Сколько налить воды?

[pozharsky]

На шоке, достигнув какого объёма инфузии и не добившись эффекта, вы добавляете прессоры?

[vedmed]

3 часа назад, pozharsky сказал:

На шоке, достигнув какого объёма инфузии и не добившись эффекта, вы добавляете прессоры?

Каком шоке? Гиповолемическом, дистрибутивном, токсическом, кардиогенном, аритмическом или анафилактическом ? А может обтурационном? А исходно ситуация какова? Ну там кровопотери объем, или степень обезвоживания, токсический агент кто, если шок токсический, возраст шокующего, вес, прочие условия(их овер дофига, например возможность освоить вены, наличие аппаратуры(перфузоров, или там инфузоматов, и т.д)? Вопрос в Вами озвученной форме несколько некорректен учитывая широту страны моей родной и, несмотря на наличие приказов, фактически имеющуюся разную степень оснащенности шок лечащих... Да и опытшок у всех разный... Как кстати  сильно разнИца время например доездов и транспортировок в зависимости от регионов необъятной. 

И опять таки, что понимается под "достигнутым эффектом"?

 

[Slava]

5 часов назад, pozharsky сказал:

На шоке, достигнув какого объёма инфузии и не добившись эффекта, вы добавляете прессоры?

Вот-вот. Кардиогенный шок - одно, все остальные - другое. Тут выше правильно спросили - о чем речь все же?

[pozharsky]

19 часов назад, vedmed сказал:

Каком шоке?

Спинальный вас устроит?

19 часов назад, vedmed сказал:

Гиповолемическом, дистрибутивном, токсическом, кардиогенном, аритмическом или анафилактическом ?

А в чём разница между дистрибутивным и анафилактическим шоком или кардиогенным и аритмическим?

19 часов назад, vedmed сказал:

А может обтурационном?

А это что за зверь? (Или вы, всё-таки, хотели сказать, обструктивный?)

19 часов назад, vedmed сказал:

вес

Эта, канешна, крута, но... Вы их действительно взвешиваете или выпендриваетесь?

19 часов назад, vedmed сказал:

Вопрос в Вами озвученной форме несколько некорректен

Корректен и более чем. Есть конкретная проблема: не утопить больного. Вот этой проблеме и посвящён вопрос. Если вы поняли о чём я, то, пожалуйста, изложите, как вы видите корректную его формулировку.

19 часов назад, vedmed сказал:

разную степень оснащенности шок лечащих

Дофамин, изотонический раствор хлорида натрия, в/в катетер. Необходимо что-то ещё?

19 часов назад, vedmed сказал:

Да и опытшок у всех разный...

Согласен, обычно диагноз шока устанавливается там, где его нет и не устанавливается там, где он есть.

19 часов назад, vedmed сказал:

И опять таки, что понимается под "достигнутым эффектом"?

Вас, действительно, интересует ответ на этот риторический вопрос?

17 часов назад, Slava сказал:

Кардиогенный шок - одно, все остальные - другое.

Кардиогенный шок, конечно, одно, но всё остальное, вряд ли, можно категоризировать как "другое". Точнее было бы сказать "остальные три - другие".

17 часов назад, Slava сказал:

о чем речь все же?

О шоке, инфузионной терапии и терапии вазопрессорами. Очевидно же!!!

[Петрович]

3 минуты назад, pozharsky сказал:

Согласен, обычно диагноз шока устанавливается там, где его нет и не устанавливается там, где он есть.

В точку!

[pozharsky]

Петрович, вот от Вас ожидал ответа по существу, а не в стиле markmayorov.   Вы бы ещё написали: "воистину!"

[TREK]

Если брать сферический шок в вакууме, то инфузия 250-300 мл струйно, фактически болюсом, есть ответ в виде подъема АД льем дальше, не исключая возможность применения вазопрессоров, если нет ответа, тормозим скорость инфузии, присоединяем вазопрессоры

[vedmed]

Тоесть, уважаемый ТС, вы таки предлагаете ,например, при тампонаде сердца поцика подлить и попрессовать как следует? Это я о шоке. Или спинальный шок попинать норадреналином не акцентируя так на адекватном обезболивании? Ведь нам же кроме физы ничего не надо? Или таки начнем адекватно рассматривать тему начиная с патогенетических механизмов шока, стадий шока и т.д...

PS: Чертовски неудобно писать с телефона...

