Мальчик,3 года,температура

[andrey]

Присоединяюсь. Интерессно, но на задачки опоздал.

[KAS]

Гемоглобин 29 и "бледненький"?

Да и еще "неяркая гиперемия" (это вообще как)?

Диагноз анемии с такими цифрами, действительно, можно (и нужно) ставить без анализов, но только вот описание таких больных будет отличаться от приведенного в условиях.

Нужно называть вещи своими именами, если уж моделируете догоспитальный этап.

а как же

Бледность просто страшная,с желтизной....ну нет у него пневмонии,зачем везти с тем,чего нет?

[Bembis]

Хммм... Лихо тут разводят кардиологов (да и не только).

Ну а если серёзно, то задачка хорошо иллюстрирует отличительные подходы к диагностике и восприятию патофизиологии у коллег с разными специализациями.

Я разделяю точку зрения автора - от синдрома к диагнозу.

[pozharsky]

А мне кажется, что вот это вот "выделить ведущий синдром" абсолютно лишнее. Я как свою шарагу вспомню, аж блевать охота. Просто диагноз должен объяснять все симптомы и баста.

[medved81]

К сожалению не успел к началу темы.На сколько я понимаю у Вас детский стационар с ОАИТ,а в инфекции реанимации нет...Тоесть все менингиты с нарушением сознания у Вас переводятся реманацию общесоматического стационара?Не знаю как у Вас,но у нас детей(да и взрослых)инфекционка берет только первые 5 дней заболевания,остальное по месту жительства.Если при тяжелом состоянии,требуещее реанимационного пособия, скорая собирается везти в клинику где нет реанимации ,то тут вопрос уже к бригаде.Теперь следующий вопрос-допустим СП заподозрила лейкоз-везет в онкогематологию...Мне бы интересно было посмотреть(и послушать)гематолога когда ему без подтверждения(лабораторного,гистологического)привозят ПОДОЗРЕНИЕ на острый лейкоз...

Теперь синдромальные диагнозы-чем не подходит-нейротоксикоз,ацетонемическое состояние,ту же пневмонию поставить под вопросом и исходя из тяжести состояния везти его,пусть на на госпитализацию,но на консультацию реаниматолога.

По клинике на тот же с-м Рея очень тянет-лихорадка,желтушность,увеличение печени,НПВП ...

[Bembis]

А мне кажется, что вот это вот "выделить ведущий синдром" абсолютно лишнее. Я как свою шарагу вспомню, аж блевать охота. Просто диагноз должен объяснять все симптомы и баста.

Да, лишнее. Если есть много времени для поиска и исследований.

На данном примере выделение "ведущего синдрома" меняет тактический расклад - место госпитализации (В условиях жесткого дефицита времени).

[ElenaTROJANSKAJA]

Хотели задачку чисто для СМП? Вот вам... Без возможности взять анализы, с мамой доведенной до ручки и двумя скандальными идиотами в обличье медиков на вызове...

Как это было - притащили в приемный в одеяле, теряющего сознание с воплями в адрес матери - Вот эта дура! Не хочет ехать в инфекцию!..

*44

Блеск! В очередной раз - БРАВИССИМО! Вновь, читая, ловила каждое слово! Красивое, в очередной раз, и живое изложение маленького пациента! Поучительнейшая для всего здесь на форуме бывающего ДГЭ исторейшн о том, что любой наш пациент - это нечто единое целое, а никак не трансформер... Особо понравилось это: <двумя скандальными идиотами в обличье медиков>

Спасибо, 'KAS'!!!

 

 

[KAS]

