Медицина, основанная на доказательствах vs. личный опыт

[Mikhail]

Уважаемые коллеги, не могу отделаться от впечатления, что уходим в сторону от темы значения личного опыта и методов «доказательной медицины» в принятии решений и выработке алгоритмов нашей работы.

Между тем, методики научной оценки тех или иных явлений разработаны не вчера и не позавчера. Сегодня наблюдаю относительное (к загранице) падение уровня профессионализма в нашей стране, буквально, во всех сферах жизни, кроме воровства и мошенничества. И, вот, в этих условиях, говорим о методах «доказательной медицины», словно о чём-то новом, самом передовом и не терпящем возражений. Типа, я приверженец методов доказательной медицины, а ты ретроград и невежда! Подозрительно, однако. Возьмите, к примеру, «Справочник кардиолога по клинической фармакологии» Метелицы или «Фармакологию гипотензивных средств» Вальдмана, Алмазова, Цирлина – чем не доказательная медицина? А этой литературе более 25 лет. Возьмите «Очерки гнойной хирургии» Войно-Ясенецкого…

Каюсь, грешен, ввязался в дискуссию со специалистами дерматологами на одном из форумов:

 

http://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=175529

 

К слову, энциклопедически грамотные завсегдатаи этого ресурса, очень часто ссылаются на методы доказательной медицины. Как они меня разнесли…

А теперь, подумайте: в чём дело? То ли баллончик с хладагентом держали клапаном вниз при распылении на аппликатор, то ли дело в том, что фирма «Биттнер» позиционирует своё средство для широкой публики в пику горстке профессионалов из косметических кабинетов, то ли мне пригрезился эффект «Криофармы»?

Казалось бы, задачка для школьного учителя физики, не сложнее… Температура аппликатора -57 ͦС (так сообщил мне в личке корифей), время воздействия на поверхность кожи 45 секунд, ну, там дальше – теплоёмкость сред, скорость потери тепла… Какова будет температура на глубине 3, 4, 5 мм от поверхности кожи и как длительно она удержится? Сложно рассчитать – давайте подготовим и проведём лабораторный опыт. Опыт на себе я провёл, всё получилось.

Где доказательная медицина?

 

Люди, их профессионализм – вот, достойная цель любого руководителя от уровня главного врача до президента страны: «Кадры решают всё», а вовсе не термины или наименования методов.

Вы о стандартах и финансировании. Не спорю, сам так считал. А сегодня скажу, что при Путине и Голиковой нормальной медицины, в смысле её доступности и эффективности, для населения нашей страны, быть не может!

[drkris]

Предлагаю организовать блогеров для проведения компании под условным названием "Докажем эффективность дешевых лекарств!".

Тема не та для блогеров.Это во-первых. Во-вторых, даже если абстрагироваться от иронии, кроющейся в самом предложении, никогда ДЕШЕВЫЕ ЛС не вытеснят дорогие по определению...Если только китайцы не займутся...т.к. дешевые индийские препараты работают через раз...

 

Вообще, тема опроса интересная...но здорово смахивает на общение пикейных жилетов о Бриане и Пан-Европе. Ну пообщаемся мы на форуме, сравним ДМ и ЛО и дальше что? Очень смахивает на любимое занятие русской интеллигенции сидя на кухне ругать власть и переться от собственной крутизны...

[Mikhail]

Так может прибор для МНО купят?

 

Миша, Международное Нормализованное Отношение - рассчётный показатель, который определяется, исходя из показателя протромбина по Квику, по таблице. Штатовцы придумали прибор, похожий на глюкометр,

выдающий значение МНО непосрелственно на дисплее, но суть от этого не меняется. Стоит он, если не изменяет память, 35 тысяч рублей, да и расходники...Смысл введения контроля по МНО в том, что незначительные колебания протромбина по Квику в определённом диапазоне, непропорциональны опасности возрастания риска глубокого нарушения свёртываемости крови. МНО, в этом плане, более наглядно характеризует изменение свёртываемости крови(риска кровотечения) при приёме антикоагулянтов.

[docent]

А вообще интересно смотреть на результаты голосования - две трети респондентов верят только себе или опыту того дяди, и только одна треть доверяет практически абсолютно доказанным фактам о том или ином, применяемом в медицине. Многое становится понятным, в частности почему сами врачи верят во многие легенды и мифы про стабилизацию мембран, изменение заряда эндотелиоцита, антиоксидантные эффекты и прочие торсионные поля.

[doctor_Livcy]

только одна треть доверяет практически абсолютно доказанным фактам

 

 

Позволю себе некоторое уточнение.

Всё было бы просто и не интересно, а врачи, не доверяющие абсолютно доказанным фактам, особенно, опубликованным в зарубежных медицинских изданиях, заслуживали бы всеобщего осуждения, если бы ...

 

Если бы периодически в западных же медицинских изданиях, лет через 10 - 15 после публикации абсолютно доказанных фактов не появлялись новые публикации, в которых бы говорилось, что проведённые ранее исследования вызывают сомнения, не подтверждаются на практике, а сами исследования проводились с нарушениями ...