 

[vedmed]

В 08.03.2018 в 15:14, pozharsky сказал:

На шоке, достигнув какого объёма инфузии и не добившись эффекта, вы добавляете прессоры?

Озадачил Вашим вопросом коллегу, причем вопрос задал буквально, коллега был немало удивлен постановкой вашего вопроса.

[Taravan]

А чего тут удивляться то ? Банальный студенческий вопрос о том сколько лить чтобы не залить.

Ответ - ориентируемся по ЦВД ( самые продвинутые могут ориентироваться по давлению заклинивания )))))

[lex]

5 часов назад, Taravan сказал:

Ответ - ориентируемся по ЦВД

сейчас вопрос усложнится-нету центральной вены

[Мяхалыч]

Чёрт, вилку в нос и присоединить к капнографу, только его в большинстве случаев нет, как и центровены, да и клиент такой дышит зачастую ртом, а если через трубу - то это много лучше..

[Taravan]

2 часа назад, lex сказал:

сейчас вопрос усложнится-нету центральной вены

Ещё проще - смотрим ярёмные вены.

[pozharsky]

15 часов назад, TREK сказал:

инфузия 250-300 мл струйно

Спасибо, вы, пожалуй, единственный кто ответил более-менее конкретно не расплываясь мыслью по древу. Хотя я с вами в корне не согласен.

[pozharsky]

12 часов назад, vedmed сказал:

тампонаде сердца поцика подлить и попрессовать как следует? Это я о шоке.

Диагноз "тампонада сердца" подразумевает шок в обязательном порядке?

12 часов назад, vedmed сказал:

спинальный шок попинать норадреналином не акцентируя так на адекватном обезболивании

Причём здесь обезболивание???

12 часов назад, vedmed сказал:

Ведь нам же кроме физы ничего не надо?

А что, простите, ещё необходимо?

12 часов назад, vedmed сказал:

Или таки начнем адекватно рассматривать тему начиная с патогенетических механизмов шока, стадий шока и т.д...

В рамках форумного обсуждения можно. Но на практике у больного вряд ли будет время на рассмотрение патогенетических механизмов, стадий и проч. Собственно, всегда ли достижим (а главное так уже необходим) нозологический диагноз у пациента в критическом состоянии?

12 часов назад, vedmed сказал:

Озадачил Вашим вопросом коллегу, причем вопрос задал буквально, коллега был немало удивлен постановкой вашего вопроса.

Озадачил вашей аватаркой соседского кота, причём аватарку показал буквально, кот был немало удивлён вашей аватаркой. Чем не аргумент?

10 часов назад, Taravan сказал:

Ответ - ориентируемся по ЦВД

Подробнее можно?

4 часа назад, lex сказал:

сейчас вопрос усложнится-нету центральной вены

Всё в рамках вашей компетенции: и ПКЦВ и даже мочевой катетер.

[TREK]

4 часа назад, pozharsky сказал:

Хотя я с вами в корне не согласен.

Хотелось бы тогда услышать вашу точку зрения. По мне так реакция на mini-fluid challenge, иногда бывает вполне показательна. Хотя по реакции АД не совсем и не всегда наверное правильно судить, с УЗИ в руках ориентируясь на ударный объем и нижнюю полую вену наверное будет правильней. Но опять таки зависит от ситуации, например, при геморрагическом шоке задумался бы о прессорах только если инфузией и трансфузией САД до 70-80 мм рт.ст. не удается догнать, а скажем при септичском можно и реакцию на объем посмотреть, учитывая то что многие пациенты исходно с гиповолемией, при положительном mini-fluid challenge можно и подкапать немного параллельно с прессорами.

[vedmed]

14 часов назад, Taravan сказал:

Ответ - ориентируемся по ЦВД

А ЦВД измерять будем по русски, деревянной линейкой. Люто согласен.

4 часа назад, pozharsky сказал:

Озадачил вашей аватаркой соседского кота, причём аватарку показал буквально, кот был немало удивлён вашей аватаркой. Чем не аргумент?

Показал Ваш профиль своему коту. Котя не впечатлился и пошел жрать. Вам есть еще к чему стремиться. По крайней мере на моего кота Ваша автарка впечатления не произвела.

4 часа назад, pozharsky сказал:

Причём здесь обезболивание???

17 часов назад, vedmed сказал:

Ведь нам же кроме физы ничего не надо?

А что, простите, ещё необходимо?

