И снова СВПТ

[77701]

Как бы не успел анальгин подействовать- мне так кажется.У нас некоторые мастера чисто на пропофоле абразии делают и ничего.Мозг не помнит как организм корячило.

[EAA]

Как бы не успел анальгин подействовать- мне так кажется.У нас некоторые мастера чисто на пропофоле абразии делают и ничего.Мозг не помнит как организм корячило.

Я всегда перед ЭИТ ввожу анальгин:и гемодинамика не завалится до конца, и обладает неплохим обезболивающем действием, и дыхание не угнетется. Его эффект хорош и после пробуждения, когда больные могут ощущать боль в месте соприкосновения электродов. Абразии тоже видел как делают под пропофолом-ничего хорошего,хотя были времена, когда вводили 6 мл анальгина и димедрол либо баралгин.

[Мяхалыч]

Как бы не успел анальгин подействовать- мне так кажется.

 

по опыту испытаний на себе скажу - приход сразу есть от анальгина, и довольно эффективный приход, а вот по носу от пациента под пропофолом после разряда получить один раз пришлось, хотя двести милиграм в небольшого дядьку засадили, в принципе должно было хватить теоритечески) ну не приход в смысле а аналгезию имею в виду

[Bembis]

 

Вагусы -> ЧПЭКС -> АТФ-> веропамил -> кордароны -> пофиг -> ЭИТ...

Как-то так...

 

Дык АД там низковатое и ОКС в диагноз выведен.

По мне так - терапия вполне изящно соответствует описанию и диагнозу. Возможно, я бы плюсом титранул морфинчиком слегка, вместо комбинации анальгина с димедролом.

[Taravan]

Что хорошо при таком методе, так это что можно не разбираться СВТ или регулярное трепетание - чеши всех под одну гребёнку, стреляй и электроток сам разберётся.

.... Сейчас как то стало моднее лечить ЭИТом (возможно, благодаря большей доступности нормальных дефов и пропофола...

Да бросьте вы , ещё лет 20 назад, когда появились ДКИ с функцией синхронизации, время от времени купировал СВТ дэфом - собственно это называется ЭИТ и нужно там для купирования СВТ по мизеру всего 5 ДЖ без всякой премедикации, в уж с релахой так для клиента вообще развлечение - он ничего понять не успевает. Там дела то на пару минут - меньше чем говорильни и абсолютно никакого риска. А один кардиолог у нас вообще все СВТ стрелял как ковбой с двух рук - тут просто темы нет для того кто привык в дэфом работать.

[markmayorov]

А за шею придушить?

Или льду (льда?) за пазуху напихать!

 

. Абразии тоже видел как делают под пропофолом-ничего хорошего,хотя были времена, когда вводили 6 мл анальгина и димедрол либо баралгин.

Да и сейчас кое-кто так делает, утверждая, что "обазбАливает". Мать их... за ногу!

[medved81]

А сколько электричества дали? На счет пропофола - лучший анальгетик это миорелаксант, больной не двигается, значит ему не больно))). Больной спит - значит ему опять же не больно))) А по лечению - показания для ЭИТ - ЛЮБЫЕ виды пароксизмальных тахикардий гемодинамически не стабильные. Все правильно сделал.

[KDE]

Да бросьте вы , ещё лет 20 назад, когда появились ДКИ с функцией синхронизации, время от времени купировал СВТ дэфом - собственно это называется ЭИТ и нужно там для купирования СВТ по мизеру всего 5 ДЖ без всякой премедикации, в уж с релахой так для клиента вообще развлечение - он ничего понять не успевает. Там дела то на пару минут - меньше чем говорильни и абсолютно никакого риска. А один кардиолог у нас вообще все СВТ стрелял как ковбой с двух рук - тут просто темы нет для того кто привык в дэфом работать.

