Про страшное

[земский_врач]

Да где ж оно, хотя бы мнимое, после первой бригады, если через 2 часа от попытки снизить температуру вновь приходится вводить антипиретики???

Если быть точным, то через 3.5 часа.

Мы ведь не ждём на адресе 3 часа. Начала снижаться температура - актив на поликлинику.

А между вторым и третьим вызовом - 6 часов.

[markmayorov]

http://www.emergencymed.org.ua/j_pdf/2005.1.54-58.pdf вот нашла. Читаю,пока внятно все.

Статья неплохая,правда, опечаток немало. Кстати, профессор Георгиянц Маринэ Акоповна - зав. кафедрой детской анестезиологии и реаниматологии ХМАПО, моя одногруппница.

[Geka]

Ну ты как маленький, ей-Богу. Будто не понимаешь, к чему я призываю

 

В случае перестраховки, больной будет доставлен в стационар.

В случае непонимания состояния больного, больной тоже доставляется в стационар.

В случае понимания и соответствия состояния диагнозу - госпитализация.

В случае.... госпитализация.

В..............................госпитализация.

Так не пора ли исключить лишний СМПшный этап в таких ситуациях? Не пора ли прекратить "ролевые игры" в квартирах?

[Bembis]

Не сочтите данный случай призывом обсматривать температурящих детей сверху донизу...

 

А как тогда, если не так?

[земский_врач]

Ну я не знаю как у Вас, но у нас такие проблемы решали быстро и чётко не один раз.

У нас был случай с категорическим отказом при энтероколите, с обезвоживанием 2 степени. Ребёнку 4 года. Кстати - вполне благополучная и зажиточная семья.

Так вот ,при солидной юридической поддержке нам удалось c помощью милиции госпитализировать ребёнка.

Но на эти мансы у нас ушло 6 часов.

[KAS]

А как тогда, если не так?

именно так и не иначе.Трактовать мои слова можно так-не буду вам напоминать,это само-собой разумеющаяся вещь.

[земский_врач]

Случай выложен как сверхнаглядный,для обсуждения тактики,для ОБСУЖДЕНИЯ!!!

Так мы этим и занимаемся. Вполне мирно.

Просто надо понимать - есть вещи которые от нас не зависят. Кысмет!

[bosonojka]

Так не пора ли исключить лишний СМПшный этап в таких ситуациях? Не пора ли прекратить "ролевые игры" в квартирах?

выбываю, жесть какая-то... Мы о конкретной ситуации вообще-то говорим. Три года. Температура 40 и не снижается. Два вызова скорой за три часа. Смерть в те же сутки. Действительно, сам Бог велел на догоспитальном этапе сделать умное лицо и сказать: "Мамаша, это фигня! Всё пройдёт! Ну не в больницу же ребёнка везти, ей-Богу!"...

[Geka]

Мы о конкретной ситуации вообще-то говорим.

 

Конкретная ситуация - есть отражение неэффективности системы всей помощи на ДГЭ, существующей в настоящее время. Такие случаи были, есть и будут продолжаться. По-крайней мере, они повторяются из года в год с пугающим постоянством и количество таких случаев "конкретных" почему-то не снижается. Все врачи дураки? Нет. Все врачи хотят в тюрьму? Нет. Все родители дебилы? Да нет, же. Болезни такие, такая система. такое государство.....

[MicDoc]

Конкретная ситуация - есть отражение неэффективности системы всей помощи на ДГЭ, существующей в настоящее время. Такие случаи были, есть и будут продолжаться. По-крайней мере, они повторяются из года в год с пугающим постоянством и количество таких случаев "конкретных" почему-то не снижается. Все врачи дураки? Нет. Все врачи хотят в тюрьму? Нет. Все родители дебилы? Да нет, же. Болезни такие, такая система. такое государство.....

Лозунгов куча, перспективы изменения системы нет, а по сути то есть что сказать?

Или все на баррикады и ничего более?

 

Зачем писать остросоциальное и глобально-системно-негативное в специальной теме-предупреждалке?

[Bembis]

... Болезни такие, такая система. такое государство.....

