Bembis Опубликовано 27 Апреля, 2012 в 19:47 Жалоба Опубликовано 27 Апреля, 2012 в 19:47 Пациентка 79 лет, доставлена СП в ОРИТ регионального стационара с клинической картиной острого кардиопульмонального дефицита. Из анамнеза следует, что переболела туберкулёзом, болеет деформирующим спондилёзом с болевым синдромом и гонартрозом. За 10 дней до поступления выписана из стационара, где проводили плановое эндопротезирования правого тазобедренного сустава. На момент поступления жалобы на нехватку воздуха, слабость, боли в животе и на болезненность послеоперационной раны. Выявляем влажные хрипы с обеих сторон в легких , олигоурию, повторный жидкий стул. На ЭкГ - тахисистолия МА (впервые, с дефицитом пульса) 140 - 170х/мин. Артериальная гипотензия 80/60, SpO2 89-90 %. Задавайте вопросы. Какие мнения? Что будем исследовать, каких консультантов приглашать? И.т.д. Цитата
pozharsky Опубликовано 27 Апреля, 2012 в 20:04 Жалоба Опубликовано 27 Апреля, 2012 в 20:04 ...эндопротезирование правого тазобедерного сустава... мокрые шумы с обоих сторон в легких, олигоурию, повторный жидкий стул. Bembis, при всём уважении... Фейспалм. Задавайте вопросы. Можно писать по-русски? Приписка: намекаете на неназначение профилактической антибиотикотерапии или отсутствие профилактики ТЭЛА ? 1 1 Цитата
Bembis Опубликовано 27 Апреля, 2012 в 20:20 Автор Жалоба Опубликовано 27 Апреля, 2012 в 20:20 Bembis, при всём уважении... Фейспалм. Можно писать по-русски? Спасибо, исправил. Ты же знаешь, я человек не русский. Но краснею, краснею. Приписка: намекаете на неназначение профилактической антибиотикотерапии или отсутствие профилактики ТЭЛА ? Да ничего пока не намекаю. Но версии вполне такие надо рассмотреть. Будут анализы позднее, ну мож ещё чего нужно? Кардиологов там позвать? Цитата
pozharsky Опубликовано 27 Апреля, 2012 в 20:29 Жалоба Опубликовано 27 Апреля, 2012 в 20:29 ...жалобы на нехватку воздуха... ...боли в животе... ...болезненность послеоперационной раны... Хотелось бы детализировать: когда возникли, интенсивность, характер и т.д. Задавайте вопросы. Какие мнения? Что будем исследовать, каких консультантов приглашать? И.т.д. Никого звать не будем. Плевать я хотел на всяких консультантов. Разбираться будем сами. Рабочие диагнозы: - ТЭЛА - Сепсис - ОИМ Приписка: и да, отвечая на главный вопрос - так учили; к тому же голова к диплому обычно не прилагается. Впрочем как и к гайдлайнам. Ты же знаешь, я человек не русский. Но краснею, краснею. В этом смысле у меня есть положительный пример моего отца: не латыш, но по-латышски говорил, писал и проч. лучше, знаете ли, носителей. Цитата
Bembis Опубликовано 27 Апреля, 2012 в 21:17 Автор Жалоба Опубликовано 27 Апреля, 2012 в 21:17 Хотелось бы детализировать: когда возникли, интенсивность, характер и т.д. ... Живот немного напряжён, болезнен по всем отделам. Как дело начиналось - выяснить не возможно. Пока лечим оттёк легких. Функционалист ЭКГ описывает как "обширная субэндокардиальная ишиемия". Газы крови pCO2 51mmHg, pO2 59mmHg, pH 7,29. Hb 9,8 g/l. В крови лейкоцитоз в лево 30 x 10 9/l, п.я. 30%, Вестергрен 37mm/h, TR - 645 x 10 9/l, уремия 32,5 mmol/l, креатинин 208,2 mkmol/l, TI - 0,22 ng/ml. INR1,33 (без антиагрегантов), APTL 36,2s, протромбин 62,6%. Нуссс? С кардиологом соглашаемся? Цитата
Taravan Опубликовано 28 Апреля, 2012 в 03:03 Жалоба Опубликовано 28 Апреля, 2012 в 03:03 ....каких консультантов приглашать? Может для начала температурку померить? Всё ж таки. Или это теперь не комильфо? Цитата
