Тромболизис одиночной фельдшерской бригаде

[Dr.asist.Raimonds]

 

 

Коллеги! Острый инфаркт миокарда - одна из основных причин смертности. В любом случае для больного лучше, чтобы с первых минут терапия была проведена врачом-специалистом.

Или мы здесь обсуждаем как нам удобнее?

Естественно!!! Одна проблема, нигде в мире на скорой нет врачей специалистов на ВСЕХ бригадах и по ВСЕМ проблемам. В большинстве стран на скорой работают специалисты по СМП и в подавляющем кол-ве случаев они не врачи (в России кстати тоже) и вот как их называют, зависит от страны, где-то это фельдшер СМП, где-то парамедики ALS, где-то ассистент врача СМП, где-то сёстры со специализацией СМП или последипломным спец.образованием по СМП... везде по-разному, но суть одна - это тренированные и хорошо обученные люди со специализированным для СМП высшим проф. образованием уровня колледж или бакалавр, общей длинной обучения от 3-4 лет иногда до 5. За 4 года в голову можно (и нужно) напихать, помимо базовых мёд.знаний, множество алгоритмов/стандартов и ситуационных ("клиническое мышление") решений, с соответствующими навыками. Какие то навыки и опыт работы кстати неплохобы получить ещё до поступления в колледж (политех.универ), поэтому я кстати за двух/трёх ступенчатую систему образования. Отучись пару лет, поработай обычным рядовым парамедиком (EMT) минимум с год, а вот потом получи право учиться дальше ещё пару лет (лучше паралельно работе) и стань тогда большим парамедиком ALS со всеми регалиями. Хочется стать боссом (старшим фельдшером типа), иди ещё на годик, поучи менеджмент, управление, экономику, законы и как с подчиненными общаться.

[Slava]

Одна проблема, нигде в мире на скорой нет врачей

 

А может другим странам подтянуться к российским достижениям, а не России перенимать дурной опыт?

 

но проводить его только при наличии двух медиков в бригаде, оборудования и навыков работы с ним

 

Насчет оборудования, так, чтобы не навредить, еще и экспресс-лаборатория необходима. Хотя бы коагулограмму сделать, Д-димер посмотреть.

 

А при ОНМК еще УЗИ - сканирование мозга (современные аппараты вполне позволяют), включая УЗДГ. Раз уж проводить тромболизис, так и при ишемическом инсульте он не меньше нужен.

 

Слабо?

[EugeneBoss03]

А может другим странам подтянуться к российским достижениям, а не России перенимать дурной опыт?

[Taravan]

.......... но суть одна - это тренированные и хорошо обученные люди со специализированным для СМП высшим проф. образованием уровня колледж или бакалавр, общей длинной обучения от 3-4 лет иногда до 5. За 4 года в голову можно (и нужно) напихать, помимо базовых мёд.знаний, множество алгоритмов/стандартов и ситуационных ("клиническое мышление") решений, с соответствующими навыками. Какие то навыки и опыт работы кстати неплохобы получить ещё до поступления в колледж (политех.универ), поэтому я кстати за двух/трёх ступенчатую систему образования. Отучись пару лет, поработай обычным рядовым парамедиком (EMT) минимум с год, а вот потом получи право учиться дальше ещё пару лет (лучше паралельно работе) и стань тогда большим парамедиком ALS со всеми регалиями. Хочется стать боссом (старшим фельдшером типа), иди ещё на годик, поучи менеджмент, управление, экономику, законы и как с подчиненными общаться.

Таким образом вы предлагаете вывести СМП из общей системы медицинского образования . Это приведёт к тому, что кроме как на скорой помощи такой специалист работать нигде не сможет, то есть ещё один вариант крепостного права. Спасибо, но у нас уже есть система сертификатов, которая по сути такое крепостное право вводит. Правда пока в мягкой форме, то есть сохраняется право перехода - т.н. Юрьев день, т.е. возможность переучивания на другую специальность. В вашем варианте у медика СМП и такой возможности судя по всему не будет.

[Taravan]

.......где успешнее пойдет ТЛТ фельдшерскими бригадами? ...

