DrHeart

Если кому интересно. Данные моих учителей из ВКНЦ и мои наблюдения тоже. Если при нижнем ИМ элевация максимальна во II отведении, то процентов 80,что затронут и правый желудочек.

коллега, все дело в том, что такой препарат как дроперидол - это совсем не обязательное средство лечения отека. На Западе пвсе руководства включают только необходимые препараты,польза от которых четко доказана. То,что мы применяем дроп - это наше клиническое мышление (я так думаю). Этим,пожалуй,наша медицина отличается от их.

Стыдно за коллег из 67. Никто не вводил ОИМ в разряд абсолютных противопоказаний для введений гликозидов. А ввобще полностью со всеми согласен. ЭКГ - сильный помощник. Но есть и исключительно клинические случаи. Есть и случаи,когда тратить время на ЭКГ-преступно. В-общем не все так просто. Мария, а по поводу случая с вашим врачом. Возможно,имели место проявления нестабильной стенокардии. И нитраты не помоглаи. Хотя кто знает,кто знает.

Ну, коллега, я думаю, что Вы чуть перегибаете. Никто и не говорил,что сочетание инотропов с нитратами-вещь простая для врача. Для ее применения нужен опыт. Нужно уметь как-то балансировать и не свалиться ни в ту ни в дгругую сторону. И уж совсем непонятно, что значит при ЧСС более 100 не вводить нитраты. Вы что при отеке легких и ЧСС более 100 не дадите пациенту инфузии нитратов? Жду ответа.

Присоединение нитратов к инотропам-вещь редко используемая,но вполне логичная. Мои учителя называли такое введение "качелями". а почему нет? АД на приемлемом уровне на фоне инотропов - можно и гемодинамику разгрузить. Кстати, совет. в данной ситуации добутамин лучше допамина (т.к. обладет исключительно бета-стимулирующим эффектом). Хотя догадываюсь,что его и нет нигде на СМП. Если геде есть-попробуйте. Дозы очень схожи с дозами допамина. Прочитайте.

Послушайте,коллеги. Вводить морфин сразу весь разом крайне рискованно. Совет-все же не делать этого. можете таких бед натворить. А улучшение и с 0.5 мг наступит. Нет - так чуть позже и остальные миллиграммы. Морфин-основа основ лечения кардиогенного отека легких. Лазикс-да, но у него есть нежелательные для пациента с ОИМ свойства проаритмогенное действие).

Итак к вопросу о гипотонии при ИМ. Вначале разберитесь - гиповолемия или истинная сердечная слабость. а может и нарушения ритма какие имеются? Обезболивать надо обязательно. Единственное - может быть при отсутствии отеке не делать морфин (наиболее сильный вазодилататор из опиоидов).Повторяю - наркотики обязательно. При явлениях гиповолемии (чаще все же при нижних ИМ и ИМ правого желудочка)- лить на физ. р-р а полиглюкин почти струйно и много. Естессно под контолем АД и шейных вен. Мой совет - всегда при нижних ИМ не ленитесь и снимайте правые грудные отведения. наконец, инотропы - последнее решение из всеж возможностей - если Вы уверены в истинном кардиогенном шоке дофамин после наркотико. При гиповолемм - только при неэффективности коллоидов.

Исправление - морфин по 0.3-0.5 мг а не мл.

позвольте несколько практических советов по лечению отека от врача БИТ. Если Вы плохо разбираетесь в этом - посадите больного,дайте НТГ, кислород, при высоком АД-кровопускание тоже возможно. Вызовите и ждите приезда БИТов. 1.Начальная доза лазикса - 2 мгкг (вес определяете примерно или со слов пациента) 2.Морфин вводится не сразу весь,а дробно -по 0.3-0.5 мл. До введения морфина все же нужно усатновить - а нет ли у пациента пневмонии - в этом случае морфином можно все обрушить. Морфий-лексарство сугубо сердечно-сосудистое. 3.Преднизолон - введен правильно (всегда в подобных случаях есть подозрение на токсическую природу отека) 4. Нитраты на кг массы тела никогда не пересчитываются,коллеги. Сразу дайте изокет под язык. а вот преимущества вв введения и возможность точного дозирования нитратов по 03 - это вопрос. 5. Не вводите спирт в вену - есть риск асистолии. 6.Дроперидол только при гипертензии - 140-160 - 2 мл, более 160-3 мл. При очень высокой гипертензии-пентамин очень медленно и дробно. 7. Не надо насиловать больного и тратить бумагу ЭКГ при тяжелой одышке-качественная ЭКГ все равно не получится. Дождитесь улучшения состояния и снимите пленку.