 

Да Geka, речь то о конкретном случае и вопрос - а сделали ли всё так, чтобы сказать - я сделал всё как надо, но увы!?? Потом мы не осуждаем вроде как. Это удел судей. Мы просто в 100 тысячный раз делаем этот вывод, констатируем факт - ситуация то знакомая всем. Мы о том, что на повторном вызове следует немного включить интуицию. И ещё раз подумать. Ибо неполноценности системы, они думаю, понятны были коллегам тоже. И из этого и следует исходить.

[Geka]

Зачем писать остросоциальное и глобально-системно-негативное в специальной теме-предупреждалке?

 

Да Geka, речь то о конкретном случае и вопрос - а сделали ли всё так, чтобы сказать - я сделал всё как надо, но увы!??

 

 

Потому, что при существующей системе помощи, никто - ни врач, ни больной не застрахованы от такого исхода. Перестраховался - получил от руководства за "необоснованную" госпитализацию, не отвез и "пропустил" менингит - потерял больного, получил выговор или увольнение, а то и судебный иск.

[MicDoc]

Копетан детектед.

[SVETEL7]

Ну ты же сама призываешь старшему врачу на родителей настучать!

Вот привезли бы родители ребеночка в стационар, глядишь и кровушку бы взяли и время бы прошло и все бы на свои места встало...При чем тут доклад старшему??? А то у нас в Москве мода была - конфликтная ситуация - вызов "на себя" врачей - я чего, на конфликтолога учился???

В Питере в подобных случаях доклад ответственному врачу с последующим вызовом на себя спецбригады ОБЯЗАТЕЛЕН. Иначе потом читаешь в приказах о наказаниях и взысканиях "Недооценена тяжесть состояния больного, возможность развития осложнений, вплоть до летального исхода" итд итп.Что-что, а приказы о взысканиях начальство писать умеет хорошо. И никакой отказ не спасет - не вызвал спецов - получишь по полной.Как я понимаю, в данном случае у фельдшера такой возможности не было. В таком случае есть другой выход - на повторном вызове при отказе родителей от госпитализации звонок в райотдел полиции по "02",чтобы запись сохранилась, с требованием выслать в адрес наряд, ибо родители неадекватны. Даже если окажется потом у ребенка банальное ОРВИ. И пусть потом мамаша вопит о нарушении прав человека, про ОЗОЗ... жизнь ребенка важнее! Ну и естественно, написать все грамотно в карте вызова и докладную записку вышестоящему руководству.

[Bembis]

Я порывалась вкатить роцефин,но меня РКЦ чуть не убило.

 

У меня есть инфа ,что в США препарат выбора - цефалоспорин 3 поколения .Препарат резерва- бензилпенициллин .При аллергии к пенициллинам - хлорамфеникол.

Всем контактным - рифампицин или ципрофлоксацин.

 

 

Ой, по этому поводу не мало информации:

http://eprints.soton.ac.uk/59294/

http://www.sign.ac.u.../102/index.html

http://www.guideline...t.aspx?id=12614

 

 

Intravenous Fluids

 

B - If there are signs of shock, administer a rapid infusion of intravenous (IV) fluids as isotonic crystalloid or colloid solution up to 60 mL/kg given as three boluses of 20 mL/kg, with reassessment after each bolus.

 

Initial Antibiotic Therapy

 

B - Parenteral cefotaxime should be used as initial treatment of previously well children over three months with a diagnosis of IMD.

 

Corticosteroid Therapy

 

Meningococcal Septicaemia

 

B - Steroids are not recommended for the treatment of children with meningococcal septicaemia (see section below titled "Inotropes" for an exception to this in the case of inotrope-resistant shock).

 

Meningococcal Meningitis

 

A - In children beginning empirical antibiotic treatment for bacterial meningitis of unknown aetiology, parenteral dexamethasone therapy (0.15 mg/kg six hourly) should be commenced with, or within 24 hours of, the first antibiotic dose, and be continued for four days.