так я и не говорю, что не было. Просто, раньше об этом рассказывали с придыханием, сейчас рутинее. Про седацию\аналгезию при ЭИТ споры (срачи) читаю давно, имхо главное чтоб клиент не очень помнил об экзекуции, все разговоры о запуске болевой системы, горманально-симпатическом высплеске- говорильня, что подтверждают эффективное но негуманное употребление мтеода без седации (п.с. раз в блоке три дня пролежал клиент с сломанным имплантированным кардиовертером- стрелял когда хотел за это время раза три. Пока решали вопрос о переводе к авторам. Натерпелся неприятностей- но в основном был вполне здоров)

[EAA]

А сколько электричества дали?

Дал 125 Дж, можно было и меньше.

 

На счет пропофола - лучший анальгетик это миорелаксант, больной не двигается, значит ему не больно))). Больной спит - значит ему опять же не больно)))

Тут всё зависит от степени болевой импульсации. Если это кратковременный удар током, то вполне достаточно и одного гипнотика, а если это выскабливание полости матки, то одного гипнотика мало. Сейчас практически во всех кардиореанимациях (по-крайней мере, в тех, которые я посетил в ординатуре по АиР) ЭИТ проводят на одном пропофоле, либо реланиум и кетамин. По СМП у меня опыт электрокардиоверсий, конечно, меньше, чем в кардиоблоках, но тоже всегда пропофол или реланиум+анальгин-пациенты всегда крайне довольны, особенно, если до этого они потенциально могли умереть (ЖТ в сознании).

 

А по лечению - показания для ЭИТ - ЛЮБЫЕ виды пароксизмальных тахикардий гемодинамически не стабильные. .

Как говорил кто-то из умных людей, что медикаментозная кардиоверсия-простой технически, но более опасный метод, а электрокардиоверсия-сложный технически, но менее опасный и эффективный метод(разумеется, при наличии навыков работы с анестетиками, владении методикой ЭИТ и умением обеспечивать проходимость ДП).

[Dr.Guevara]

1) Когда работал в кардиоблоках, в стандартную анальгезию перед ЭИТ входил фентанил 1 мл + пропофол "quantum satis", обычно хватало 100 мг. На кардиобригаде СМП перед ЭИТ вводили кетамин + реланиум или дормикум, мне нравилось больше - гарантировано отсутствие гипотензии и угнетения дыхания.

2) Как после купирования тахикардии с нерасширенным комплексом QRST (без аберрантного проведения) может на синусовом ритме "вылезти" ОИМ? ОИМ либо видно сразу, либо его нет.

3) Верапамил, безусловно, противопоказан при ОИМ. Но где написано, что верапамил может способствовать развитию ОИМ с подъёмом ST?

4) Время полужизни АТФ в кровотоки - секунды, следовательно, причиной стойкой асистолии этот препарат быть не может. Конечно, раз в 100 лет и палка стреляет, но вообще-то "традиционные" антиаритмики намного опаснее в отношении развития постконверсионной брадикардии и асистолии.

5) Появление "коронарных" зубцов Т на ЭКГ могло быть следствием повреждения миокарда после ЭИТ.

ЗЫ: я бы всё-таки пароксизм АВУРТ без гемодинамических нарушений вёл консервативно, ЭИТ применил бы только при полной безуспешности вагусных проб, ЧПЭС и медикаментозной терапии, как и написал уважаемый коллега Чумник.

[kolomiets_14]

Меня давеча тут убеждали, что можно бить при пароксизмах ФП, НЖТ с нестабильной гемодинамикой БЕЗ синхронизации. А вы говорите)))

[EAA]

На кардиобригаде СМП перед ЭИТ вводили кетамин + реланиум или дормикум, мне нравилось больше - гарантировано отсутствие гипотензии и угнетения дыхания.

Кетамина, к сожалению нет.

 

Верапамил, безусловно, противопоказан при ОИМ. Но где написано, что верапамил может способствовать развитию ОИМ с подъёмом ST?

Разумеется, верапамил не способствует подъему СТ, я имел ввиду немного другое. В частности, то, что при такой тахисистолии мне было сложно отдифференцировать ТП от НЖТ, да и оценить вообще ЭКГ. Учитывая, что у больного ПИКС, как-то сомнения меня мучили насчет СВТ. Поэтому верапамил побоялся вводить, откровенно говоря.

