Как учили так и работаем или в гайдах ли проблема?

[Bembis 282]

Пациентка 79 лет, доставлена СП в ОРИТ регионального стационара с клинической картиной острого кардиопульмонального дефицита. Из анамнеза следует, что переболела туберкулёзом, болеет деформирующим спондилёзом с болевым синдромом и гонартрозом. За 10 дней до поступления выписана из стационара, где проводили плановое эндопротезирования правого тазобедренного сустава. На момент поступления жалобы на нехватку воздуха, слабость, боли в животе и на болезненность послеоперационной раны. Выявляем влажные хрипы с обеих сторон в легких , олигоурию, повторный жидкий стул. На ЭкГ - тахисистолия МА (впервые, с дефицитом пульса) 140 - 170х/мин. Артериальная гипотензия 80/60, SpO2 89-90 %.

Задавайте вопросы. Какие мнения? Что будем исследовать, каких консультантов приглашать? И.т.д.

[pozharsky 53]

...эндопротезирование правого тазобедерного сустава...

 

мокрые шумы с обоих сторон в легких, олигоурию, повторный жидкий стул.

Bembis, при всём уважении... Фейспалм.

 

Задавайте вопросы.

Можно писать по-русски?

 

Приписка: намекаете на неназначение профилактической антибиотикотерапии или отсутствие профилактики ТЭЛА ?

[Bembis 282]

Bembis, при всём уважении... Фейспалм.

 

 

Можно писать по-русски?

 

 

 

Спасибо, исправил. Ты же знаешь, я человек не русский. Но краснею, краснею.

 

Приписка: намекаете на неназначение профилактической антибиотикотерапии или отсутствие профилактики ТЭЛА ?

 

 

Да ничего пока не намекаю. Но версии вполне такие надо рассмотреть. Будут анализы позднее, ну мож ещё чего нужно? Кардиологов там позвать?

[pozharsky 53]

...жалобы на нехватку воздуха...

...боли в животе... ...болезненность послеоперационной раны...

Хотелось бы детализировать: когда возникли, интенсивность, характер и т.д.

Задавайте вопросы. Какие мнения? Что будем исследовать, каких консультантов приглашать? И.т.д.

Никого звать не будем. Плевать я хотел на всяких консультантов. Разбираться будем сами.

Рабочие диагнозы:

- ТЭЛА

- Сепсис

- ОИМ

 

Приписка: и да, отвечая на главный вопрос - так учили; к тому же голова к диплому обычно не прилагается. Впрочем как и к гайдлайнам.

 

Ты же знаешь, я человек не русский. Но краснею, краснею.

В этом смысле у меня есть положительный пример моего отца: не латыш, но по-латышски говорил, писал и проч. лучше, знаете ли, носителей.

[Bembis 282]

Хотелось бы детализировать: когда возникли, интенсивность, характер и т.д.

 

 

 

... Живот немного напряжён, болезнен по всем отделам. Как дело начиналось - выяснить не возможно. Пока лечим оттёк легких.

Функционалист ЭКГ описывает как "обширная субэндокардиальная ишиемия".

Газы крови pCO2 51mmHg, pO2 59mmHg, pH 7,29.

Hb 9,8 g/l. В крови лейкоцитоз в лево 30 x 10 9/l, п.я. 30%, Вестергрен 37mm/h,

TR - 645 x 10 9/l,

уремия 32,5 mmol/l, креатинин 208,2 mkmol/l, TI - 0,22 ng/ml.

INR1,33 (без антиагрегантов), APTL 36,2s, протромбин 62,6%.

 

Нуссс? С кардиологом соглашаемся?

[Taravan 1 472]

....каких консультантов приглашать?

Может для начала температурку померить? Всё ж таки. Или это теперь не комильфо?

[andrey 89]

Аритмия, Отек, пн. У меня ощущение что больной кровит..

[Schirevov 93]

Hb 9,8 g/l

Hb 9,8 g/dl или ей уже настолько плохо?

[stazzi2008 10]

Жидкий стул какого цвета?

[чУмNick 1 475]

Чуть что - сразу Косой кардиологи!

 

У почтенной дамы походу полиорганка прет, а вот с чего - пока вопрос. Хирурга ей, пусть бяку в животе гоняет...

Ну и добираем исследований - Rg, электролиты, ан. мочи...

...Пока лечим оттёк легких...

Каким именно образом? Нитраты что ль каплем?

ИМХО с тахисистолией бороться надо. Формально - есть показания для ЭИТ. Неформально - пес его знает, это надо глазом больную видеть, может кордароном без электричества обойдется.