Нигде. Я занимался ТЛТ в стационаре - даже там настоящий СТЛ это нетривиальная задача ( я имею в виду весь процесс от начала, до завершения реперфузии ). СТЛ фельдшером это порнография. Если он начал, а я считаю, что говорить нужно только об этом, и быстро до наступления реперфузионного синдрома сбагрил в больничку, то и ладушки ( при условии , что не окорал с диагнозом) . Во всём остальном фельдшер это дурак и больше никак. И не надо мне рассказывать про "продвинутых" фельдшеров ( вся их продвинутость как правило в том, что они громче непродвинутых кричат - ".......Мама..........." когда влетают в переплёт ) - тут и КАРО не всегда справляется. Если есть такие "продвинутые " фельдшера, которым вся кардиореаниматология по плечу, тогда и кардиореаниматологи получается не нужны. А они тем не менее всё нужны и нужны. Дайте мне статистику по косякам фельдшеров по СТЛ, так у вас ведь её нет - она же никому не нужна коли мы двигаем СТЛ в массы. А сесть и подумать и посчитать каковы результаты этой с позволения сказать ТЛТ, то думаю можно вдруг внезначай и прослезиться.

 

.....А при ОКС каждая минута на счету! Чем раньше будет начата реперфузионная терапия, тем у миокарда и больного больше шансов выжить.

По идее да. По идее СТЛ нужно делать до появления изменений на ЭКГ, то есть не при инфаркте, а при ОКС и прогрессе по-русски. И такая идея возникала сразу после начала применения СТЛ, но что то там не так, не так всё просто и короче, практикой эта идея по началу всё не подтверждалась Не знаю как сейчас, но вроде бы всё так же мутно с выживаемостью. Хотя ИМХО эффект огромный. Статистика же гораздо более сдержана.

[Dr.asist.Raimonds]

 

 

А может другим странам подтянуться к российским достижениям, так, чтобы навредить, и при ишемическом инсульте он не нужен.

 

Слабо?

Конечно же слабо!

 

Уважаемый тараван, я не призываю ломать вашу устоявшуюся систему, только описал то, что мне симпатизирует. Кстати в Финляндии система именно такая, 2.5 года + 3.5 или 4 года. После средней школы 12 лет) можно конечно и сразу поступить в колледж, но это сложнее и по оценкам надо тогда быть круглым отличником. На 1. этапе в дипломе впишут младшая мёд сестра + СМП, на втором мёд.сестра + СМП. Так что с трудоустройством проблем вообще нет.

[Taravan]

Уважаемый тараван.......

Если уж вы пишете мою фамилию с маленькой буквы, то и незачем писать слово " уважаемый" полностью, достаточно просто - ".....Ув." . Кроме того, в русском языке, особенно в последнее время, обращение - ",.уважаемый.." имеет чаще всего уничижительное значение. За это ты мне ...................... ответишь

[feldsher199]

нигде в мире на скорой нет врачей специалистов на ВСЕХ бригадах и по ВСЕМ проблемам

 

А в РФ они где есть на ВСЕХ бригадах???

Вы чего-то заговариваться начали.

[Slava]

А в РФ они где есть на ВСЕХ бригадах

 

Так мы обсуждаем как должно быть. А также соотношение риск - польза.

 

Фельдшерские бригады нужны. И много. Но для оказания доврачебной помощи. И совершенно неправильно навешивать на них функции кардиологических и других спецбригад (да еще путем их уничтожения).

 

А по жизни, вот обычному фельдшеру нафига тяжелый ОИМ? Оказал доврачебную помощь, передал "спецам" и спокойно дальше поехал. Или приключений не хватает?

 

Во всём остальном фельдшер это дурак и больше никак.

 

Ну, Вы... как сказать... перегибаете и обобщаете. Ну и правила форума нелишне еще раз почитать.

 

По большому счету, проводя разборы "косяков", аналогично могу и в адрес коллег сказать много чего нелицеприятного.

[feldsher199]

Так мы обсуждаем как должно быть.

 

Уууууууууууууууууууууууу... Уже докатились до "врачей на все бригады"? Много же я проспал. Вроде тема о СТЛ одиноким фельдшером.

[Slava]

тема о СТЛ одиноким фельдшером

 

Если строго следовать названию темы, то она вообще ни о чем.

[EAA]

Насчет оборудования, так, чтобы не навредить, еще и экспресс-лаборатория необходима. Хотя бы коагулограмму сделать, Д-димер посмотреть.

А при ОНМК еще УЗИ - сканирование мозга (современные аппараты вполне позволяют), включая УЗДГ. Раз уж проводить тромболизис, так и при ишемическом инсульте он не меньше нужен.