[Dr.Guevara]

Меня давеча тут убеждали, что можно бить при пароксизмах ФП, НЖТ с нестабильной гемодинамикой БЕЗ синхронизации. А вы говорите)))

А я ничего не говорил про синхронизацию. Но, кстати говоря, делать это, в принципе, можно, только нужно выбирать более высокие энергии - это снижает риск возникновения ФЖ после нанесения разряда. Интересно, что в отделении нарушений ритма сердца Института кардиологии им. Мясникова долгое время стоял и работал (а может, и сейчас ещё работает) дефибриллятор ДИ-03 системы Гурвича, не имеющий вообще никакой синхронизации, и пользовались им именно для планового восстановления ритма при ФП.

[EAA]

4) Время полужизни АТФ в кровотоки - секунды, следовательно, причиной стойкой асистолии этот препарат быть не может. Конечно, раз в 100 лет и палка стреляет, но вообще-то "традиционные" антиаритмики намного опаснее в отношении развития постконверсионной брадикардии и асистолии.

Был бы АТФ, я бы начал терапию с него. Но из имеющихся препаратов (верапамил и кордарон) и ЭИТ я сделал выбор в пользу последней. В понедельник постараюсь узнать дальнейшую судьбу больного и попробую сфоткать пленку с аритмией. Точно знаю, что перед выходными (т.е. в пятницу) он еще находился в реанимации, т.к. нельзя было точно сказать был ОКС или нет (я так понимаю, загвоздка с ферментной диагностикой была).

[Dr.Guevara]

Верапамил я сам терпеть не могу, пользуюсь им крайне редко. В моей практике было 2 клинических смерти в первые минуты после введения верапамила (одна, увы, перешла даже в биологическую) и множество вызовов "на себя" от линейных бригад на тяжелейшие коллапсы с брадикардией после введения верапамила, требовавшие инотропной поддержки, а иногда и проведения ВЭКС. Избежать этого отчасти можно, тщательно выясняя, не принимает ли пациент бета-блокаторов, других антиаритмиков (комбинация "верапамил + БАБ" особенно опасна!), но только отчасти.

[EAA]

Избежать этого отчасти можно, тщательно выясняя, не принимает ли пациент бета-блокаторов, других антиаритмиков (комбинация "верапамил + БАБ" особенно опасна!), но только отчасти.

Этот пациент регулярно принимал БАБ (кординорм). Сейчас позвонил кардиореаниматологу, который принимал больного. Он склоняется больше к тому, что на ЭКГ ТП 2:1. Но точно тоже сказать не может. Пленку отдали доценту функциональной диагностики, в понедельник будет результат.

[Dr.Guevara]

Рассуждая логически, кардиореаниматолог прав: от пожилого дядьки с ПИКСом скорее можно ожидать пароксизма ТП, чем АВУРТ.

[EAA]

Рассуждая логически, кардиореаниматолог прав: от пожилого дядьки с ПИКСом скорее можно ожидать пароксизма ТП, чем АВУРТ.

Я тоже склонялся к ТП, именно поэтому моя тактика была таковой. СВПТ, если грубо говорить, включает в себя ТП, поэтому я поставил более расширенную группу аритмий, чтобы не было расхождений. Этим же и продиктован отказ от верапамила. Но мне, как не кардиологу, было сложно дифференцировать точно.

Кстати, по поводу моей тактики, он очень хвалил и был удивлен, что кто-то ЭИТ проводит у нас по скорой. Так как обычно бригады привозят больных вообще не сделавши никакого антиаритмика.

[Dr.Guevara]

Хвалил скорее за проявленную активность, за здоровый «профессиональный зуд», это очень видно на фоне бездельников. Сделали – молодец! И все же, на мой взгляд, в данной ситуации не было оснований для столь агрессивной тактики. Я бы, учитывая все вышеизложенные рассуждения, выбрал кордарон и препарат калия. Возможно, ритм бы не сразу восстановился, но ЧСС уредилась бы, и стало бы, например, четко видно, что это ТП.

