеме опять-таки изменения на ЭКГ. По-моему из двух проблем лучше выбрать коронарную патологию - и заниматься этим.

[andrey]

Вот если бы на больного в реале посмотреть...Глядишь что нибудь и придумалось ,более точное.Фантазии -н и к а к о й.