Трясите-трясите!

[Cholera]

Ай да чУмNick, вот спасибо! Такую полемику развернули, Люба - дорого! сплошное удовольствие!

Однако, несмотря на проведённый ликбез, имеются граждане, до сих пор находящиеся в танке в глубокой задумчивости...

Остались висячие вопросы.

1. Стало понятно, что деда при исходном состоянии и отсутствующей имеющейся гемодинамике нужно было токнуть стукнуть током до того, как он стал "настаивать " на реанимационных мероприятиях.

Сразу ненавязчиво вспоминается тематическая цитата с форума (автора, к сожалению, не помню): "А потом приехали санитары и добили дедушку током..." (с)

Согласно алгоритмам, выполняется электрокардиоверсия разрядом 100 - 150 Дж (без премедикации в данном случае).

Вопрос: сколько вешать в граммах ? сколько Джоулей нужно было отвешать деду имеющимся в ассортименте Schiller-ом Minidef 3?

С какого раза обычно дедушки отвечают на кардиоверсию восстанавливается ритм, через какой промежуток времени? Бывает ли необходимость в повторных эл-кардиоверсиях (и какой интервал времени между эл-кардиоверсиями)?

(Прошу прощения за ролевые игры навязчивость: у нас "на районе" эл-кардиоверсия считается дурным тоном не популярна. А всякое случается, не дай Б-г кому заболеть... , вдруг пригодится )

 

2. Где тот плинтус... Какой пограничный уровень (плюс-минус...) артериального давления, когда еще можно эксперементировать пытаться восстановить ритм медикаментозной кардиоверсией лидокаином или кордароном? И сколько ждать чудес эффекта от препаратов , прежде чем хвататься за целебный ток (при неэффективности лекарств)?

 

Еще раз большое спасибо!

[victel]

у вас к Шиллеру имеется оная ? цитата из описания :Режим эксплуатации: асинхронная дефибрилляция

- возможность проведения синхронизированной дефибрилляции - при подключении к кардиологической станции для получения сигнала QRS. У нас дефибрилляторы с возможностью проведения синхронизированной ЭИТ,остались старенькие ДКИ-08 парочка,остальные PRIMEDIC и GE RESPONDER 1000. У этих нет возможности проведения синхронизированной ЭИТ.

[чУмNick]

Вот чем мне люба медицина (особенно кардиология, ага) - так это необъятной широтой ея вариантов для медикусов! Каждый может найти симпатичную себе нишу - можно тихо сидеть на попе ровно, выписывая в полУклинике рецепты на льготные лекарства, а можно геройствовать на амбразуре рвать анус, неотложно спасая жизни дуплящихся пациентов!

Еще она меня прикалывает возможностью и желательностью интеллектуальной деятельности на предмет пораскинуть мозгами а-ля Шерлок Холмс (или, на худой конец, др. Хаус) и разобраться (если повезет) в хитросплетениях патофизиологических цепочек у конкретного пациента, и, угадав угодив в нужное же место, их разорвать... Представ (по крайней мере в своих глазах!) в роли повелителя мух спасителя и обладателя божественных скиллов!

При этом ценность и нужность умения раскидывать своими мозгами у постели страждущего обратно пропорциональны экстренности ситуации! Не потому, что в принципе не нужно думать, а потому, что некогда! Осел Буридана на этом еще когда попался. Академические размышления в ситуации, когда надо "не думать, а трясти" хороши всем, кроме похороненного ими клиента!

Это когда на половом (ну, или приравненном к нему) органе 2 дня уж как вылезла "папула, а сверху язва", можно думать сколько влезет, вплоть до получения результата RW или что там его счас заменяет. А вот когда клиент отчетливо близок к терминалу, а его АД валяется в районе плинтуса - думать надо ОЧЕНЬ быстро! А еще лучше - сразу действовать.

А для того действия в таких ситуациях должны быть обдуманы и проработаны (самостоятельно, или стандартами, или гайдами, или еще кем) заранее, чтобы попав в такое , не тратить драгоценное время на наморщивание извилин, а "тупо", но эффективно действовать.