Да, и чо-та тянет антибиотиков ей доплюхнуть.

 

...Вестергрен 37mm/h...

Во как красиво СОЭ называется!

[Bembis 282]

Сперва я оговорюсь - задачка на самом деле больше подходит для раздела клинических случаев, по сколько кейс реальный.

Это я вчера сонный ступил с размещением. Тогда пусть уж будет.

 

 

Hb 9,8 g/dl или ей уже настолько плохо?

g/dl конечно.

Может для начала температурку померить? Всё ж таки. Или это теперь не комильфо?

37.3 C

Жидкий стул какого цвета?

Обычного.

ИМХО с тахисистолией бороться надо. Формально - есть показания для ЭИТ. Неформально - пес его знает, это надо глазом больную видеть, может кордароном без электричества обойдется.

Да, и чо-та тянет антибиотиков ей доплюхнуть.

 

Пока без нитратов, гемодинамика не позволяет. Фармакологически достигли некоторое снижение частоты желудочков.

 

Короче - меня порадовали ответы. Почему - об этом потом. Как рабочий диагноз оставлен КБС (коронарная болезнь), сердечная недостаточность и ОЛ.

 

Далее ситуация разворачивается так. В течении первых 12 часов состояние продолжало резко ухудшаться. Развилась картина острого живота с картиной динамического илеуса.

После определения ЦВД начата субституция Hb и объёма. Начата инотропная стимуляция сердца. Естественно пригласили хирургов. Ну а что мы сами думаем? Боли в животе лечить будем тоже?

[чУмNick 1 475]

Небось тромб в мезентерий залетел на мерцании.

Не лечится.

 

(пока скрою)

 

UPD. О, и Тараван одобряэ!

[Taravan 1 472]

Мезентериальный томбоз + инфаркт лёгкого на фоне инфицированного протеза и сепсиса = лечить уже поздняк.

[andrey 89]

У больной заболевание соединительной ткани.Оперированый сустав. Видимо получала уже нвпс. Просто совпало вместе воспаление сустава и как реакция на стресс появилось расслоение брюшной аорты. Секвестрация и потеря крови- ишемия-с. недостаточность-отек- опн-динамический непроход.

[Bembis 282]

Небось тромб в мезентерий залетел на мерцании.

Не лечится.

 

 

Открыл, так как коллеги в регионе высказали такие же подозрения.

 

Мезентериальный томбоз + инфаркт лёгкого на фоне инфицированного протеза и сепсиса = лечить уже поздняк.

 

Сепсиса говорите? Интересная мысль.

 

Вообщем коллеги в регионе тоже думают про мезентериальный тромбоз. Но доказать не смогли, ибо не было чем проделать тест продуктов деградации фибрина. Как и небыло возможности сделать исследование ни селективной КТ , ни ангиографией. На фоне начатого лечения - состояние улучшилось, гемодинамика стабилизировалась, вернулся синусовый ритм. Снизилась ДН, восстановился диурез. Правда сохранялась картина илеуса. Вызванный консультант из университетской больницы коллег от пациентки избавляет. С диагнозом ТЭЛА и/или мезентериальный тромбоз пациентку переводят в отделение анестезиологии и реаниматологии центра кардиологии. Здесь при осмотре клинически - живот мягкий, констатирован ментальный дефицит, температура 38 C. Назначена PC томографическая ангиография. Впервые высказана мысль об ... Про что собственно?

 

У больной заболевание соединительной ткани.Оперированый сустав. Видимо получала уже нвпс. Просто совпало вместе воспаление сустава и как реакция на стресс появилось расслоение брюшной аорты. Секвестрация и потеря крови- ишемия-с. недостаточность-отек- опн-динамический непроход.

 

Ну так ещё как то будем обследовать?

 

Для тех, кто про сепсис тут говорит - а сустав тоже будем обследовать как то или чем то?

[andrey 89]

Томографию бр. полости.?

[Гость Maurice03]

посев крови?

[Dr.asist.Raimonds 170]

ТЭЛА , инфаркт легкого и плеврит. Состояние после шока.

 

PS

Или бабушка железная или медики в Латвии еще не все разбежались...

[Bembis 282]

История имеет следующее продолжение:

На томографической ангиографии данных на ТЭЛА и МТ нет. За то констатирована гематома в районе правой a. f emo ralis с распростронением в малый таз около подвздошно-поясничной мышцы. Экстравазации с артерии не наблюдали. На УС исследовании на послеоперационной ране над дреной констатировали большую серому.