 

B - In children with meningococcal meningitis, parenteral dexamethasone therapy (0.15 mg/kg six hourly) should be commenced with, or within 24 hours of, the first antibiotic dose, and be continued for four days

 

Ventilation and Airway Management

 

D - In patients with progressive meningococcal disease:

 

 

•Airway and breathing should be rigorously monitored and maintained

•The decision to intubate and ventilate should be made if there is increased work of breathing, hypoventilation, low level of consciousness or presence of a moribund state

•Volume loading should be considered before and during intubation, and anaesthetic induction agents that maintain cardiovascular stability should be used

•Lung-protective ventilation strategies should be instituted

GPP -:

 

•High frequency oscillation ventilation should be considered for patients when conventional ventilation is failing.

•Early ventilatory support should be considered for children with fluid resistant shock, after institution of inotrope therapy.

D - Children with fluid resistant shock should receive early inotropic therapy, and ventilatory support should be considered.

 

GPP - In children with refractory hypotension (inotrope-resistant septic shock), IV vasopressin and steroid dose titration are appropriate rescue strategies.

 

Monitoring

 

D - Non-invasive monitoring should be applied in all children with fluid sensitive shock.

 

D - Central venous and arterial access should be considered in children with fluid resistant septic shock.

 

Renal Replacement Therapy

 

GPP - Continuous venovenous haemofiltration may be considered in children with inotrope dependent septic shock, severe metabolic acidosis, acute or impending renal failure and complex or problematic fluid balance.

 

Extra Corporeal Membrane Oxygenation

 

GPP - Extra corporeal membrane oxygenation (ECMO) should not be used as a standard therapy for refractory shock in children with IMD.

 

GPP - ECMO may be considered in patients with acute respiratory distress syndrome (ARDS) secondary to IMD who have failed to respond to conventional intensive care management.

 

Haematological and Immunological Support

 

GPP - Activated protein C should not be used in the treatment of meningococcal sepsis in children.

 

http://www2.cochrane...n/ab005437.html

http://clinicalevide...07/0907-get.pdf

[555555]

Этим мы будем смерти детей, нами осмотренных, оправдывать? Жизнью тяжёлой и отсутствием старших врачей в сельской местности?

 

Дело не в спецбригаде и старших врачах. При первом вызове не было геморрагий, мысли о менингококке тоже не возникло. ОРВИ да ОРВИ. При повторном - вроде мать уже видела синячки, были - не были, теперь не разберешь. Формально или нет, но госптализация предлагалась. Почему сразу думаем, что формально, может вполне даже настойчиво.

А вот когда уже видя все в развернутом виде, в сыпью, с обрушивающейся гемодинамикой - привести без глюкокортикоидов и инфузии, опять с ОРВИ - значит совсем про менингококк ничего не знать. Никто и не защищает.

Я просто хочу сказать, что в самом начале, при первом посещении, очень трудно понять, что это менингококкцемия. Здесь только интуиция и перестраховка в лучшем её понимании может помочь не оставить пациента дома. И опытные и грамотные таких оставляли дома. Просто если мысли о менингококкцемии не возникло.

[Граф]

Так вот ,при солидной юридической поддержке нам удалось c помощью милиции госпитализировать ребёнка.

Но на эти мансы у нас ушло 6 часов.

Будь семья попроще - на все это у вас бы ушло полчаса.

 

Вообще, скажу честно - умение убеждать - одна из профессиональных характеристик медработника. Может, мне везло, но мне всегда удавалось убеждать пациента (родителей) на госпитализацию, если это было мне нужно. А в данной ситуации имел место, скорее всего, формальный подход ввиду недооценки тяжести состояния ребенка.

 

Левомицетин в настоящее время не является препаратом выбора для введения при менингококковой инфекции ввиду большого числа побочных эффектов. Бактериостатиком он является в пробирке. Как он будет действовать на менингококка в живом организме, никто не знает. Препараты выбора - цефалоспорины 3-го поколения.

 

И еще коллеги. Тут просто коснулись этого вопроса. Температурящих детей, особенно младшего возраста, следует осматривать полностью раздетыми. И никак иначе.