Самый наглядный пример - клиническая смерть. Хрен ли думать - все прописано: круглое катить, квадратное кантовать... Качай себе грудину с частотой 1,(7) Гц, да вводи положенную пару препаратов. Ну еще недавно и протезировать дыхание было надо... Для спецов продвинутых юзеров - и по вариантам смерти что еще накинуть!

Обратили внимание, что авторы наблюдения размышлизЬмами насчет генеза тахиаритмии маялись ровно до того момента, когда дед, не выдержав длительности этих размышлений, решил окончательно отбросить коньки и заклеить ласты?! И вот тогда-то и пошла наконец эффективная и полезная работа...

[чУмNick]

Для тех, кто хочет правильно действовать, не заморачиваясь предварительными размышлениями:

А и не надо париться, гемодинамически значимая (по-русски – с АД ниже плинтуса и соответствующей этому АД клиникой) любая тахиаритмия есть абсолютное показание к экстренной ЭИТ. В данном наблюдении это была единственно верная тактика – сразу стукнуть током.

Чем ЭИТ закончится – дело 25-е, но любой нормальный профессиональный разбор должен признать правоту правильно стукнувшего. Отмазы типа, а вот скажут, что мол «тут током добили насмерть» не катят, мало ли чего скажут непосвященные...

 

Для тех, кто все же хочет чего-то понимать: собственно говоря, помощь в ургентных ситуациях в большинстве своем сводится к обеспечению минимально необходимого минутного объема кровообращения (МОК). «Минимально необходимого» для обеспечения поддерживающего кровообращения в жизненно-важных органах, в первую очередь в мозге, ну и в сердце. Формула проста: МОК= ударный объем (УО)*ЧСС.

УО зависит от многого – тут и сократимость миокарда, и состояние клапанов, и разное другое… Но для разбираемого примера главное, что он зависит от некоего конечно-диастолического объема (КДО), т.е. от степени наполнения желудочков кровью во время диастолы (особо любопытствующие идут гуглить закон Франка-Старлинга). Проще говоря, если желудочки не наполнить объемом во время диастолы, то им нечего будет выталкивать во время систолы…

Исходя из сказанного, мне в чехлоидной ургентной ситуации глубоко до зажима товарища Кохера какой именно ритм у отходящего клиента имеет место быть – синусовый, желудочковый, наджелудочковый, идиовентрикулярный, узловой или вообще ЭКС. Мне от собственно ритма в этой ситуации нужна лишь пара вещей:

1) чтоб он в принципе хоть какой-то был – ФЖ/ТЖ и асистолия не катят, не создадут они условий для сокращения миокарда и соответственно функции насоса для МОК

2) чтоб его частота гарантированно обеспечивала приемлемый МОК:

- была не слишком частой, чтобы обеспечить должный УО (сиречь достаточное время диастолы, то бишь не слишком короткий интервал RR),

- была не слишком редкой, чтобы обеспечить должную ЧСС.

 

В рассматриваемой ситуации ЧСС > 250 однозначно гарантирует, что никакого полезного выхлопа выброса от сердца ждать не приходиться! И какая разница откуда исходит такой ритм – хоть желудочковый (ну, на самом деле это ЖТ), хоть наджелудочковый, хоть еще какой?! Тут думать нечего – стучать, и никаких гвоздей!

[Dr.asist.Raimonds]

Раймо, спокуха! Ты ж всё правильно написал. Почти. Только с сахарами (кстати там их замерили и ЭКГ сняли. Гыыыы...) потом, нам бы вот это... пациенту гемодинамику спасать с циркуляцией. Какое давление Ты хочешь замерить, если пульсации нет?

Я же написал. Шарахнуть током! В первом же посту своем! Думать, что это все безобразие вызвало никто не отменял !!! Вот шарахнул ты током, а ритм не восстанавливается? Что тогда? Будешь ацидозище качать до скончания веку!? Думаю нет. Вот и я нет.