Для диагностики ОКС на ДГЭ никакой специальной лаборатории не надо. Нужны мозги, знание клиники и ЭКГ, а также тропониновые тесты или кардиоБСЖК. Всё-таки, если мы слышим топот копыт, то это скорее лошадь, чем зебра. Также если мы видим подъем сегмента ST в двух и более смежных отведениях с реципрокностью, клинику и ,в идеале, повышение кардиоБСЖК, то нужно проводить ТЛТ. А когда есть какие-то сомнения,всегда должна быть возможность проконсультировать дистанционно с кардиологом и он уже скажет либо везти так, либо лизировать. У меня, к примеру, на фоне пароксизма ФП у мужчины возник тахизависимый подъем ST и были боли за грудиной. Мужик очень хорошо подходил для проведения ТЛТ, но меня смутила клиника, поэтому я по телефону проконсультировался с кардиологом, скинул пленку и он мне велел уредить ритм и не лизировать. И не зря, т.к. после урежения ЧСЖ подъемы ST ушли и боли вместе с ними. Но такие случаи-редкость, чаще мы имеем дело все-таки с типичным ОКС.

По поводу инсультов-вопрос сложный. Во-первых, потому что если при ОКС эффективность ТЛТ достигает по некоторым препаратам 75%, то при ОНМК эффективность ТЛТ Актилизой менее 50% (данные нашего РСЦ) и здесь очень важно попасть в "золотой час", который при инсультах очень мал. Поэтому вряд ли наши правители согласятся на такие траты (оснастить бригады портативными средствами нейровизуализации и обучить персонал) ради таких сомнительных перспектив.

[Slava]

Для диагностики ОКС на ДГЭ никакой специальной лаборатории не надо. Нужны мозги, знание клиники и ЭКГ, а также тропониновые тесты

 

1.В российских условиях верю - и так сойдет. Только вот америкосы серийно выпускают узи-сканеры для визуализации этого самого тромба, который растворять собираемся. Причем в исполнении именно для скорой помощи.

 

2. Насчет лаборатории. А про безопасность медицинских услуг ничего не слышали? И как в случае кровотечения оправдываться будете?

 

3. Тест на тропонин. Ну не знаю. Из последних 100 карт с подтвержденным ОИМ только в одном случае положительный.

[EAA]

2. Насчет лаборатории. А про безопасность медицинских услуг ничего не слышали? И как в случае кровотечения оправдываться будете?

А как Вы оправдываетесь в случае кровотечений при использовании антикоагулянтов, которые также положены по стандарту? Или Вы таковых не видел? Я видел.

 

3. Тест на тропонин. Ну не знаю. Из последних 100 карт с подтвержденным ОИМ только в одном случае положительный.

Скорее всего, времени мало прошло. Для этого можно применять экспресс-тест на кардиоБСЖК, который раньше тропонинов реагирует.

 

1.В российских условиях верю - и так сойдет.

Ну так мы с Вами вроде в России живем, не?

[Slava]

не видел

 

У нас обязательное требование - определение времени образования сгустка (примерно как по Ли-Уайту, только упрощенным способом).

 

Собственно, поэтому и осложнений нет.

 

Ну так мы с Вами вроде в России живем

 

Собственно в теме поэтому однозначно сказано: тромболизис, да и лечение ОИМ - только силами спецбригады.

 

Потому как

 

Нужны мозги, знание клиники и ЭКГ

[markmayorov]

если фельдшер на бригаде один, то от ТЛТ надо воздержаться, т.к. тут риск может превзойти пользу.

И это будет именоваться "волюнтаризЬм" (цит. товарищ Саахов из "Кавказской пленницы")

[Dr.asist.Raimonds]

Если уж вы пишете мою фамилию с маленькой буквы...",.уважаемый.." За это ты мне ...................... ответишь

Извините меня пожалуйста, я и в мыслях не имел вас желания обидеть!

 

 

 

А в РФ они где есть на ВСЕХ бригадах???

Вы чего-то заговариваться начали.

 

Я же чётко написал! Как вы читаете то?

 

"Естественно!!! Одна проблема, нигде в мире на скорой нет врачей специалистов на ВСЕХ бригадах и по ВСЕМ проблемам. В большинстве стран на скорой работают специалисты по СМП и в подавляющем кол-ве случаев они не врачи (в России кстати тоже) и вот как их называют, зависит от страны, где-то это фельдшер СМП, где-то парамедики ALS, где-то ассистент врача СМП, где-то сёстры со специализацией СМП..."

