Перейти к содержанию
pozharsky

Задачник Пожарского. Выпуск 3

Рекомендуемые сообщения

Пациент 65 лет, в анамнезе ампутация обеих нижних конечностей на уровне с/3 бедра.

Пульс не пальпируется на лучевых и сонных артериях. Но пальпируется на бедренных. В сознании.

Внимание! Вопрос: в каких пределах вы бы оценили уровень АД у данного пациента?

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Любой уровень АД может быть - нормальный или повышенный. Пульс на лучевых и сонных не пальпируется из-за того самого атеросклероза, из-за которого несчастный уже потерял нижние конечности. На очереди ОНМК либо ампутация пальцев/кистей верхних конечностей.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Пардон муа, что не указал сразу важную деталь: пациент в состоянии шока.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Какие критерии шока наличействуют?

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Нарушение перфузии внутренних органов.

  • Фууууу.... 1

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Ок спс

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
6 часов назад, pozharsky сказал:

 

Внимание! Вопрос: в каких пределах вы бы оценили уровень АД у данного пациента?

Простите мне моё невежество, но мне не понятен тогда вопрос. Вы не могли бы перефразировать понятнее? Пациент в состоянии шока...

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

У большинства пациентов в шоке систолическое давление будет меньше 90, но у пациентов с гипертонией в анамнезе значения систолического давления могут повышенными, несмотря на шоковое состояние. Xотелось бы побольше анамнестических данных о данном пациенте.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

В чем выражается шок? Не считая АД, которое сами экзаменуемые должны определить? Мраморность кожных покровов, олигоанурия, тахикардия? Какова этиология шока? Травма у такого пациента маловероятна, он наверняка лежит дома. Кардиогенный, септический, геморрагический (например, на фоне ЖКК)?

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
11 минут назад, Dr.Guevara сказал:

В чем выражается шок?

 

8 часов назад, pozharsky сказал:

Нарушение перфузии внутренних органов.

 

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
12 часов назад, pozharsky сказал:

....Вопрос: в каких пределах вы бы оценили уровень АД у данного пациента?

У обычного человека отсутствие пульса на СА означает АД меньше 70 мм.рт.ст.

При отсутствии НК и шоке,  потеря объёма в ноги минимальна, то есть получается, что АД у пациента должно быть. И это если не рассматривать атеросклероз. А вот сколько у него АД - хрен его знает. Сильно маленьким тоже быть не должно. Надо мочу смотреть. На свет )))

  • Поддерживаю! 1

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Возможно нижние артерии дубовые, если принять во внимание отсутствие ног из-за атеросклероза, а верхние ещё рабочие и реагируют на централизацию, сокращаются. Тогда АД ниже 70. А диабета нет у него? Почки ещё работают, моча отходит?

 

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
1 час назад, Зарплата сказал:

Тогда АД ниже 70.

Ответ правильный, хотя решение неправильное. Тут всё гораздо проще - задача для 1-го класса : в норме АД на ногах больше , чем на руках на 20 мм. Отчётливо пульсация прекращается примерно на 70. Значит у клиента на ногах не меньше 70, а на руках примерно 50. Что и требовалось доказать.

  • Поддерживаю! 1

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
10 часов назад, Taravan сказал:

атеросклероз

Ай-яй-яй! А кто-то когда-то говорил, что дескать я месяц в Копейске покатался и всю работу в этом городишке прочухал. Я ещё понимаю, когда Dr.Guevara & Co. ставит знак равенства между ампутацией н/конечностей и облитерирующей природой амптуации, но вы, Дмитрий Владимирович... Не ожидал. Неприятно удивлён.

13 часов назад, Dr.Guevara сказал:

В чем выражается шок?

Dr.Guevara, вы с какой целью задаёте этот вопрос? Чтобы что? Доказать мне, что у данного пациента шока не было? Задачка не про шок, а про то как определить АД у пациента, у которого АД не определяется в принципе, в силу сверхъестественных причин. Это же мистика какая-то получается: н/конечностей нет, на сонных и лучевых пульса нет, пациент в сознании и шоке, а на бедренных вполне себе напряжённый пульс. Как разгадать этот ребус?

6 часов назад, Taravan сказал:

Значит у клиента на ногах не меньше 70, а на руках примерно 50.

Проще надо быть, проще: 80-60-50-30. Вам этот ряд чисел о чём-нибудь говорит?

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Точно не " Блек Джек ". Тогда это наверное бессмысленный набор чисел.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Если подразумевается буквальный ответ, то, навскидку, 60-80 систолического.