 

PS

Если нет пульса на радиальной (а при таком ритме то...), то давление будет ниже 70. Это все козе понятно! Я же не обьясняю тебе, что 2+2=4

[чУмNick]

По конкретике:

...сколько Джоулей нужно было отвешать деду…

Мое личное ИМХО, противоречащее всяким рекомендациям и гайдлайнам - лучше один раз эффективно треснуть 300-360 Дж (для монофазного импульса), чем несколько раз по нарастающей 100-150-200-300...

Важно! При наличии, как в этом примере, отчетливых отдельных QRS - ЭИТ должна быть в синхронизированном режиме.

Если режима "синхро" в принципе нет - и фиг с ним, стучать все равно надо, просто надо быть еще более готовым к возникновению ФЖ. И ничего страшного, при наличии-то тут же двух готовых электродов - стукнете тут же еще.

…С какого раза обычно восстанавливается ритм, через какой промежуток времени…

Если все удалось - то практически сразу. Эффект виден как только с монитора убрались наводки от удара. Если не удалось купировать с 1 раза или возникли тахи_осложнения (ФЖ) - кто мешает еще раз стукнуть?

…Бывает ли необходимость в повторных эл-кардиоверсиях (и какой интервал времени между эл-кардиоверсиями)…

Бывает необходимость, если:

- возникли тахи-осложнения (например ФЖ) - повторный стук сразу же;

- первый стук неэффективен - повторный стук так быстро, как будете готовы.

…Какой пограничный уровень (плюс-минус...) артериального давления, когда еще можно пытаться восстановить ритм медикаментозной кардиоверсией лидокаином или кордароном? И сколько ждать эффекта от препаратов , прежде чем хвататься за целебный ток (при неэффективности лекарств)?

А вот это хороший, но сложный вопрос!

Проблемы с определением зависимости грядущего чехла от ритма возникают лишь в так сказать «пограничных» ситуациях. Пограничных именно за счет неопределенности из-за влияния на УО других факторов – сократимости, наличия клапанных пороков… Кому-то и 200 bpm по фиг, а кто-то и на 120 bpm отечет легкими и завалит АД…

Однозначного ответа не имею. По ситуации.

Главное (для дальнейшей безопасности собственной гузки) - правильно обосновать в мед. документации. Где чо подчеркнуть, где чо загладить... Исходя из того, какое решение приняли...

[pozharsky]

...лучше один раз эффективно треснуть 300-360 Дж (для монофазного импульса),

Были и у меня такие подозрения.

[vedmed]

Вопрос: сколько вешать в граммах ? сколько Джоулей нужно было отвешать деду имеющимся в ассортименте Schiller-ом Minidef 3?

Нисколько. Это асинхронный дефибриллятор, режима "кардиоверсия" с синхронизацией с электродов-утюжков у него нет. Доп.девайса с выходом синхросигнала...У Вас нет( Вы же из России?) , а у нас комплектные аппаратные комплексы редки...

 

С какого раза обычно дедушки отвечают на кардиоверсию восстанавливается ритм, через какой промежуток времени? Бывает ли необходимость в повторных эл-кардиоверсиях (и какой интервал времени между эл-кардиоверсиями)?

Обычно с первого, при достаточной дозе...Иногда со второго....До восстановления ритма может пройти 5-30 сек... Или вечность...Как повезет....

[vedmed]

Более того во второй части марлезонского балетаэтой темы я соглашусь со Slava, имея асинхронный деф( Schiller Minidef 3 , Primedic Defi-B )не надо делать кардиоверсию, потому что не обоснуете при всем желании, а вот ушлый родственник с видеокамерой подгадит Вам сильно...

[чУмNick]

...имея асинхронный деф... не надо делать кардиоверсию...

Нет. Все равно надо. "Потому что другой выбор не обоснуете при всем желании".