[markmayorov]

где-то это фельдшер СМП, где-то парамедики ALS, где-то ассистент врача СМП, где-то сёстры со специализацией СМП..."

"Хоть горшком назови", лишь бы работать умел!

[Dr.asist.Raimonds]

"Хоть горшком назови", лишь бы работать умел!

Именно так!

[rikk]

При «солировании» при инфаркте, возможно, лучшим для пациента будет адекватное обезболивание и скорейшая доставка в стационар...

Какое отношение это имеет к обсуждаемой теме?

Адекватное обезболивание и скорейшая доставка в стационар - не "лучшее", а единственно верная тактика ведения пациента с ОИМ, вне зависимости от того проводится ТЛТ на догоспитальном этапе или нет, проводит её врач или фельдшер. А время затраченное непосредственно на проведение ТЛТ не будет существенно увеличивать продолжительность догоспитального этапа.

В случае же, если «аппаратное обеспечение» оказания медицинской помощи ограничено только мешком Амбу и медицинским ящиком, добавлять «фактор риска» в виде системного тромболизиса, только с целью выполнения «стандарта» на «неподготовленной площадке», считаю нецелесообразным, а риск неоправданным.

"Неподготовленная площадка" вообще увеличивает риск всего, что только возможно. Превращать же ТЛТ на догоспитальном этапе в жупел, тем более при наличии прямых показаний к этому, мягко говоря, несерьёзно. Тем более обосновывая это вот такими вот бездоказательными предостережениями:

Сколько уже было случаев, когда само введение тромболитика на вызове «без особенностей», а в машине при транспортировке - ФЖ и ...ЭИТ!

Повторю вопрос ещё раз, поскольку вы его упорно игнорируете: КАК вы дифференцируете развитие ФЖ при ОИМ на фоне ТЛТ и без его проведения? Никак. Поэтому сваливать ФЖ, развившуюся на фоне проведения ТЛ, как результат действия препарата - всё равно, что заявить о том, что ФЖ при инфаркте миокарда не бывает.

[kuvasa]

Останавливаются у приемника и вводят ТЛТ, не рискуют вводить у постели больного. Не все правда бригады, но большинство.

Дичь какая. Типа, не потому что надо, а чтобы было.

[rikk]

 

Дичь какая. Типа, не потому что надо, а чтобы было.

Не, не поэтому. А всё потому, что в штаны накласть уже успели ещё до того, как испугались.

[EAA]

Собственно в теме поэтому однозначно сказано: тромболизис, да и лечение ОИМ - только силами спецбригады.

Это совершенно нереально, т.к. мы с Вами прекрасно понимаем, что в спецбригады есть только в более-менее крупных городах, а инфарктами болеют везде: и в городе, и в селе. Причем упор в данном случае идет не на город,а на село, т.к. в городе есть круглосуточные рентгеноперационные, куда можно быстро доставить больного и провести ЧКВ, а вот в районах такой возможности нет, да и транспортировка может занимать и час, и два, поэтому чем раньше будет начата реперфузионная терапия, тем лучше. Другой вопрос, что не во всех районах есть возможность ставить двух фельдшеров на бригаду, но это уже организационный вопрос, от которого никуда не деться.

[Slava]

совершенно нереально

 

Нереально все что угодно будет при нынешних чиновниках-идиотах.

 

Организацию здравоохранения плохо учили. Если на район даже 2 - 3 врача есть, можно найти способ эффективно использовать их труд.

[EugeneBoss03]

Повторю вопрос ещё раз, поскольку вы его упорно игнорируете: КАК вы дифференцируете развитие ФЖ при ОИМ на фоне ТЛТ и без его проведения? Никак. Поэтому сваливать ФЖ, развившуюся на фоне проведения ТЛ, как результат действия препарата - всё равно, что заявить о том, что ФЖ при инфаркте миокарда не бывает.

Да просто - методом исключения! Если Вы не занимались "экспериментом" с ТЛТ - ФЖ при ОИМ, как осложнение ОИМ, ну а если наоборот, то ФЖ при ОИМ, как осложнение ТЛТ (результат реперфузионного синдрома), и попробуйте доказать, что это не так в условиях "солирования" фельдшером, да ещё с минимумом оборудования для мониторинга в "УАЗ"иКЕ

Нереально все что угодно будет при нынешних чиновниках-идиотах.