[Seldinger]

Занимались этой проблемой в НииДИ. Насчет плазмы-таки да,в первые сутки надо воздерживаться. Насчет ГЭКов мнения однозначного нет. Цефтриаксон препарат выбора,но на нет и суда нет. Левомицетин возможен. У москвичей были исследования по прогностической корелляции с концентрацией липида А в сыворотке до введения антибиотика,нашли прямую зависимость. То есть у ребенка даже может сыпи ещё толком не быть,но уже все понятно. Пробовали гемосорбцию,внятных результатов не получили

[markmayorov]

Даже если окажется потом у ребенка банальное ОРВИ. И пусть потом мамаша вопит о нарушении прав человека, про ОЗОЗ... жизнь ребенка важнее! Ну и естественно, написать все грамотно в карте вызова и докладную записку вышестоящему руководству.

Полностью согласен. Лучше 1000 раз перебдеть,чем один раз прос...ть.

 

умение убеждать - одна из профессиональных характеристик медработника. Может, мне везло, но мне всегда удавалось убеждать пациента (родителей) на госпитализацию, если это было мне нужно. А в данной ситуации имел место, скорее всего, формальный подход ввиду недооценки тяжести состояния ребенка.

Безусловно!!!

[KAS]

Ой, по этому поводу не мало информации:

http://eprints.soton.ac.uk/59294/

http://www.sign.ac.u.../102/index.html

http://www.guideline...t.aspx?id=12614

http://www2.cochrane...n/ab005437.html

http://clinicalevide...07/0907-get.pdf

благодарю!

...может экстракт -резюме по ДГЭ и основным принципам лечения сообща соорудить?

[говорящаяголова]

Т 40,2 уже даёт повод к госпитализации или, при отказе родителей от неё, обязательному активу на 03 через два часа. При повторном отказе - обязательно поставить в известность ст. педиатра. Если состояние ребёнка расценивается, как тяжёлое, я бы не поленился вызвать милицию и госпитализировать ребёнка без согласия родителей, поскольку статью о препятствии оказанию медпомощи ещё ни кто не отменял.

[bosonojka]

555555, вот я о том же говорила, о чём выше - говорящаяголова. Не об ошибках в диагностике - допускаю, что сама не поставила бы диагноз при первом посещении. НО!!! При повторном - этот ребёнок мною был бы госпитализирован, хоть с чем, хоть с банальным ОРВИ входящим диагнозом. Я о тактических ошибках, которые 100% имели место быть в данной ситуации.

[KAS]

http://www.infectology.ru/ruk/kids_meningococc/lech_gospital.aspx

наши пишут про левомицетин

http://www.lawmix.ru/med/13654/

в приказе МЗ кое-где вообще дичь какая-то(1998г).Я так понимаю,не пересмотрен.

http://www.infectology.ru/ruk/kids_meningococc/lech_dogosp_general.aspx

рекомендации питерского НииДИ по ДГЭ - тоже местами бред

[Bembis]

рекомендации питерского НииДИ по ДГЭ - тоже местами бред

 

Скорее просто нет чёткой линии. Многословие и отсутсвие конкретики. Левомицетин конечно не препарат выбора.

 

благодарю!

...может экстракт -резюме по ДГЭ и основным принципам лечения сообща соорудить?

 

Не совсем мой огородик, но принять участие конечно могу.

 

Цефтриаксон препарат выбора,но на нет и суда нет. Левомицетин возможен.

 

Ни Цефтриаксон, ни тем более левомицетин не являются препаратами выбора для ДГЭ.

 

Пробовали гемосорбцию,внятных результатов не получили

Очевидно, что небыло внятных целей...

[Seldinger]

Почему же. Вполне внятные были цели-снизить уровень липида А. Летальность практически только от него зависит. Но серьезных работ подтверждающих что это работает нет,это правда. Антибиотики первой линии пенициллины/-цефалоспорины III поколения,при том цефтриаксон технически действительно удобней. Главное,чтобы в стартовой терапии не было плазмы,ранняя антибактериальная терапия(не левомицетин,но тут аллергия на пенициллины). Пенициллин-резистентные менингококки остаются казуистикой. Цефтриаксон остается цефалоспорином третьего поколения. С уважением.