Тромболизис на догоспитальном этапе

[MR112]

Другая школа? Хммм. Моментальная диагностика, фентанил, кислород, аспирин (остальное по необходимости), быстрый довоз в стационар (брррр как самолет с фанарями и кричалками) и последующая пластика.

[Дима.Ru]

Отвечаю Доктору Геваре относительно своей позиции: Во-первых: -Я не говорил, что ТЛ при болевом синдроме вводить нельзя - я не буду. Во-вторых: -Говоря об обезболивании подразумевал опиаты и морфин в частности, и вот почему:

http://www.vestar.ru/article.jsp?id=872

http://incart.spb.ru/vestnic/n33/lasukova.htm

Кроме того, представьте себе картину: больной с болью ждёт вашего приезда (или прихода в стационаре), вы адекватную аналгезию не провели - ещё время, проводите ТЛ (минимум 30 минут при стрептокиназе) - а всё это время болит, провели ТЛТ ; заранее ведь не скажешь - будет эффект или нет - допустим ТЛ оказался не эффективным - боль не прошла, и вы при потере массы времени возвращаетесь к тойже проблеме обезболивания. Столько времени пытать больного - это бесчеловечно, не говоря уже о патогенетических вляниях боли у таких больных (увеличение ЧСС и пред-, постнагрузки на сердце; усиление потребности миокарда в кислороде  - т.е. обо всём том, чего надо избегать и лечить).

[Dr.Guevara]

пытать больного - это бесчеловечно

Не передёргивайте, коллега! Естественно, всегда обезболиваем по полной программе (единственно, сами знаете, морфина на бригаде одна ампула, так что приходится использовать и другие НЛС), если позволяет гемодинамика, добавляем нитраты, бета-блокаторы по показаниям - и всё же начинаем вводить стрептокиназу даже при продолжающихся болях. Другое дело, что пациента с некупированным болевым синдромом я стараюсь в машину не брать, адекватно обезболить на месте. А стрептокиназу докапываем в машине, с таким расчётом, чтобы к концу инфузии подъехать к стационару. А вообще спор у нас получается какой-то непродуктивный, не о чём.

[Дима.Ru]

Доктору Геваре: Ладно, действительно увлекаемся - без обид. А ссылки гляньте - интересные. 8)

[dr_lug]

Товарищи, дорогие, здравствуйте! Хватит, бесценные мои толочь воду в ступе! Создается впечатление что некоторые участники топика друг друга не хотят слышать... Конечно никто не говорит о монотерапии тромболитиками, т.е. об исключении наркотиков. Но и стоит учесть тот факт, что при ОИМ не всегда удается полностью купировать болевой синдром инъекцией 1,0 морфина или 2,0 фентанила (о промедоле, я надеюсь, здесь никто и не думает?). Больного беспокоят остаточные, неинтенсивные боли. Так вот они то и проходят полностью при проведении ТЛТ, причем очень часто, что называется "на игле". Это один из критериев эффективности вашего лечения. Однако, не стоит забывать, что и рецидивирование болевого синдрома будет являться также критерием наступления реперфузии. Добиваться ПОЛНОГО обезболивания повышением дозировок наркотиков или дополнительного применения седатиков-нейролептиков ИМХО не стоит - зачем вводить дополнительно в организм вещества с кардиотоксическими свойствами?

Хоть этот топик и начинался как посвященный исключительно стрептокиназе, но разросшийся до обсуждения тромболизиса в общем и целом, закрывать его не будем. Иначе запутаемся в топах. Обсуждаем здесь тромболиз и ладно.

Теперь про гормоны. Действительно, литература пестрит данными о повышении риска разрыва миокарда при Q-ОИМ, если в лечение включены глюкокортикоиды. Так это или не так, сам сказать не могу. Разрывы миокарда видел может два всего... НО. При введении стрептокиназы гормоны надпочечников бывают очень часто не только вредны, но и полезны. Я сам всегда перед введением стрептокиназы делаю в/в 2,0 супрастина. Потом, если на начало введения пациенты начинают предъявлять характерные жалобы на покалывания в пальцах и ломоту в суставах (ангинами то переболели практически все, значит кой-какая сенсибилизация вещь поголовная), то делаю в/в 30 мг преднизолона медленно. Обычно хватает. Дозу преднизолона увеличиваю до 120-150 мг, если при введении тест-дозы наметилась тенденция к гипотензии или другим проявлениям аллергических реакций (заложенность носа и все такое...). А при отсутствии показаний стараюсь гормонами не играть.