Ответ Евгению Спиридонову-пациент чувствует неплохо. На данный момент наиболее явная проблема-декомпенсировался его диабет (сахара до 15-20 ммольл). Однократно был рецидив ангинозных болей (тожн кстати косвенный признак реперфузии). Пожалуй, в данной ситуации ТЛт по 03-единственный был выход (привезли-то его в итоге только через 5,5 чаосв).

Ну если хотите, то так. А вообще вопрос - как мы нарушим принципы физиологии,если начнем сразу с более высокого разряда?

Ответ о правиле - 200-300-360. Не советую так как часто просто уходит время на повторный набор заряда (а ведь чаще ЭИТ проводится именно при нестабильной гемодинамике и счет идет на секунды). Дайте адектватный наркоз - и вперед синхронизированно сразу 300, а при инфаркте - сразу 360 (тем более при фибрилляции).

Коллега, если Вы провели все профилактические меры в ближайшее время после попадания крови в глаза - то все будет нормально. Специфической профилактики нет.

ГОМК вызывает отчетливую релаксацию скелетной мускулатуры [Vickers, 1969]. Механизм этот центрального генеза. Не есть ли это механизм антиконвульсивного эффекта препарата. Судороги описаны только при быстром вв введении препарата. ЗАВИСИМОСТЬ "ДОЗА-ЭФФЕКТ" (к вопросу о пути введения препарата в организм). Малые дозы: эффекты подобны легкому алкогольному опьянению. Легкая расслабленность, повышенная общительность, снижение точности движений, легкое головокружение. Вождение автомобиля или работа с опасными механизмами не рекомендуется. Средние дозы: усиливается релаксация, появляется неустойчивость психики. Некоторые отмечают повышенную чувствительность к музыке, тягу к танцам. Улучшается настроение. Появляется некоторая сбивчивость речи, неадекватность, дурашливость. Иногда возникает тошнота. Во многих случаях отмечается гиперсексуальность: повышенная чувствительность к прикосновениям, у мужчин - усиление эрекции, усиливается оргазм. Высокие дозы вызывают сон. При сохраненном сознании - нарушение равновесия, слабость, разбитость. Передозировка возникает очень легко. Например, дополнительная четверть грамма - и эйфория сменяется чувством тошноты и рвотой. Эта проблема является, пожалуй, основной при внебольничном применении препарата. При сочетании ГОМК с другими психотропными препаратами ситуация может стать неуправляемой. Например, сочетание ГОМК+алкоголь вызывает рвоту и потерю сознания.

И еще один момент. В большинстве стран ГОМК как таковой не предусмотрен для парентерального применения фармакопеей. В описанных источниках речь идет только о пероральном применении. Не считаете ли Вы, что существует некая разница при пероральном и парентеральном введении? Ведь препарат при приеме внутрь подвергается значительному метаболизму в печени. При вв введении большее кол-во препарата достигает мишени - ЦНС и оказывает в т.ч. и противосудорожное действие. Ведь. я думаю, что и Вы видели этот эффект. И давайте предположим - чем обусловлено возникновение судорог как побочного эффекта ГОМК? Связано ли оно с основным действием препарата или с чем-то другим?

Денис, спасибо большое за новые ссылки по фармакологии. Действительно, речи об антиконвульсивном действии нет. Учтем. Значит,мои реплики больше основывались на своем опыте. А Россия традиционно отличалась от большинства стран большой ролью собственного опыта. а протоколы вводятся у нас только в последнее время. еще раз спасибо.

Коллеги,доброе утро всем !!! Извитине,что долго молчал. Очень частые суточные смены. Внимательно прочитал все реплики по данному топику. в целом, я думаю, что все же к общему знаменаталю пришли. у данной перевозки было 2 стороны- медицинская (сроки, противопоказания и показания к транспортировке,особенности оценки состояния пациента в машине и особенности транспортировки) и околомедицинская (оснащение машин, осуществление перевозок на коммерческой СМП). Этот случай многому меня научил. но все же нерешенной остается дилемма для данных пациентов - везти или не везти (все стороны этого вопроса мы обсудили). я объяснил почему я повез этого пациента. И делал это отнюдь не из-за беспечного отношения или коммерческих интересов. Исход-смерть больного. Говорит это лишь об одном - о моей ошибке, о недооценке,неправильной интерпретации данных. Я много почерпнул у Вас. Ведь главная цель топиков все же - избегать негативов в будущем. Только призываю Вас-не судить никогда жестко и бескомпромиссно. У каждой проблемы в медицине есть несколько сторон. Респекты Денису, Владу, Наталье. И отдельно - papaR (и отнюдь не за лояльное отношение).

Будьте любезны. я не претендую на роль гиперпрофессионала (в отличие от Вас) и не хочу доказать, что ГОМК-панацея от судорог. Разговор был начат об антиконвульсивном действии ГОМК - а оно при введение в соответствующей дозе и с соответствующей скоростью доказано этими источниками. Да и в работе приходилось применять ГОМК при рецидивирующих эпиприпадках на догоспитальном этапе- и с хорошим эффектом.