andrey Опубликовано 28 Апреля, 2012 в 04:37 Жалоба Опубликовано 28 Апреля, 2012 в 04:37 Аритмия, Отек, пн. У меня ощущение что больной кровит.. Цитата
Schirevov Опубликовано 28 Апреля, 2012 в 05:28 Жалоба Опубликовано 28 Апреля, 2012 в 05:28 Hb 9,8 g/l Hb 9,8 g/dl или ей уже настолько плохо? Цитата
stazzi2008 Опубликовано 28 Апреля, 2012 в 06:25 Жалоба Опубликовано 28 Апреля, 2012 в 06:25 Жидкий стул какого цвета? Цитата
чУмNick Опубликовано 28 Апреля, 2012 в 06:47 Жалоба Опубликовано 28 Апреля, 2012 в 06:47 Чуть что - сразу Косой кардиологи! У почтенной дамы походу полиорганка прет, а вот с чего - пока вопрос. Хирурга ей, пусть бяку в животе гоняет... Ну и добираем исследований - Rg, электролиты, ан. мочи... ...Пока лечим оттёк легких...Каким именно образом? Нитраты что ль каплем? ИМХО с тахисистолией бороться надо. Формально - есть показания для ЭИТ. Неформально - пес его знает, это надо глазом больную видеть, может кордароном без электричества обойдется. Да, и чо-та тянет антибиотиков ей доплюхнуть. ...Вестергрен 37mm/h...Во как красиво СОЭ называется! Цитата
Bembis Опубликовано 28 Апреля, 2012 в 08:35 Автор Жалоба Опубликовано 28 Апреля, 2012 в 08:35 Сперва я оговорюсь - задачка на самом деле больше подходит для раздела клинических случаев, по сколько кейс реальный. Это я вчера сонный ступил с размещением. Тогда пусть уж будет. Hb 9,8 g/dl или ей уже настолько плохо? g/dl конечно. Может для начала температурку померить? Всё ж таки. Или это теперь не комильфо? 37.3 C Жидкий стул какого цвета? Обычного. ИМХО с тахисистолией бороться надо. Формально - есть показания для ЭИТ. Неформально - пес его знает, это надо глазом больную видеть, может кордароном без электричества обойдется. Да, и чо-та тянет антибиотиков ей доплюхнуть. Пока без нитратов, гемодинамика не позволяет. Фармакологически достигли некоторое снижение частоты желудочков. Короче - меня порадовали ответы. Почему - об этом потом. Как рабочий диагноз оставлен КБС (коронарная болезнь), сердечная недостаточность и ОЛ. Далее ситуация разворачивается так. В течении первых 12 часов состояние продолжало резко ухудшаться. Развилась картина острого живота с картиной динамического илеуса. После определения ЦВД начата субституция Hb и объёма. Начата инотропная стимуляция сердца. Естественно пригласили хирургов. Ну а что мы сами думаем? Боли в животе лечить будем тоже? Цитата
чУмNick Опубликовано 28 Апреля, 2012 в 08:52 Жалоба Опубликовано 28 Апреля, 2012 в 08:52 Небось тромб в мезентерий залетел на мерцании. Не лечится. (пока скрою) UPD. О, и Тараван одобряэ! Цитата
Taravan Опубликовано 28 Апреля, 2012 в 08:55 Жалоба Опубликовано 28 Апреля, 2012 в 08:55 Мезентериальный томбоз + инфаркт лёгкого на фоне инфицированного протеза и сепсиса = лечить уже поздняк. 1 Цитата
andrey Опубликовано 28 Апреля, 2012 в 10:40 Жалоба Опубликовано 28 Апреля, 2012 в 10:40 У больной заболевание соединительной ткани.Оперированый сустав. Видимо получала уже нвпс. Просто совпало вместе воспаление сустава и как реакция на стресс появилось расслоение брюшной аорты. Секвестрация и потеря крови- ишемия-с. недостаточность-отек- опн-динамический непроход. Цитата