Мне все больше начинает казаться,что в чем-то народ прав,и я палку перегибаю)) И какие-то очевидные для меня сейчас вещи были совершенно неочевидны некоторое количество лет назад,когда я сама была линейным фельдшером. Иногда я это вспоминаю на середине моего бухтения в приемнике на такого же линейного фельдшера который привез: спящего здорового ребенка(было!);пьяного му...нехорошего человека,который пугая свою сожительницу вымазал кровью из царапки на локотке ванную с диагнозом :Геморрагический шок; ребенка с сопливым носом,который жизнерадостно дышит ртом(диагноз:Стеноз гортани 3-й(?!)степени);бесчисленное количество судорог,которых никто не видел.... При этом ребенка с менингококцемией доставляют в инфекционный приемник без ОАРИТ с диагнозом:ОРВИ. И начинает временами казаться,что люди забывают разницу между синим и розовым.Вовсе не тупые,вовсе не злые,просто очень-очень уставшие люди. И не надо сразу же бросаться в бой,я работала на линии,я знаю,что это такое,когда просто впадаешь в анабиоз к концу смены от того,что чуть менее чем все вызовы были капризами пьяных му...нехороших людей,целофанопатических бабушек и сумасшедших мамаш. И начинает замыливаться глаз. Задачи мы тут сами себе гадаем,чтобы этот процесс по максимуму замедлить,если уж не получается избежать. Или не надо?)Или не будем?)Хочется же иногда вспомнить,что у нас не просто работа-у нас интересная работа,у нас интеллектуальная работа,у нас работа не для всех,и каждый случай-сам по себе детектив,трагедия,комедия и эпос в одном флаконе.

 

К сожалению не успел к началу темы.На сколько я понимаю у Вас детский стационар с ОАИТ,а в инфекции реанимации нет...Тоесть все менингиты с нарушением сознания у Вас переводятся реманацию общесоматического стационара?Не знаю как у Вас,но у нас детей(да и взрослых)инфекционка берет только первые 5 дней заболевания,остальное по месту жительства.Если при тяжелом состоянии,требуещее реанимационного пособия, скорая собирается везти в клинику где нет реанимации ,то тут вопрос уже к бригаде.Теперь следующий вопрос-допустим СП заподозрила лейкоз-везет в онкогематологию...Мне бы интересно было посмотреть(и послушать)гематолога когда ему без подтверждения(лабораторного,гистологического)привозят ПОДОЗРЕНИЕ на острый лейкоз...

Теперь синдромальные диагнозы-чем не подходит-нейротоксикоз,ацетонемическое состояние,ту же пневмонию поставить под вопросом и исходя из тяжести состояния везти его,пусть на на госпитализацию,но на консультацию реаниматолога.

По клинике на тот же с-м Рея очень тянет-лихорадка,желтушность,увеличение печени,НПВП ...

У нас неспециализированный стационар.Районная больничка.При ней несколько ПИТов(кардиология,неврология) и ОАРИТ на 10 коек,из которых одна-детская. На момент описываемых событий наше инфекционное отделение ремонтировалось,и этот контингент возили в соседнюю ЦРБ.Еще раз напоминаю,что ставить точный диагноз в этом топике не требовалось. Ну а по поводу синдромов...к замечанию Bembisа мне добавить нечего.

[pozharsky]

...ребенка с сопливым носом,который жизнерадостно дышит ртом(диагноз:Стеноз гортани 3-й(?!)степени);бесчисленное количество судорог,которых никто не видел.... При этом ребенка с менингококцемией доставляют в инфекционный приемник без ОАРИТ с диагнозом:ОРВИ.

Это симптом деградации системы, когда большинство начинает: делать то, что не требуется и не делать того, что необходимо.

[medved81]

Лично я ничего против задачки не имею,спасибо за хорошо изложенную историю больного.Плюсик от меня.

Но ,личное мнение,тут выплывает некомпетентность как участкового,так и СП(из Вашего изложения проблемы).Недооценка тяжести состояния,неадекватная помощь на ДГЭ,отвратительное отношение к родственникам больного.Как противовес этому крутость сотрудников больницы куда доставлен больной.

Насчет "замыливания глаза"-да это есть и от этого никуда не деться,но с годами работы работы помимо "замыливания"прибавляется еще и чутье-"вроде и все хорошо,но что то не так.."Вид онкологического больного не спутаешь...

А какой диагноз был при госпитализации в отделение?До лабораторных исследований.

[KAS]

-

Лично я ничего против задачки не имею,спасибо за хорошо изложенную историю больного.Плюсик от меня.

Но ,личное мнение,тут выплывает некомпетентность как участкового,так и СП(из Вашего изложения проблемы).Недооценка тяжести состояния,неадекватная помощь на ДГЭ,отвратительное отношение к родственникам больного.Как противовес этому крутость сотрудников больницы куда доставлен больной.