Другой вопрос, насколько актуально в условиях ургентной ситуации на ДГЭ заморачиваться точными цифрами.

Имеется пациент с прогрессирующим нарушением гемодинамики, который требует скорейшей госпитализации и, очевидно, волемической/прессорной поддержки.

Этого в принципе достаточно чтобы начать оказывать помощь.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
6 минут назад, Лис сказал:

Имеется пациент с прогрессирующим нарушением гемодинамики, который требует скорейшей госпитализации и, очевидно, волемической/прессорной поддержки.

Да. В данном случае, надо понимать, клиническая задача для стационарных условий.

7 часов назад, pozharsky сказал:

80-60-50-30. Вам этот ряд чисел о чём-нибудь говорит?

Вроде как Taravan все написал по этому поводу...

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
13 часов назад, Лис сказал:

Если подразумевается буквальный ответ, то, навскидку, 60-80 систолического.

Если на сонных нет, то ниже 50 мм рт.ст.

13 часов назад, Лис сказал:

Другой вопрос, насколько актуально в условиях ургентной ситуации на ДГЭ заморачиваться точными цифрами.

А как оценить эффект проводимой терапии? Всё же есть разница между поднять с 0/0 до 50/0 и не поднять вовсе.

13 часов назад, Лис сказал:

...который требует скорейшей госпитализации и, очевидно, волемической/прессорной поддержки.

При этом он должен быть подготовлен к транспортировке, так сказать, стабилизирован. Вы же не будете забирать неподготовленного пациента для транспортировки из терапевтического ОРИТ в хирургический?

13 часов назад, Лис сказал:

Этого в принципе достаточно чтобы начать оказывать помощь.

Разве вопрос в том оказывать или не оказывать помощь? В какую-то странную сторону направилась ваша мысль.

В 10.03.2018 в 05:09, Taravan сказал:

У обычного человека отсутствие пульса на СА означает АД меньше 70 мм.рт.ст.

taravan, вон из фельдшерской очереди!!! Вы там совсем растеряли былую квалификацию. Забыли что ли чему я вас учил на семинарах?!

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
47 минут назад, pozharsky сказал:

 

А как оценить эффект проводимой терапии? Всё же есть разница между поднять с 0/0 до 50/0 и не поднять вовсе.

 

На ДГЭ, если АД от 0 до 50, можно даже не успеть снять с больного пятеро штанов и трое труселей с начесом, чтобы прощупать бедренную артерию. Не прощупаю на сонных, буду вводить растворы и прессоры по показаниям в соответствии с самочувствием больного. Долго ли он будет в сознании меньше 50-сомневаюсь. Тормозить будет явно. Ориентиров для нас много, а оборудования, чтобы до 0 сосчитать мм.рт.ст. ... И чем изменится моя помощь больному?

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
2 часа назад, pozharsky сказал:

Если на сонных нет, то ниже 50 мм рт.ст.

Тогда возникают сомнения в наличии у него сознания.

Мне вообще, честно говоря, трудно представить себе ситуацию, в которой у пациента будет сохранен пульс на бедренных артериях при отсутствии на сонных.

Если это - конкрентный случай из вашей практики, было бы интересно узнать подробности. Если же это пример умозрительный, то все рассуждения о цифрах будут чистой схоластикой.

2 часа назад, pozharsky сказал:

А как оценить эффект проводимой терапии? Всё же есть разница между поднять с 0/0 до 50/0 и не поднять вовсе.

Если говорить о реальной ситуации на ДГЭ, то я бы больше ориентировался на внешние проявления шока, чем на цифры тонометра.

В первую очередь - уровень сознания, кожные покровы, дыхание, сердечные тоны и частота. Соответственно, и эффективность оценивается, в основном, по динамике. 

Ведь не факт, что мы вообще что-то услышим при измерении АД, если пульс на лучевых отсутствует.

2 часа назад, pozharsky сказал:

При этом он должен быть подготовлен к транспортировке, так сказать, стабилизирован. Вы же не будете забирать неподготовленного пациента для транспортировки из терапевтического ОРИТ в хирургический?

Я бы не стал сравнивать плановую межгоспитальную транспортировку и ургентную ситуацию на ДГЭ.

Это разные ситуации и понятия стабилизации пациента тут будут также разниться. 

2 часа назад, pozharsky сказал:

В какую-то странную сторону направилась ваша мысль.

Моя мысль - куда хочу, туда и направляю!)