Клиническая фармакология и фармакотерапия Белоусов Ю.Б., Моисеев В.С., Лепахин В.К. URL Ноотропные препараты (препараты нейрометаболического действия, церебропротекторы) Натрия оксибитурат – натриевая соль гамма-оксимасляной кислоты (ГОМК). ГОМК легко проникает через гемато-энцефалический барьер и оказывает седативное и противосудорожное действие. Показания. Судороги, плохой сон, раздражительность; средство для вводного и базисного наркоза. В качестве противосудорожного средства вводят 100-150 мг/кг массы внутривенно медленно (1-2 мл в минуту). При назначении других противосудорожных средств доза ГОМК снижается до 50-75 мг/кг. Побочные действия. При быстром внутривенном введении может быть двигательное возбуждение, рвота. При продолжительном приеме ГОМК развивается гипокалиемия.

ОКСИБУТИРАТ НАТРИЯ (ГОМК) Вводится внутривенно, внутримышечно или внутрь. Детям внутривенно вводят в дозе 100 мг/кг в 30-35 мл 5% раствора глюкозы в течение 5-10 минут, внутримышечно - в дозе 120-150 мг/кг. По химическому строению и фармакологическим свойствам гамма-оксимасляная кислота (ГОМК) близка к ГAMK. Используется в стационарных условиях для снятия эпилептического статуса. Опасность остановки дыхания при быстром в/в введении! Текст взят без изменений из Невронета. попробуйте - наберите "Антиконвульсанты" в графе "Найти".[/url]

Точнее - войти в данной сети в раздел "Лечение эпилепсии" и далее в данном разделе - подраздел "Антиконвульсанты". Простите,но эти сведения соответствуют действительности (к модератору).

Про ГОМК как антиконвульсант - в сети Невронет. ГОМК используется для купирования эпилептического статуса в стационаре. Приходилось использовать его и на СМП. Только медленное введение, иначе можно получить обратный эффект. Предупреждение модератора: Публикация сведений, не соответствующих действительности!

Ответ модератору - гематома не была распознана клинически и по данным М-ЭХО. Причина,скорее всего,в ее небольших размерах.

Реплика по поводу панангина - наверно, он отходит все же на последние места при лечение мерцательной аритмии как основное средство. Даже при доказанной гипокалиемии его нужно капать не менее 10 ампул,а то и более (содержание калия ничтожно малое). Актуальны на сегодняшний день антиаритмики - обзидан и верапамил для урежения ЧСС и новокаинамид с кордароном для конверсии ритма. Вот не люблю Брынцалова, но спасибо ему, что пробил производство новокаинамида у себя. По поводу ГОМК - активный антиконвульсант. с множеством других свойств (в т.ч. доказанное анаболическое действие). Необходимо помнить о возможности гипертензии на фоне его применения.

Несколько размышлений по поводу реплики Дениса. а какову вы видите судьбу больного, оставленного в областной больнице в отделении для дальнейшего лечения? Не кажется ли Вам, что перевод был скорее запоздалым,чем преждевременным? Да,была глубокая кома. Но не считаете ли Вы что транспортировка в крупный центр была единственной веточкой для больного. Никто и не думал скидывать его под дверь другого отделения. Я не понимаю,почему создалось такое впечатление. Почему такие резкие фразы и очччень много кавычек в ваших словах. Да,врач мог что-то неправильно интерпретировать. Но виноват ли он в смерти больного . Не был ли пациент уже обречен. И врач не смог лищь понять,что смерть может наступить в ближайшее время. От вас слышно только одно-не надо было переводить, моспогруз,ленпогруз. Вдумайтесь в то,что Вы говорите. Я переводил многих и более тяжелых больных. Эти переводы оказались для них спасительными. Не выглядят ли ваши слова на фоне нашей медицине в глубинке этакой бравадой, далеко оторванной от реальной ситуации. поймите,что еще 2-3 суток (даже если бы пациент прожил их) и он бы умер от пневмонии или сепсиса на фоне инфекций кожи (пролежни в сочетании с микробной флорой стационара). Прошу Вас впоедь не судить такими резкими суждениями. Если Вам нравится всюду ставить кавычки-ставьте, но только думайте,что говорите. и думайте с самого начала, а не меняйте отношение к человеку по ходу обсуждения темы. Хочу еще раз сказать-перед переводом я прекрасно понимал,что он будет тяжелым и непростым. Но я понимал и другое-если оставить больного,то исход ясен на 100%. Вот мой мотив для транспортировки. я думаю, что мы прекрасно поняли друг друга. Я-ошибки ,на которые вы указали. А Вы (надеюсь) - на манеру Вашего общения и обсуждения.