Еще я знаю, что дексаметазон применяют при возникновении A/V блокады больших градаций в блоках кардиореанимации. Типа для уменьшения отека А/V узла.

Повторюсь, что тромболизис на ДГЭ просто необходим. Причины своего мнения я высказывал раньше. Вопрос раннего прибытия на вызов линейной бригады БИТов или кардиологов требует неотложного решения. Но это, к сожалению, не в нашей компетенции.

Еще раз повторюсь. Стрептокиназа на 03 - от бедности, точнее от недостатка средств (где находятся выделяемые суммы, я думаю объяснять не надо!). Если дадут более современные тромболитики, то будем работать ими. Так что вот. спасибо за внимание...

[Dr.Guevara]

Если дадут более современные тромболитики, то будем работать ими.

 

Когда работал в стационаре, много раз доводилось делать тромболизис импортной стрептокиназой ("AVENTIS"), при этом ни разу не видел рвоты, аллергических проявлений, значимой гипотензии, которую точно можно было бы связать именно с введением стрептокиназы, а не с самим инфарктом. Создаётся впечатление, что большая часть побочных эффектов белорусской стрептокиназы - не от свойств собственно препарата, а от содержащейся в нём "грязи".

[Гость fredy]

Ну а как после тромболиза с коронарографией и PTCA?У нас все равно делают даже после тромболиза,а у вас? Про АКШ после тромболиза не знаю,но думаю на ДГЕ он просто необходим!

[Dr.Guevara]

Методами "доказательной медицины" показано: в первые 2-3 часа от начала инфаркта, пока коронарный тромб не успел уплотниться (не наступила ретракция фибринового сгустка), в отсутствии противопоказаний лучше тромболизис - всё-таки неинвазивная процедура, баллоноангиопластика делается позже в плановом порядке, что существенно повышает её эффективность и безопасность; в более поздние сроки лучше экстренная чрескожная транслюминальная баллоноангиопластика со стентированием. Экстренное АКШ предпринимается при невозможности проведения тромболизиса (наличие противопоказаний), и невозможности (в силу особенностей расположения тромба и анатомии коронарного русла в целом) интервенционного вмешательства. Но это всё теория - книжки, периодика. На деле же эта проблема, как и практически всё в нынешней России, упирается в деньги. Есть у пациента деньги - будет и коронарография, и ангиопластика со стентированием, и экстренное АКШ при необходимости, нету денег - моли Бога, чтобы помог тромболизис, тогда доживёшь до следующего острого коронарного эпизода (стеноз коронарной артерии-то с одним тромболизисом без пластики, сами понимаете, никуда не денется!), не поможет тромболизис - живи с вот такущей аневризмой, пока не помрёшь от её осложнений. Вот так, и никак по-иному !

[Zoidberg]

В минске есть на всех бригадах

мот тока исключение детей и перевозки

и до не давнего времени на МКБ их было вроде 8 флаконов

но все пытаються найти противо показание что бы её не делать

ибо она очень дерьмоя и могет дать шок в любой момент

на одной подстанции заставляли делать ТЛТ(даже на премии это сказывалось) так добаловались пока мжика не заземлили с некрозом поджелудочной

[Корвин]

Однажды на сертификационных курсах в Склифе на лекции по ИМ, услыхал от Василя Рафовича одну историю.

Однажды один мужчина N. (бывший спортсмен), 40 лет отроду почуствовал серцебиение позвонив знакомому врачу и задал извечный русский вопрос:-" Что делать?", на что услышал ответ:-"Попей изоптин". Выпив 40 таб. по 240 мг. и не почуствовав облегчения вызвал "03". Бригада обнаружила лежащее на полу синее и влажное тело с АД-abs, ЧСС-20 ЭКГ - ИМ. Примерно через 2 час больной умер в блоке Склифа. На вскрытии миокард напоминал свежеотбитый кусок мяса. Подняв литературу обнаружили упоминания о подобных случаях в мировой практике, называлась эта беда - Геморрагический инфаркт миокарда. Если есть желания прошу высказываться. P.S. Не надо меня спрашивать зачем он выпил 40 таб. изоптина. Я НЕЗНАЮ!