...Если режима "синхро" в принципе нет - и фиг с ним, стучать все равно надо, просто надо быть еще более готовым к возникновению ФЖ. И ничего страшного, при наличии-то тут же двух готовых электродов - стукнете тут же еще...

[Medbrat]

А кто-нибудь из этих умников видел пленку с блокадой обеих ножек пучка Гиса?

Обеих ножек? Т.е. по новой классификации трех ветвей (т.е. всех) пучка Гиса? Так это-же А-В блокада 3. степени получается, какая при ней тахикардия может быть.

По поводу лечения, где-то читал фразу, мол если в алгоритмах будет прописано стукнуть больного лопатой по голове, то надо стукнуть, иначе уволят.

Так и тут. Не знаю как у вас, у нас строго - нестабильное состояние+тахикардия=кардиоверсия. И без вариантов.

[КУРГИ]

В продолжении темы- вот есть у нас тетенька- постоянный клиент, с наджелудочковой тахи (ABYPT, не-по русски говоря), тете 38 лет, пароксизмы до 1 раза в месяц на протяжении уже лет 3-4. На ЭКГ фиксируется чсс около 200 в мин. Восстанавливаем ей ритм то АТФ, то верапамилом, что есть, то и делаем. И все бы ничего, да вот только во время пароксизмов давление-то у дамы- 0/0, правда без других признаков шока (особо не бледная, не холодная, в ясном сознании, не синяя-потливая, да и в легких-то все хорошо). А вот давления нету!

Так как, может, бабахать её каждый месяц лучше?

[чУмNick]

...ABYPT... Так как, может, бабахать её каждый месяц лучше?

Лучше - отправить ее к кардиохирургам-аритмологам на радиочастотную абляцию. Небольшое вмешательство, и тетенька счастливо живет дальше без пароксизмов, не мороча ежемесячно голову скорой помощи.

[docent]

...абляцию...

И как это фильтр допустил такое слово?!

[КУРГИ]

Ну не хочет она на это самое слово, которое фильтр не пропускает, не хочет, и все! Много раз уже отправляли- ни в какую!

Не об этом речь. Я к тому, что иногда даже при не очень стабильной гемодинамике не надо с током спешить. Конечно, я не призываю не использовать ток. Ключевые слова "иногда" и "не очень стабильная".

Все от ситуации зависит. В описанной автором ситуации- наркоз и ток. Только так!

[чУмNick]

Ну не хочет она на это самое слово, которое фильтр не пропускает, не хочет, и все! Много раз уже отправляли- ни в какую!..

 

...иногда даже при не очень стабильной гемодинамике не надо с током спешить... Все от ситуации зависит...

А кто ж спорит!

...Кому-то и 200 bpm по фиг, а кто-то и на 120 bpm отечет легкими и завалит АД…Однозначного ответа не имею. По ситуации...

...с АД ниже плинтуса и соответствующей этому АД клиникой...

Кстати, не пробовали ее вагусным приемам научить?

 

И как это фильтр допустил такое слово?!

Я с ним договорился!

[Taravan]

А вот давления нету!

Давление там есть, но оно в этот момент не определяется методом Короткова и Раппопорта. А "нету" .............. у вас ....мозгов :-))

 

Так как, может, бабахать её каждый месяц лучше?

Худше, для психики клиентки - рано или поздно дура-дурой станет.

[Bembis]

 

... давление-то у дамы- 0/0, правда без других признаков шока (особо не бледная, не холодная, в ясном сознании, не синяя-потливая, да и в легких-то все хорошо). А вот давления нету!

Вот именно, что давление там скорее всего есть. При этом пальнуть с плеча, без обезболивания - зверство .

Давление, измерянное доступным способом (RR TA), не всегда информативно для точной оценки гемодинамики.

[markmayorov]

,а,что антиаритмики прогнозируемые? Как бы каждый раз как первый половой акт).

Именно такие ощущения практически всегда испытывал при проведении антиаритмической терапии. Один новокаин-амид чего стоит! Как говорится, "пан или пропал"...