Насчет "замыливания глаза"-да это есть и от этого никуда не деться,но с годами работы работы помимо "замыливания"прибавляется еще и чутье-"вроде и все хорошо,но что то не так.."Вид онкологического больного не спутаешь...

А какой диагноз был при госпитализации в отделение?До лабораторных исследований.

Приняли с анемией тяж ст под вопросом.Крутости не было,упасибоже)У нас действительно куда как больше возможностей,консультантов и пр.Потому и просила-синдром)А не диагноз.Ладно,в следующий раз буду по возможности выкладывать фото,во избежание субъективщины.И да-конфликтные ситуации.Да,бригадалюдималенькиедовелидоручкинаправлениенаруках,но вот случилась со мной как-то раз история-сантранспорт в инфекцию,девочка -студентка.Увезла.15 км от города.Там ее смотрит врач,щупает живот-аппендицит!Везу обратно 15 км в стационар с х\о,от стыда- позора жмурюсь.С тех пор все сантранспорты осматривала собственноручно и собственноглазно. А в данном случае-просто великолепно все расписано в сопроводиловке!Превосходно!Что редкость.И диагноз-ОКИ. Сила инерции?

Матери больных детей вообще очень уязвимый контингент.Но с ними за пьяными исключениями можно договориться,принять совместное решение.Ор ни к чему никогда не приводит,вы это и сами прекрасно знаете.Очень сложно бывает не сорваться,я это знаю по себе.Но стоит того.

[medved81]

Матери,отцы,родители-это те люди к которым необходимо(уже в который раз убеждаюсь в этом)прислушиваться.Если говорят,что с ребенок что то не так,то с ним действительно что то не так,в большинстве случаев.

[Snezana]

Я согласна:

На данном примере выделение "ведущего синдрома" меняет тактический расклад - место госпитализации (В условиях жесткого дефицита времени).

,но KAS "...я просила поставить синдромальный диагноз...".

Я разделяю мнение:

Теперь синдромальные диагнозы-чем не подходит-нейротоксикоз,ацетонемическое состояние,ту же пневмонию поставить под вопросом и исходя из тяжести состояния везти его,пусть на на госпитализацию,но на консультацию реаниматолога. По клинике на тот же с-м Рея очень тянет-лихорадка,желтушность,увеличение печени,НПВП ...

Всё-таки это оно или я чего-то не поняла?

[SazMed]

Скорая помощь, это даже больше ситуационный менеджмент (или управление ситуацией, как кому угодно), чем медицинская помощь в классическом ее виде. На принятие решений и действия бригады влияют факторы, в большинстве своем негативные, которые исключены или гораздо менее выражены на других этапах ведения больного.

Поэтому "раскидывание мозгов", красиво написанная карта и сопроводок, попытки поставить диагноз по максимуму, "стационарное" лечение и прочая гиперактивность - это не то, что требуется от скорой. Фактически, от скорой требуется "понять и простить решить". Понять, что с больным и решить, что с ним дальше делать.

И то, что больного везут за 15 км от города, где инфекция снимает свой диагноз, это ничего страшного. Не факт, что инфекционист не был бы вызван на консультацию в хирургию... Ряд ошибок скорой помощи - это не ошибки в чистом виде. Это предварительные (текущие) предположения направлений диагностического поиска и тактическая коррекция этих предположений и действий бригады с течением времени на основании вновь поступающей информации.

[Dr.asist.Raimonds]

Скорая помощь, это даже больше ситуационный менеджмент (или управление ситуацией, как кому угодно), чем медицинская помощь в классическом ее виде.... Фактически, от скорой требуется "понять и решить". Понять, что с больным и решить, что с ним дальше делать.

Именно так это и есть в моем, скоропомощном понимании. Хотя я очень и люблю порзмыслить на красивые темы медицинской философии.

 

Плюсик.

[pozharsky]

...поставить диагноз по максимуму...

...Понять, что с больным и решить, что с ним дальше делать.

А этого разве не происходит после установления диагноза? Что есть "по максимуму"? Например, менингеальный синдром достаточно для скорой, а САК и менингит, напротив - гиперактивность. Я правильно вас понял?

Мне кажется вы допускаете ошибку, примеряя западные принципы оказания помощи на догоспитальном этапе к российской действительности, в которой отсутствует важный западный компонент - отделения скорой медицинской помощи.