 

Работая в НИИ, по своей теме такие публикации я встречал регулярно.

Можно, конечно, возразить, что "авторы не такие", "журналы не сякие".

Коллеги, ратующие за преклонение перед зарубежой медициной, найдут, что возразить.

 

Но это моя точка зрения, сформировавшаяся в процессе моего личного познания мира и отношений в нём. Она субъективна, но она - моя.

Если короче, то:

"Доверяй, но проверяй".

[Mikhail]

Доверяй, но проверяй

+100%. Новые данные в отношении фторированной зубной пасты, целесообразности фторирования и его безопасности ничему не учат, например?

+ Новые технологии промывания мозгов и информационной войны.

А вообще интересно смотреть на результаты голосования - две трети респондентов верят только себе или опыту того дяди, и только одна треть доверяет практически абсолютно доказанным фактам о том или ином, применяемом в медицине.

docent, опять Вы о следствии, а я пытаюсь вникнуть в причину этого, странного, только на первый взгляд, парадокса. Кажется, всё понятно из вчерашнего поста от 21.09 и этого, ведь я о том же. Статистику творят люди. Она не вытекает автоматически из фактов. Чем сложнее методика, тем легче запутать и подтасовать результаты.

[ElenaTROJANSKAJA]

... не могу отделаться от впечатления ...

Низкий! Нет, нижайший поклон Вам, коллега! Всегда "снимала шляпу" перед профи! А Ваш обстоятельный пост и есть свидетельство высочайшего профессионализма, здравого осмысления сути "дела, которому ты служишь"! Искренне - спасибо!

 

Позволю себе некоторое уточнение...

И от меня, друг мой, Вам +100! Мое отношение к Вам я неоднократно отражала как публично, так и в личной переписке. И ныне Вы на высоте - ни прибавить, ни убавить!

 

Сначала я ... подумал ...

Не нужно ерничать, тем более, что ДВ в очередной раз париться изволит Он, конечно, циничен бывает, но во многих его взглядах сквозит знание предмета... Ну, а его словесный блуд, ой, паррдон, флуд... Так нельзя же постоянно уподобляться монете: либо орел, либо решка

[чУмNick]

..."религиозные войны" сторонников т.н. "доказательной медицины" и приверженцев "личного опыта" побудили меня создать эту тему в качестве резервации холивара...

Ничто не ново под луной! (с)

[Bembis]

При этом везде используются современные препараты и оборудование, даже в самых отдаленных районах.

 

 

Антон, у нас тут пациент был из Белоруси с СД и КБ. По его словам у Вас недоступны стенты с покрытием. Так ли это на самом деле?

 

Если бы периодически в западных же медицинских изданиях, лет через 10 - 15 после публикации абсолютно доказанных фактов не появлялись новые публикации, в которых бы говорилось, что проведённые ранее исследования вызывают сомнения, не подтверждаются на практике, а сами исследования проводились с нарушениями ...

 

 

 

Однако именно методами ДМ и разоблачают фальсификации и ошибки. Ничто не совершенно. По этому и существует разные уровни достоверности информации. Подходить к вопросу таким образом, что личный опыт "по умолчанию" превыше всего, мягко говоря предрасположен к ошибкам.

[Граф]

Антон, у нас тут пациент был из Белоруси с СД и КБ. По его словам у Вас недоступны стенты с покрытием. Так ли это на самом деле?

Вроде доступны. Более того, скоро будем ставить их и у себя в клинике.

[MYG]

1326233208[/url]' post='324345']

Миша, Международное Нормализованное Отношение - рассчётный показатель, который определяется, исходя из показателя протромбина по Квику, по таблице. Штатовцы придумали прибор, похожий на глюкометр,

Спасибо, тезка, буду знать. А штатовцы придумали Coagucheck, INRatio2 или Haemochron Jr. Signature, а может вообще все? Кстати, не подскажешь, Миша, какой из них лучше?

[Mikhail]

Кстати, не подскажешь, Миша, какой из них лучше?

Нет. Видел у коллег в ординаторской кардиореанимации. Похвастались и немедленно определили. Они его используют только в экстренной ситуации. В остальных случаях - через лабораторию. Там определяют протромбин по Квику, рассчитывают и пользуются таблицей для определения МНО. Собственно, такое положение во многих стационарах, но практически везде определяют МНО, даже, если специально не указываешь в коагулограмме.

[Dr.Suvorowww]

Ничто не ново под луной! (с)

чУмNick, этак ты скоро перехватишь у Трепальцина почетное звание "Интернет-лоцман". Пока тебя вполне можно ЧервЯндексом или Гугло-жуком... ой!

 

Сначала я вовсе подумал, что тема специально "заточена" под Таравана

Наоборот, я специально дождался интернирования Таравана с пельменями на даче

 

Тема не та для блогеров.Это во-первых. Во-вторых, даже если абстрагироваться от иронии, кроющейся в самом предложении, никогда ДЕШЕВЫЕ ЛС не вытеснят дорогие по определению...