[EAA]

Я бы, учитывая все вышеизложенные рассуждения, выбрал кордарон и препарат калия. Возможно, ритм бы не сразу восстановился, но ЧСС уредилась бы, и стало бы, например, четко видно, что это ТП.

Но ведь у него были гемодинамические расстройства и загрудинные боли-это же вроде как служит показанием для ЭИТ или всё же начинать стоит с менее радикальных методик? Да и в кардиореанимациях я неоднократно видел, что на пароксизмы ТП с нарушением гемодинамики обычно "стреляли", а только потом капали кордарон.

[Taravan]

Дал 125 Дж, можно было и меньше.

Да уж, на СВТ можно и нужно по минимуму - вам бы премию имени Родиона Раскольникова присудить и топор в руки - обушком по темечку стучать, а так в стране скоро дефицит электроэнергии настанет. Но если серьёзно, то судя по дозе вы сразу в уме ТП держали, учитывая анамнез она родимая скорее всего и была.

 

И все же, на мой взгляд, в данной ситуации не было оснований для столь агрессивной тактики. Я бы, учитывая все вышеизложенные рассуждения, выбрал кордарон и препарат калия. Возможно, ритм бы не сразу восстановился, но ЧСС уредилась бы, и стало бы, например, четко видно, что это ТП.

Может и так, но кордароном он бы перекрыл возможность для ЭИТ ( в раньшие годы после кордарона ЭИТ возбранялась). Потом его поджимало время - очень хотелось узнать что там за пароксизмом прячется и нет ли там повторного ИМ , так что тянуть резину резону не было. P.S. Вот бы был прикол если бы там тахикардия на ЖКК - клиент то на аспирине. Про точку Венкебаха мы тут недавно вспоминали, но она штука плавающая, по нужде и 200 может пропустить.

 

......или всё же начинать стоит с менее радикальных методик?

Да калий то будет пожалуй порадикальнее. Да и в сторону АТФ и верапамила сколько тут коллеги понаплевались. Хотя по моему это всё фигня от неумения у дурости - с неё как известно можно и х.......... сломать. Осложнения от верапамила и АТФ это что то типа Идиотен-теста для скоропомощников, такой лечила своего клиента и физраствором способен уработать.

[EAA]

Но если серьёзно, то судя по дозе вы сразу в уме ТП держали, учитывая анамнез она родимая скорее всего и была.

Да, именно её и держал, как заметил выше уважаемый Гевара, учитывая ПИКСовый анамнез и возраст больного, хотя при такой частоте там на пленке шпарили узкие комплексы и было сложно понять откуда они шпарят, поэтому с верапамилом точно бы не полез, возможно, АТФ попробовал бы, но его нет. Из препаратов калия у нас только панангин, но в него я как-то не очень верю. Возможно, стоило начать с кордарона.

[77701]

ДЭФ и дешевле и безапасней, для попы. Ввели кордарон или верапамил - удавили гемодимамику. Виноват. В тут отработал стандарт и попа прикрыта и безопасней.Фентанил, релаха у всех есть. А Чпэкс или трансвенозный нет. Лично бахаю для своего опыта. Правда еще гепарин делаю. Мастодонты советуют рибоксин, мексидол: )И старась синхронизировать. Было дело качал мин 2 асистолию бздел и потел. Попе не понравилось.

[Philips]

Ввели кордарон или верапамил - удавили гемодимамику

А как вы верапамил вводите? За всё время работы на скорой ни разу от верапамила плохо никому не было. И даже наоборот - становилось хорошо и давление из таких цифр - 80-90/60-50 вылазило до адаптированного. На одном только верапамиле. Может я делал что не так?

[77701]

Тут какбы если восстановил ритм - выброс тоже восстановился. А если нет да еще действие на пермферию верапамила при изначально скомпрометированной гемодинамике - вот тут засада.Нечасто но бывает.