[DrHeart]

Сценарий таков: на фоне приема такого кол-ва изоптина критически упало кровоснабжение сердца. Развился инфаркт (не исключено, что у пациента имелось атеросклеротическое поражение коронарных сосудов).

А вот термин "геморрагический инфаркт" относится больше к состоянию миокарда у пациентов, которым проводился тромболизис (выявлялся он на вскрытии у пациентов, умерших от разрыва). Как применить данное понятие к этой ситуации-сказать сложно. Нужно все-таки знать данные биопсии сердца(а был ли геморрагический инфаркт). Ведь и при обычном инфаркте миокарда как раз и напоминает свежевзбитый кусок мяса.

[DrHeart]

А часто ли на СМП применяют ТЛТ. Коллеги,давайте обсудим опастнсти и преимущества этой актуальной темы.

[DrHeart]

Безусловно,диагноз-только гистологический. И выявляется он только после проведенного тромболизиса у взрослых (тромб растворяется, сосуд открывается). Ткани в зоне инфаркта пропитываются кровью (чему способствует тромболизис). Вот и появляется инфаркт с геморрагическим пропитыванием (геморрагический инфаркт)

 

Врач БИТ.

[DR.BIGMAN]

До недавнего времени ТЛТ на ДГЭ могли проводить (вродебы) только 67 бригады. Но 11.01.06 на Центре было проведено совещание врачей 8 бригад- в скором времени все 8 смогут проводить ТЛТ.

Перед проведением ТЛТ они должны будут объяснить в доступной форме больному все плюсы и минусы, упомянуть что в 60% случаев наступает реперфузия, если не сделано АКШ или не поставлены стенты и т.д. и т.п. БИТы не рады, открывшейся для них, перспективе.

[Morfius]

Давайте продолжим?

http://www.feldsher.ru/index.php?name=PNph...sc&start=60

[DrHeart]

Доктора, а какова у вас тактика к ТЛТ при язвенной болезни?

[Dr.Guevara]

Если у пациента в анамнезе язвенная болезнь, то ТЛТ провожу только в том случае, когда на руках есть более-менее свежее заключение ФЭГДС, где сказано, что язва зарубцевалась. В противном случае - извините... В стационарах отношение к ТЛТ у этого контингента больных различное: в 52 ГКБ, например, ни за что не станут делать (тамошние "блочные" доктора вообще, как я заметил, являются принципиальными противниками ТЛТ как вида лечения), а вот в Боткинской делают, если последнее "официально зарегистрированное" обострение язвенной болезни было год назад и больше.

[DrHeart]

По-моему,лучше оставить данный вопрос на компетенцию врачей стационаров. Все же у них возможностей побольше. И иногда на скорой можно не все правильно оценить в силу разных обстоятельств.

[Dr.Snaut]

Старожилы сайта, наверное, помнят заметку д-ра Таравана о купировании приступа мерцательной аритмии мезатоном? Там в начале есть хорошие строки о том, что врач, только что приехавший с курсов повышения квалификации просто опасен для окружающих, так как его бедная голова нашпигована всякими бунтарскими методиками и идеями и должно пройти с полгодика, пока он эту академическо-псевдонаучную дурь из своей бедной докторской головы вытрясет и опять станет работать спокойно и надёжно.

В контексте данного топика эти строчки довольно актуальны, вам не кажется?

Коллеги, разве мы всегда попадаем на острый инфаркт в первые часы? Разве у нас есть экспресс-методы диагностики? И всегда ли доступен нам анамнез больного?

Не забывайте старую притчу о том, что бить мышей в тёмном чулане большим молотком сподручно, но можно и горшки запросто переколошматить...

[Dr.Guevara]

Коллеги, разве мы всегда попадаем на острый инфаркт в первые часы? Разве у нас есть экспресс-методы диагностики? И всегда ли доступен нам анамнез больного?