А что терапия шока сводится только и исключительно к введению физы и, возможно, прессоров? Ну тады Вам вопрос: Дано: две ЖД-травмы, АД по нолям у обоих, первый упал в/3 обеих бедер под поезд, второй, решив помочиться, обнаженным "болтом" вонзился в ЖД-стрелку, не вынесшую такого домогательства и захлопнувшуюся... Первого начали лечить через 10 минут после травмы, второго нашли утром, на улице около ноля, дождь... Озвучьте объем инфузионной терапии и дозу прессоров для каждого. Вес обоих поциков 90 кг... Был, до определенного момента...

[vedmed]

Второй вопрос: Дано: вызов в одно АРО, поцик, после алкогольного трипа неизвестной(больше месяца) давности, ранее перенесенным ( в 2016г) ОИМ ЗДО, тогда же после ТЛТ стентирован пружинкой по полисустентом без покрытия, страдающий ХМА, на фоне инфузионной терапии запоя обвалил АД до 80/66, имея ЧДД 60 в минуту, сатурацию где-то 80% на кислороде в "уздечку", на пленке треп 2:1 с ЧСЖ 126 в 1 минуту и рубцы, внешне был вял, цианотичен верхней половиной тела и торчал яремками...  Чего нет: ЦВК нет, рентгена нет по праздникам и выходным, теста на D-димер нет в принципе, трубы нет, потому что её нет, ИВЛ оптимизирован... До КТ ехать и ехать... 

Вопросы:

1)АД 80/66, ШОК есть? А какой? 

2)Скока будем лить и прессорить? Дозу прессоров вешать в граммах...

3) Тактика и прогноз.

И таки да, поц был направлен на консультацию кардиолога...

[Slava]

15 часов назад, Taravan сказал:

Ответ - ориентируемся по ЦВД

Ну да, чего огород городить. Плюс смотрим диурез, регулируя терапию таким образом, чтобы достичь нормализации фильтрационного давления в почечных клубочках.

[pozharsky]

16 часов назад, TREK сказал:

По мне так реакция на mini-fluid challenge, иногда бывает вполне показательна.

Но, ведь, практически всегда при положительной реакции закрадывается сомнение: "а шок ли это?" 

16 часов назад, TREK сказал:

Хотя по реакции АД не совсем и не всегда наверное правильно судить

Пардон муа, а что ещё есть на ДГЭ? Диурезом оценивать эффект терапии долго. Смешной критерий, конечно, но всё же: перестал или не перестал "дурковать" пульсоксиметр.

16 часов назад, TREK сказал:

с УЗИ в руках ориентируясь на ударный объем и нижнюю полую вену наверное будет правильней.

В башнях из слоновой кости пускай делают что хотят. Мы - на земле.

16 часов назад, TREK сказал:

при геморрагическом шоке задумался бы о прессорах только если инфузией и трансфузией САД до 70-80 мм рт.ст. не удается догнать

Объём инфузии!!! Объём!!! Мне кажется, что вы совершаете значимую методологическую ошибку, не проговаривая объём инфузии. Всё же есть разница, когда в помойку полетела десятая бутылка изотонического раствора, а пульса на лучевых как не было, так и нет.

16 часов назад, TREK сказал:

септичском можно и реакцию на объем посмотреть, учитывая то что многие пациенты исходно с гиповолемией, при положительном mini-fluid challenge можно и подкапать немного параллельно с прессорами

Как бы, сочетание положительной реакции на нагрузку малым объёмом и септического шока - оксюморон. Не находите?

[pozharsky]

16 часов назад, vedmed сказал:

А что терапия шока сводится только и исключительно к введению физы и, возможно, прессоров?

Нет, ..., можно ещё пациента накернить!

16 часов назад, vedmed сказал:

Ну тады Вам вопрос:

Может пожалеем админовские килобайты? Переходите сразу к заготовленной лекции о важности обезболивания при травматическом шоке.

15 часов назад, vedmed сказал:

Второй вопрос:

Зачем вы пытаетесь заставить меня тратить время впустую, отвечая на ваши студенческие вопросы?

Если вы не поняли мой исходно сформулированный вопрос, значит вы не сталкивались с подобной проблемой, значит ответить на мой вопрос по существу вы не можете. Собственно, пытаясь навязать мне дискуссию по обозначенным вами тезисам, вы продемонстрировали свою слабую (если не полное отсутствие) компетентность в вопросах шока. Советую вам не прыгать выше головы.

15 часов назад, Slava сказал:

Плюс смотрим диурез

А можно подробнее? Как вы будете осуществлять практически свой "рецепт" интенсивной терапии шока?