[SazMed]

Мне кажется вы допускаете ошибку, примеряя западные принципы оказания помощи на догоспитальном этапе к российской действительности, в которой отсутствует важный западный компонент - отделения скорой медицинской помощи.

 

Диагноз скорой помощи должен определять профильность госпитализации и "набор" специалистов, к которым должен попасть пациент. Это основное, что требуется от скорой. А то, что диагноз не "расписан" - это никого не интересует. Никто не мешает ставить полноценные диагнозы, половина из которых "под вопросом". Я говорю о том, что диагноз не влияет на принятие решений стационарными врачами и на дальнейшее ведение больного. Для них главное только то, что больной направлен к ним по назначению.

Основное отличие нашей скорой в отличии от западной, в тактическом смысле, это как раз понимание того, к какому специалисту везти больного. И именно из-за того, что у нас нет ER.

[pozharsky]

Всё равно не понимаю как можно "направить больного по назначению" не установив диагноз. Например, разрыв аневризмы брюшной аорты.

[SazMed]

Можно поставить внутреннее кровотечение и больной попадет по назначению. А что там "разорвалось" не влияет на выбор профиля. Нет?

[pozharsky]

Э-э-э, как бе, вы понимаете, что полостной хирург обделается (нет, ну конечно бывают исключения), обнаружив гематому в забрюшинном пространстве. В такой ситуации у пациента есть маленький шанс выжить, но только при условии, что он/она сразу попадут к сосудистому хирургу (в Челябинске, например, это разные больницы). Полостные хирурги заточены под травмы селезёнки и печени, ЖКК, но на брюшную аорту не полезут.

[SazMed]

То есть Вы подтверждаете, что даже хирург обнаружит разрыв аневризмы только когда залезет в живот?

Так может проблема в другом, в том, что хирурги не могут шить сосуды? Вернее даже не шить, а просто стабилизировать больного и вызвать хирурга из соседней больницы. Тем более, что в экстренные абдоминальные наборы входят сосудистые зажимы на аорту. Или по крайней мере они точно есть в стерильном виде в шкафу. Также как и сосудистые протезы. И линейные, и "штаны"... И особых сложностей не было никогда...

По крайней мере, скорую уж точно никто не обвинял...

[pozharsky]

Да, скорее всего так и будет, но это вовсе не означает, что разрыв аневризмы брюшной аорты является недиагностируемым клиническими методами заболеванием. Вот это вот "даже" меня смущает немного. Вы так обожествляете хирургов. Чаще эти ребята как раз ничорта не понимают в диагностике.

Что проще научить всех российских полостных хирургов протезировать аорту в условиях экстренной операции или сохранить диагностический потенциал скорой помощи? А может проблема также и в том, что в каждой больнице с абдоминальной хирургией нет в качестве привеска дежурного сосудистого хирурга, что в миллионном городе только в одной больнице имеется полудежурный сосудистый хирург? Если сейчас мы начнём перечислять все проблемы российского здравоохранения... Давайте лучше остановимся.

Скорую никто не обвинял? Приезжайте к нам, я вам много историй расскажу и про разрывы аневризмы брюшной аорты в частности.

Мне кажется мы скатились к частностям, а вот общий вопрос меня интересует: Всё равно не понимаю как можно "направить больного по назначению" не установив диагноз.

[SazMed]

Всё равно не понимаю как можно "направить больного по назначению" не установив диагноз.

 

Я имел в виду не отсутствие диагноза, а диагноз не стопроцентной точности, определяющий адекватный объем экстренной помощи в условиях бригады и влияющий на профиль госпитализации. А также дополнительные предположения, какие еще специалисты должны, по мнению бригады, увидеть данного больного.

Отсюда первый (основной) диагноз в сопроводке, определяющий профиль стационара, и куча корректирующих основной диагноз "идей" под вопросом, определяющих состав дежурной бригады стационара.

[pozharsky]

Ну, всё, приехали! В такой формулировке вынужден выразить своё полное с Вами согласие.

[Лис]

а как же KAS (25 Март 2013 - 11:28) писал: Бледность просто страшная,с желтизной....ну нет у него пневмонии,зачем везти с тем,чего нет?

 

В исходных условиях этой ремарки не было. Лукавите-с...