Уважаемый коллега Snaut! Тромболитическая терапия на догоспитальном этапе как раз и показана в тех редких случаях, когда мы попадаем на ОИМ в первые часы. Экспресс-методы диагностики, говорите? Так ведь если тропонин, а тем более КФК-МВ поднялись, это еже не совсем первые часы развития ОИМ. По всем международным стандартам, типичной клиники, характерных изменений ЭКГ и отсутствия явных противопоказаний достаточно для принятия решения о проведения ТЛТ. А то конечно - как говорил Талейран "кто хочет действовать - ищет способы, кто хочет бездействовать - ищет отговорки": в принципе, можно всем больным с ОИМ начать делать МРТ головного мозга - искать артериовенозную мальформацию как одно из абсолютных противопоказаний к ТЛТ. Что же касается анамнеза - малейшие сомнения, естественно, должны толковаться в сторону противопоказаний (как в западных фильмах:"Любое сказанное Вами слово будет истолковано против Вас"). Но если человек чётко отицает язвенную болезнь, геморрой и т.д. - почему бы не сделать ему ТЛТ? Я отслеживаю судьбу всех своих "лизисных" больных и точно знаю, что ни один из них не "крованул".

[Dr.Guevara]

Кстати, всё равно эта тромболизисная компания долго не продлится: завод в Белоруссии, где изготавливали стрептокиназу, закрылся, во многих стационарах её уже нет, скоро и на СМП, значит, не будет. А импортная стрептокиназа дороговата будет, об альтеплазе, тенектеплазе, APSAC и прочих крутых заграничных наворотах и говорить нечего. Наша проурокиназа производится, но тоже недешева, да и изготовляется в полулабораторных условиях, объёмы выпуска мизерные. Так что скоро, думаю, спор о тромболизисе и тромболитиках завянет по причине отсутствия самого предмета обсуждения!

[чУмNick]

...Ткани в зоне инфаркта пропитываются кровью (чему способствует тромболизис)... появляется инфаркт с геморрагическим пропитыванием ...

Врач БИТ.

...После чего имбибированный кровью миокард рвется при активизации больного.

Ergo - лучше бы всем первичную "острую" коронаропластику со стентом делать...

В т.ч. на ДГЭ :D

[DrHeart]

Коллеги-скоропомощники. Призываю Вас-по возможности не проводить ТЛТ. В моей практике очень часто проводилась ТЛТ при отсутствии противопоказаний. Еще раз скажу-проводить ее нужно если путь до больницы составит более 1 часа.

Кроме того-скажите, много ли машин оснащено приличными дефибрилляторами, мониторами и зондами-электродами ЭКС. Ведь проблему реперфузионных опасных аритмий и блокад еще никто не решил. и справиться с ними на 03 довольно сложно.

С уважением, врач БИТ.

[DrHeart]

Сорри, конечно же, при наличии противопоказаний. И даже кардиобригадами.

[Dr.Snaut]

Коллеги-скоропомощники. Призываю Вас-по возможности не проводить ТЛТ. В моей практике очень часто проводилась ТЛТ при отсутствии противопоказаний. Еще раз скажу-проводить ее нужно если путь до больницы составит более 1 часа.

Кроме того-скажите, много ли машин оснащено приличными дефибрилляторами, мониторами и зондами-электродами ЭКС. Ведь проблему реперфузионных опасных аритмий и блокад еще никто не решил. и справиться с ними на 03 довольно сложно.

С уважением, врач БИТ.

 

Именно эту самую мысль я и пытался донести до уважаемых коллег! Чтобы иной молодой эскулап, начитавшись некоторых высказываний, звучащих здесь не возомнил себя эдаким корифеем кардиологии, держащие все истины в своих санитарских горстях... Да, я применяю стрептокиназу, но ОЧЕНЬ осторожно. Не забывайте, что на неё помимо чисто кардиологических побочных эффектов нередко бывает и индивидуальная непереносимость, поскольку стрептококковой инфекцией переболели многие. Если бы это был топик только врачей реанимационных бригад, то другое дело, но здесь в основном наши линейные коллеги, часто с не очень большим опытом работы. Учитывайте это!

Dixi.