Bembis Опубликовано 28 Апреля, 2012 в 14:43 Автор Жалоба Опубликовано 28 Апреля, 2012 в 14:43 Небось тромб в мезентерий залетел на мерцании. Не лечится. Открыл, так как коллеги в регионе высказали такие же подозрения. Мезентериальный томбоз + инфаркт лёгкого на фоне инфицированного протеза и сепсиса = лечить уже поздняк. Сепсиса говорите? Интересная мысль. Вообщем коллеги в регионе тоже думают про мезентериальный тромбоз. Но доказать не смогли, ибо не было чем проделать тест продуктов деградации фибрина. Как и небыло возможности сделать исследование ни селективной КТ , ни ангиографией. На фоне начатого лечения - состояние улучшилось, гемодинамика стабилизировалась, вернулся синусовый ритм. Снизилась ДН, восстановился диурез. Правда сохранялась картина илеуса. Вызванный консультант из университетской больницы коллег от пациентки избавляет. С диагнозом ТЭЛА и/или мезентериальный тромбоз пациентку переводят в отделение анестезиологии и реаниматологии центра кардиологии. Здесь при осмотре клинически - живот мягкий, констатирован ментальный дефицит, температура 38 C. Назначена PC томографическая ангиография. Впервые высказана мысль об ... Про что собственно? У больной заболевание соединительной ткани.Оперированый сустав. Видимо получала уже нвпс. Просто совпало вместе воспаление сустава и как реакция на стресс появилось расслоение брюшной аорты. Секвестрация и потеря крови- ишемия-с. недостаточность-отек- опн-динамический непроход. Ну так ещё как то будем обследовать? Для тех, кто про сепсис тут говорит - а сустав тоже будем обследовать как то или чем то? Цитата
andrey Опубликовано 28 Апреля, 2012 в 15:19 Жалоба Опубликовано 28 Апреля, 2012 в 15:19 Томографию бр. полости.? Цитата
Гость Maurice03 Опубликовано 28 Апреля, 2012 в 18:47 Жалоба Опубликовано 28 Апреля, 2012 в 18:47 посев крови? Цитата
Dr.asist.Raimonds Опубликовано 28 Апреля, 2012 в 23:37 Жалоба Опубликовано 28 Апреля, 2012 в 23:37 ТЭЛА , инфаркт легкого и плеврит. Состояние после шока. PS Или бабушка железная или медики в Латвии еще не все разбежались... Цитата
Bembis Опубликовано 1 Мая, 2012 в 09:30 Автор Жалоба Опубликовано 1 Мая, 2012 в 09:30 История имеет следующее продолжение: На томографической ангиографии данных на ТЭЛА и МТ нет. За то констатирована гематома в районе правой a. f emo ralis с распростронением в малый таз около подвздошно-поясничной мышцы. Экстравазации с артерии не наблюдали. На УС исследовании на послеоперационной ране над дреной констатировали большую серому. ЕхоКГ - незначительная дилатация л.предсердия с сохранённой систолоческой функцией желудочков, ЕF60%. Er. 2,69 m, Hg 76 g/l, Ht 27,5%, Tr 614, L 18200. Urea 34,8, kreat 169, CRO 141,7, TI 0,06, BNP 113,4, Alb 23. PCO2 52mmHg. Коагулограмма в пределах нормы. Через 48 часов после обращения за помощью произведена пункция сустава и инцизия послеоперационной раны. Выделилось около полулитра частично лизированной крови с запахом. Микробиологически с раны энтрокок и стафилокок, с пунктата - присутствие грам отр. палочки. Ответ на токсин C. difficile - положительный. В терапии пациентка получала антибактериальную и противовосполительную терапию, обезболивание, профилактику стрессовой язвы и тромбэмболии, пробиотики, субституцию объёма и повторную трансфузию компонентов крови. Далее пациентку через 9 дней (имело место кровотечение из ЖKТ) перевели на репротезирование. В общей сложности провели 6 реопераций, дело осложнилось сепсисом и MODS. В итоге, полгода после первой операции пациентка без сустава, требует полного ухода, имеется ментальный дефицит в связи с постгипоксической энцефалопатией. ПыСы. Я рад, что решение задачки не составило труда. Особенно мне понравилась уверенность доктора Таравана . Ну а какие выводы? Цитата