Гражданское общество у нас такое, что не угадаешь веяний масс. Если тема зацепит, то эффект может быть любой силы.

 

Задачи вытеснить дорогие препараты и не ставится. В мире есть маркетинговые стратегии, направленные на сбор малых средств с большого числа малообеспеченных людей (продажа дешевых товаров и услуг, зато в больших объемах). Сегмент рынка совершенно иной.

 

Всё было бы просто и не интересно, а врачи, не доверяющие абсолютно доказанным фактам, особенно, опубликованным в зарубежных медицинских изданиях, заслуживали бы всеобщего осуждения, если бы ... лет через 10 - 15 после публикации абсолютно доказанных фактов не появлялись новые публикации, в которых бы говорилось, что проведённые ранее исследования вызывают сомнения, не подтверждаются на практике, а сами исследования проводились с нарушениями ...

 

Работая в НИИ, по своей теме такие публикации я встречал регулярно....

 

Но это моя точка зрения, ... "Доверяй, но проверяй".

 

Вернемся к моим постам выше. Я уже не раз написал и готов повторить снова: в действительно научной медицине в принице не может никаких "абсолютно доказанных фактов". Если вам "гарантируют 100%", значит, перед вами либо мошенники, либо невежды. Не знаю, что хуже.

Вероятность ошибки заложена в самой природе работы со статистическими методами, которые применяют для описания и изучения свойств групп объектов (или субъектов) с внутренней неоднородностью / неопределенностью реакции на воздействие. Даже если грамотно и добросовестно использовать методологию научного поиска, работать с большими объемами данных, всегда остается вероятность ошибки, обозначаемая как "уровень статистической значимости (p)". Эту величину часто ошибочно называют "уровнем достоверности". Это звучит смешно, т.к. является обратной величиной. Автор таких текстов расписывается собственноручно, что доверяет своим данным на некую величину p<0,05, т.е. менее 5%.

 

Так вот, уровень статистической значимости Р может быть бесконечно мал, но никогда не может быть нулевым по своей природе. Таким образом, не существует "абсолютно доказанных фактов".

 

Я согласен с вашим лозунгом, в несколько измененном варианте: "Понимай и проверяй!"

 

В некотором смысле, это можно отнести ко всей методологии оценки результатов клинических исследований, предлагаемой "доказательной медициной". В этом смысле слова авторитетных коллег следует подвергать сомнению и проверке больше, чем РКИ, и тем более, чем мета-анализу. Но подвергать сомнению и проверять надо любые результаты. Именно для тщательной проверки и требуется понимание: что, как и почему считают при проведении РКИ.

[ElenaTROJANSKAJA]

Когда я работала в ОНМК

Александра! Вероятно, нужно ваши слова понимать, что Вы работали в отделении острых нарушений мозговых кровообращений?

[ФОРМАлин]

Уважаемый ФОРМАлин, ... Возьметесь за организацию?

Спасибо за доверие. Но я вынужден отказаться .

А вообще интересно смотреть на результаты голосования...

Александр, я бы не советовал вам смотреть на результаты голосования. На мой скромный взгляд, опрос создан некорректно. Он не учитывает промежуточного мнения, например.

Да и число респондентов не велико, чтобы экстраполировать результаты на всех врачей.

[чУмNick]

Тема, по мере сил, почищена от флуда памяти имени Таравана. Всем флудильщикам - по устному порицанию!

Давайте уж бредить сортированно - про ЕВМ здесь, про козни модераторов в специальном месте...

Как-то так, да.

[Taravan]

Странно, я в этой теме вроде бы и не высказывался.

[ElenaTROJANSKAJA]

Дмитрий! Вы - везде!!!

[Taravan]

В 3,14159265358979323846264338327953де вы сказали? Говорите громче, я не слышу.

[ElenaTROJANSKAJA]

То есть Вы доказательно утратили слух даже не доказывая доказательность доказательной медицины? Ну, а зрение? Или же сие механическое воздействие метлы уважаемого кардиолога?

[Taravan]

У меня в таких темах органы чувств путаются. Вот сейчас чую запах серы. Чорт стал быть рядом.

[ElenaTROJANSKAJA]

Ну, славТеГоспидя! Хоть нюх не тронуло

[чУмNick]

Опять флуд оффтоп

...3,14159265358979323846264338327953...

Ну вот, гораздо, гораздо лучше! Видно, что подготовка к празднику идет полным ходом!

Хотя последняя цифра все еще неверна. Или это буква?

[Taravan]

Это пускай модераторы голову ломают, а вам просьба не впутывать меня в темы в которые я впутываться не хочу.

[doctor_Livcy]

Это пускай модераторы голову ломают,

 

Кажется, что мы скоро снова потеряем "Taravan".

На всякий случай... простите, коллега, если чем ненароком обидел