[vedmed]

1 час назад, pozharsky сказал:

Объём инфузии!!! Объём!!! Мне кажется, что вы совершаете значимую методологическую ошибку, не проговаривая объём инфузии. Всё же есть разница, когда в помойку полетела десятая бутылка изотонического раствора, а пульса на лучевых как не было, так и нет.

Так я Вас, коллега, и просил во всех приведенных реальных  примерах озвучить объем достаточной инфузии и необходимую дозу вазопрессоров, а заодно и необходимость их в приведенных реальных примерах, располагая теми возможностями что имеет бригада "на земле", а не в "сияющих башнях из слоновой кости", это во первых.

Во вторых, неумение внятно и по существу отвечать на "студенческие вопросы" делает вас никудышным преподавателем, заставляя усомниться в познавательных целях создания темы. 

В третьих, если уже десятая пустая бутылка физы летит в ведро, а пульса нет, то вы чего-то не понимаете в состоянии пациента, и "время подумать" наступило флаконов эдак шесть-семь назад. И тут возможны варианты начиная от "а не льёте ли вы в труп", до "а не утекает ли физа туда, куда вам не видно", заодно подумав о том остались ли у поцика какие нибудь эритроциты, и "чо там с калием и какалием" а не зачехлять тело прессорами. Пульсоксиметры, особенно из китайской дурнины, отличаются иногда удивительнейшей прошивкой показывающей 98% сатурацию окоченевшего трупа, и отказывающимися работать от замерзших батареек. Так что 

1 час назад, pozharsky сказал:

Смешной критерий, конечно, но всё же: перестал или не перестал "дурковать" пульсоксиметр.

Этот критерий не катит.

[pozharsky]

1 час назад, vedmed сказал:

и просил во всех приведенных реальных  примерах озвучить объем достаточной инфузии и необходимую дозу вазопрессоров

А я вам отказался отвечать. Потому что ответа на ваш вопрос нет и быть не может. Ровно до тех пор пока я не увижу описанных вами пациентов вживую, пока не оценю эффект проведённой инфузионной терапии.

Я вижу, что вы всё хотите донести до меня какую-то мысль в отношении обсуждаемых нами методов терапии, но догадываюсь, что поведанная вам правда жизни (которой вы так хотите поделиться со мной) каким-то заезжим АиРом устарела. Лет так на 10-15. Я не ошибся в сроках?

1 час назад, vedmed сказал:

"сияющих башнях из слоновой кости"

Просто "башнях из слоновой кости". Про сияние слова не было.

1 час назад, vedmed сказал:

никудышным преподавателем, заставляя усомниться в познавательных целях создания темы. 

Пардон, а я разве претендовал? Разве я где-то писал, что тема создана в познавательных целях. Вы, кажется, адресом ошиблись. Вам в журнал "Наука и Жизнь". Не ко мне.

1 час назад, vedmed сказал:

"время подумать" наступило флаконов эдак шесть-семь назад.

То есть при объёме инфузии изотонического раствора хлорида натрия 200-400 мл? И с подобными рассуждениями вы меня ещё собираетесь учить жизни?

1 час назад, vedmed сказал:

Пульсоксиметры, особенно из китайской дурнины

Да, да, я уже понял, что вам яйца мешают.

И ещё

1 час назад, vedmed сказал:

просил во всех приведенных реальных  примерах озвучить объем достаточной инфузии и необходимую дозу вазопрессоров, а заодно и необходимость их в приведенных реальных примерах, располагая теми возможностями что имеет бригада "на земле"

Вы сами то способны озвучить?

[vedmed]

В 08.03.2018 в 15:14, pozharsky сказал:

На шоке, достигнув какого объёма инфузии и не добившись эффекта, вы добавляете прессоры?

 

14 минут назад, pozharsky сказал:

А я вам отказался отвечать. Потому что ответа на ваш вопрос нет и быть не может. Ровно до тех пор пока я не увижу описанных вами пациентов вживую, пока не оценю эффект проведённой инфузионной терапии.

Тема исчерпана.

15 минут назад, pozharsky сказал:

догадываюсь, что поведанная вам правда жизни (которой вы так хотите поделиться со мной) каким-то заезжим АиРом устарела. Лет так на 10-15. Я не ошибся в сроках?

Ошиблись.

[pozharsky]

4 минуты назад, vedmed сказал:

Тема исчерпана.

Я рад, что вы обладаете абсолютным знанием. Это редкость. Берегите его.