andrey Опубликовано 1 Мая, 2012 в 10:34 Жалоба Опубликовано 1 Мая, 2012 в 10:34 Мысли в слух А кровопотеря всё же была Цитата
Bembis Опубликовано 1 Мая, 2012 в 11:19 Автор Жалоба Опубликовано 1 Мая, 2012 в 11:19 Мысли в слух А кровопотеря всё же была Andrey, на мой взгляд проблема в том, что коллеги зациклились и не искали причин некардиогенного шока (при отрицательных кардиомаркерах!!!). В итоге такого подхода пациентка не получала патогенетического лечения 48 часов. Что потом и сказалось на результат. Чуть что - сразу Косой кардиологи! В этот раз гнать их надо было... Прав Pozharsky: Никого звать не будем. Плевать я хотел на всяких консультантов. Разбираться будем сами. У почтенной дамы походу полиорганка прет, а вот с чего - пока вопрос. Да, и чо-та тянет антибиотиков ей доплюхнуть. Что, увы, сделано небыло... Или бабушка железная или медики в Латвии еще не все разбежались... Нддаа, если коллеги обратили бы внимание на анамнез, начиная с ДГЭ - возможно история имела бы другой поворот, без героических лечений MODS и абсолютной инвалидности. Цитата
andrey Опубликовано 1 Мая, 2012 в 12:03 Жалоба Опубликовано 1 Мая, 2012 в 12:03 Ну да,а отек был "шоковым".... Я хотел сказать в результате пон. Цитата
чУмNick Опубликовано 1 Мая, 2012 в 15:57 Жалоба Опубликовано 1 Мая, 2012 в 15:57 ...про мезентериальный тромбоз. Но доказать не смогли, ибо не было чем проделать тест продуктов деградации фибрина. Как и небыло возможности сделать исследование ни селективной КТ , ни ангиографией...Как страшно жить все непросто! У нас как-то мезентериальный тромбоз верифицируют/исключают осмотром кишки глазом через лапароскоп (ну, или лапаротомию)... Каменный век, э? А то что кардиологи не при делах - так я сразу сказал! Талант умение отмазаться спихнуть пациента (по нужному ему адресу) - верный признак профессионализЬма опыта! Гыыы! Цитата
Bembis Опубликовано 1 Мая, 2012 в 17:08 Автор Жалоба Опубликовано 1 Мая, 2012 в 17:08 Как страшно жить все непросто! У нас как-то мезентериальный тромбоз верифицируют/исключают осмотром кишки глазом через лапароскоп (ну, или лапаротомию)... Каменный век, э? Diagnosis/Evaluation Computed tomography angiography (CTA) Magnetic resonance angiography (MRA) Ultrasound (US) Mesenteric angiography in select patients Питер, в принципе на русском - тоже самое... Хотя "открыть и посмотреть " тоже выход. Гыыы ...Вскрытие показало что... Правда я не знаю абдоминального хирурга который в ситуации, подобной описанному случаю, рискнул бы забрать пациента для диагностической интервенции. Талант умение отмазаться спихнуть пациента (по нужному ему адресу) - верный признак профессионализЬма опыта! Гыыы! Дык правильное направление придать... Цитата
чУмNick Опубликовано 4 Мая, 2012 в 17:58 Жалоба Опубликовано 4 Мая, 2012 в 17:58 Diagnosis/Evaluation Computed tomography angiography (CTA) Magnetic resonance angiography (MRA) Ultrasound (US) Mesenteric angiography in select patients ... Какие-то непонятные знаки парейдолии, штоле! Впрочем глум про ангиографию сосудов кишок заценил, про остальное прокашлялся - а что, КТ/МРТ/УЗИ диагностируют нарушения кровотока в кишках? Цитата
Рекомендуемые сообщения
Присоединяйтесь к обсуждению
Вы можете написать сейчас и зарегистрироваться позже. Если у вас есть аккаунт, авторизуйтесь, чтобы опубликовать от имени своего аккаунта.