 

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
2 часа назад, Зарплата сказал:

даже не успеть снять с больного пятеро штанов

Ножницами разрезать, не?

2 часа назад, Зарплата сказал:

чтобы прощупать бедренную артерию

На 100% уверен, что её никто и не пальпирует на самом то деле.

2 часа назад, Зарплата сказал:

в соответствии с самочувствием больного

Это как??? *146

2 часа назад, Зарплата сказал:

Долго ли он будет в сознании меньше 50-сомневаюсь.

Скорее всего будет в оглушении (данный больной демонстрировал энцефалопатию), но есть чёткий уровень АД при котором сознание утрачивается.

2 часа назад, Зарплата сказал:

Ориентиров для нас много, а оборудования, чтобы до 0 сосчитать мм.рт.ст.

Я вас правильно понял, что в такой ситуации вы условно примете показатель АД за 0/0 и будете оценивать эффект проводимого лечения относительно этого значения?

23 минуты назад, Лис сказал:

Тогда возникают сомнения в наличии у него сознания.

Для отключения сознания рано. Наличие у больного сознания говорит о том, что САД выше 30 мм рт.ст.

23 минуты назад, Лис сказал:

Мне вообще, честно говоря, трудно представить себе ситуацию, в которой у пациента будет сохранен пульс на бедренных артериях при отсутствии на сонных.

Мне тоже было трудно до того дня... Теперь я плохо сплю по ночам.

24 минуты назад, Лис сказал:

было бы интересно узнать подробности.

Будут вам подробности.

26 минут назад, Лис сказал:

то я бы больше ориентировался на внешние проявления шока, чем на цифры тонометра.

То есть оцениваем гемодинамику - не оценивая гемодинамику. Интересный подход.

28 минут назад, Лис сказал:

Ведь не факт, что мы вообще что-то услышим при измерении АД, если пульс на лучевых отсутствует.

Факт, что не услышим.

29 минут назад, Лис сказал:

Моя мысль - куда хочу, туда и направляю!)

Трудно, если вообще возможно, возразить *125

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
22 минуты назад, pozharsky сказал:

Мне тоже было трудно до того дня... Теперь я плохо сплю по ночам.

Звучит как начало хорошего триллера)

22 минуты назад, pozharsky сказал:

То есть оцениваем гемодинамику - не оценивая гемодинамику. Интересный подход.

Эмпирическая оценка - тоже оценка. Тем более, что вы сами подтверждаете, что инструментальная диагностика в данной ситуации невозможна. 

Собственно, если я правильно понимаю, речь как раз и идет о критериях оценки гемодинамики в нетривиальных условиях.

22 минуты назад, pozharsky сказал:

Наличие у больного сознания говорит о том, что САД выше 30 мм рт.ст.

Ну вот. У нас есть некий условный минимум, от которого мы и отталкиваемся. С точки зрения дальнейшей тактики, имеет ли принципиальное значение, 40 у пациента сейчас, или 50? Будет ли это как-то стратегически влиять на наши действия? 

 

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

                       Так я и знал, сейчас нашему вниманию явится новый термин             " Нисходящая лестница Пожарского ", рождённый автором путём наблюдения за дорожными знаками во время движения по Копейскому шоссе на личном ЛА.

Очень между прочим удобно - видишь знаки ограничения скорости и привязывать к ним какое-либо патологическое явление.

Тогда чур за мной всякие олени, белочка, пауки и другие животные.

Братва, разбираем ПДД не теряемся . Проезд на красный свет тоже хочу - будет F.10.3

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
8 минут назад, Taravan сказал:

путём наблюдения за дорожными знаками во время движения по Копейскому шоссе на личном ЛА

Я не езжу на личном ЛА по Копейскому шоссе. Тем не менее, могу с уверенностью утверждать, что на указанном вами шоссе отсутствуют знаки ограничения скорости 80, 60, 50 и 30 км/ч.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Ну да, помницца я там и 160 катался неоднократно. Тем не менее на примете есть несколько таки подходящих участков автодорог в этом округе, которые предположительно могли быть стимулом вашего озарения. Улица Испанская - не ?

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Для публикации сообщений создайте учётную запись или авторизуйтесь

Вы должны быть пользователем, чтобы оставить комментарий

Создать учетную запись

Зарегистрируйте новую учётную запись в нашем сообществе. Это очень просто!

Регистрация нового пользователя

Войти

Уже есть аккаунт? Войти в систему.

Войти

×