ЕхоКГ - незначительная дилатация л.предсердия с сохранённой систолоческой функцией желудочков, ЕF60%.

Er. 2,69 m, Hg 76 g/l, Ht 27,5%, Tr 614, L 18200. Urea 34,8, kreat 169, CRO 141,7, TI 0,06, BNP 113,4, Alb 23. PCO2 52mmHg. Коагулограмма в пределах нормы.

Через 48 часов после обращения за помощью произведена пункция сустава и инцизия послеоперационной раны. Выделилось около полулитра частично лизированной крови с запахом. Микробиологически с раны энтрокок и стафилокок, с пунктата - присутствие грам отр. палочки. Ответ на токсин C. difficile - положительный.

В терапии пациентка получала антибактериальную и противовосполительную терапию, обезболивание, профилактику стрессовой язвы и тромбэмболии, пробиотики, субституцию объёма и повторную трансфузию компонентов крови. Далее пациентку через 9 дней (имело место кровотечение из ЖKТ) перевели на репротезирование. В общей сложности провели 6 реопераций, дело осложнилось сепсисом и MODS. В итоге, полгода после первой операции пациентка без сустава, требует полного ухода, имеется ментальный дефицит в связи с постгипоксической энцефалопатией.

 

 

ПыСы. Я рад, что решение задачки не составило труда. Особенно мне понравилась уверенность доктора Таравана .

 

Ну а какие выводы?

[andrey 89]

Мысли в слух

А кровопотеря всё же была

[Bembis 282]

Мысли в слух

А кровопотеря всё же была

 

 

 

 

Andrey, на мой взгляд проблема в том, что коллеги зациклились и не искали причин некардиогенного шока (при отрицательных кардиомаркерах!!!). В итоге такого подхода пациентка не получала патогенетического лечения 48 часов. Что потом и сказалось на результат.

 

Чуть что - сразу Косой кардиологи!

 

 

В этот раз гнать их надо было... Прав Pozharsky:

Никого звать не будем. Плевать я хотел на всяких консультантов. Разбираться будем сами.

 

 

 

У почтенной дамы походу полиорганка прет, а вот с чего - пока вопрос. Да, и чо-та тянет антибиотиков ей доплюхнуть.

 

 

Что, увы, сделано небыло...

 

 

 

Или бабушка железная или медики в Латвии еще не все разбежались...

 

 

Нддаа, если коллеги обратили бы внимание на анамнез, начиная с ДГЭ - возможно история имела бы другой поворот, без героических лечений MODS и абсолютной инвалидности.

[andrey 89]

Ну да,а отек был "шоковым".... Я хотел сказать в результате пон.

[чУмNick 1 475]

...про мезентериальный тромбоз. Но доказать не смогли, ибо не было чем проделать тест продуктов деградации фибрина. Как и небыло возможности сделать исследование ни селективной КТ , ни ангиографией...

Как страшно жить все непросто!

У нас как-то мезентериальный тромбоз верифицируют/исключают осмотром кишки глазом через лапароскоп (ну, или лапаротомию)... Каменный век, э?

 

А то что кардиологи не при делах - так я сразу сказал! Талант умение отмазаться спихнуть пациента (по нужному ему адресу) - верный признак профессионализЬма опыта! Гыыы!

[Bembis 282]

Как страшно жить все непросто!

У нас как-то мезентериальный тромбоз верифицируют/исключают осмотром кишки глазом через лапароскоп (ну, или лапаротомию)... Каменный век, э?

 

 

 

Diagnosis/Evaluation

 

• Computed tomography angiography (CTA)
• Magnetic resonance angiography (MRA)
• Ultrasound (US)
• Mesenteric angiography in select patients

Питер, в принципе на русском - тоже самое...

Хотя "открыть и посмотреть " тоже выход. Гыыы ...Вскрытие показало что...

Правда я не знаю абдоминального хирурга который в ситуации, подобной описанному случаю, рискнул бы забрать пациента для диагностической интервенции.

 

Талант умение отмазаться спихнуть пациента (по нужному ему адресу) - верный признак профессионализЬма опыта! Гыыы!

 

 

Дык правильное направление придать...

[чУмNick 1 475]

Diagnosis/Evaluation

• Computed tomography angiography (CTA)
• Magnetic resonance angiography (MRA)
• Ultrasound (US)
• Mesenteric angiography in select patients

...

Какие-то непонятные знаки парейдолии, штоле!

 

Впрочем глум про ангиографию сосудов кишок заценил, про остальное прокашлялся - а что, КТ/МРТ/УЗИ диагностируют нарушения кровотока в кишках?