 

Худше, для психики клиентки - рано или поздно дура-дурой станет.

А ежели она и до этого - дура -дурой и дальше некуда?

[SVETEL7]

В продолжении темы- вот есть у нас тетенька- постоянный клиент, с наджелудочковой тахи (ABYPT, не-по русски говоря), тете 38 лет, пароксизмы до 1 раза в месяц на протяжении уже лет 3-4. На ЭКГ фиксируется чсс около 200 в мин. Восстанавливаем ей ритм то АТФ, то верапамилом, что есть, то и делаем. И все бы ничего, да вот только во время пароксизмов давление-то у дамы- 0/0, правда без других признаков шока (особо не бледная, не холодная, в ясном сознании, не синяя-потливая, да и в легких-то все хорошо). А вот давления нету!

Так как, может, бабахать её каждый месяц лучше?

И у нас такая была, 2-3 раза в месяц выезжали. А после того, как сделали ей РЧА - ни разу, жива-здорова.

[Taravan]

А ежели она и до этого - дура -дурой и дальше некуда?

Очень хороший вопрос ! Здесь образуется порочный круг когда психоэмоциональные проблемы через вегетативную нервную систему провоцируют пароксизмы, ожидание пароксизмов порождает тревожность , что усиливает эти самые психоэмоциональные проблемы. И так по кругу. С другой стороны нередко отмечал у женщин страдающих пароксизмами своеобразную энцефалопатию. И вроде бы и пароксизмы бывают нечастые, а энцефалопатия углубляется - может быть от антиаритмиков.

[markmayorov]

а энцефалопатия углубляется - может быть от антиаритмиков.

Плюс ПМС... Или пери (пост)менопауза.. Майоров, М. В. Предменструальный синдром, загадки патогенеза, проблемы терапии // Провизор. 2001. № 4. С. 17 - 21 .http://www.provisor.com.ua/archive/2007/N21/dash_syndrom.php?part_code=62&art_code=6149

[Дядя Лаврик]

Один из московских боянов: Как то два фельдшера поехали на вызов к одной часто мерцающей новокаинамидной бабке. Причем мерцала она как правило по ночам. Сидеть на игле было почему то в лом. Вот входят ребята в квартиру, здороваются с болной, затем неожиданно (для больной) синхронно один выключает свет в комнате, второй с размаху с грохотом ставит на стол тогда еще железный ящик........ Пароксизм купировался!

[КУРГИ]

Давление там есть, но оно в этот момент не определяется методом Короткова и Раппопорта. А "нету" .............. у вас ....мозгов :-))

 

А ну, да... Мозгов по укладке не положено... Дефибриллятор- есть, отсос- есть, ларингоскоп- есть... Мозгов- нету...

Видимо, В ВАШЕЙ укладке есть

Ну, дак объясните мне, безмозглому, глупому, какие же Вы дифференциальные приемы используете в случае, если АД неинвазивное (NYBP, если не ошибаюсь), НЕ определяется, пульс на луче ОТСУТСТВУЕТ... Может, Вы какие-то хитрые приемы используете на этапе СМП? YBP in CA может быть? Поделитесь.

Я вот, как-то привык к методу Риви-Рочи-Короткова....

Может, обратите внимание на мое сообщение, где я писал, что ДРУГИЕ признаки шока отсутсвуют.... Может, Вы что-то хотите дополнить? Посмотрю с удовольствием....

Можете даже брошюрку написать "методы диф диагностики истинного аритмического шока от артериальной гипотензии вследствии аритмии..."

Вообще, обидно, думал, уж Вы-то поймете мысли, изложенные мной выше...

[markmayorov]

синхронно один выключает свет в комнате, второй с размаху с грохотом ставит на стол тогда еще железный ящик........ Пароксизм купировался!

Запросто! Нередко купировались пароксизмы и во время измерения АД, прикосновении холодного фонендоскопа к коже грудной клетки, только проколе кожи при начале в\в введения...