Засада от начала до конца

[KAS]

Тема поднималась,тема известная(про нижний или задне-нижний инфаркт,не дай бог,с вовлечением правого желудочка в сексуальном сочетании с Killip IV).

Однако конкретные случаи и книжка довольно часто подмигивают друг другу из параллельных миров.

Пишу по свежайшим следам. Больного мы потеряли.

Мужчина,51 год. Закатывается в отделение фельдшером минуя приемный покой.Серый,влажный,неадекватный,бледный-пребледный,в силу чего есть только намеки на цианоз.

Что рассказывает фельдшер:вызвал из-за черного стула.Раньше было.В анамнезе язва желудка.Время-утро,8:00.Слабость,боли в животе с 4-х утра.Как только дядька увидал в унитазе мелену,вызвал сразу скорую,поскольку имел честь лечиться от ЖКК 3 года назад.По приезду фельдшера-АД-не определяется.Мужик белый,серый,беспокойный,немного неадекватный,но общается.Фельдшер с водителем волокут его в машину,ставится периферия,ставится банка физраствора,и больной доставляется в хирургический корпус районной больнички...ЭКГ на догоспитальном этапе отсутствует,мимо приемника его с гиканьем прокатили в реанимацию,в силу идиотской ситуации с Альтонами(один в приемнике,работает через раз,один в реанимации,сломан,но медтехник не желает его ставить на списание) - пациент без ЭКГ три часа лечился от ЖКК методом массивной инфузии(гемоглобин 40г\л,получил две дозы Эр-взвеси,три-СЗП,поллитра гелофузина и литр кристаллоидов),интубацией трахеи и переводом на ИВЛ...Насторожились от вздувшихся вен шеи и бради.С руганью раздобыли Альтон в приемном покое,и на ЭКГ словили махровый инфаркт - QS,острейшая фаза,нижняя стенка,полный поперек...на адреналине 1000 мкг в час АД 90\40,100\40. На добутрекс и дофамин - никаких всплесков давленческой активности.Морфий,атропин...добились на полчаса ЧСС 50\мин,затем опять 28-35. Кровотечение оказалось состоявшимся(имеется в виду отсутствие крови из зонда,на перчатке при ректальном исследовании -мелена).ФЭГДС делать по понятным причинам не стали.Тромболизис не проведешь.Нитраты не показаны.Би-блокеры не показаны.Антикоагулянты противопоказаны.Лечили морфием и вазопрессорами,инфузию резко ограничили,пробовали стимульнуть диурез-не вышло.Чрезкожную или вообще ЭКС проводить-нет электродов.Кто как изворачивается в подобных случаях?Понятно,что запоздала диагностика,но очень мерзкий это фон для ОИМ-постгеморрагическая анемия тяжелой степени,состоявшееся ЖКК.

Что интересует:

если бы он внезапно решил стабилизироваться-в какие сроки от можно проводить ФЭГДС?И можно ли?

кардиологом был назначен также эуфиллин,я так понимаю-как раз на полную АВ-блокаду,такое делают?Для меня это экзотика.

и может что-то новое есть по лечению таких именно,очень сложных больных в зарубежных рекомендациях,сама просматривала - там тоже пасуют...

[MYG]

Начну с простой сентенции, что пациенты, увы, все же умирают. Сочетание нижнего ИМ с вовлечением ПЖ+полный поперек на фоне Hb 40 г/л даже в условиях клиники Мейо представляет собой сложную проблему. Для начала забудем о тромболизисе. ИМ скорее всего связан не с атеротромбозом, т. е. не с закупоркой коронарной артерии тромбом, а имеет вторичный характер - развивается вследствие недостаточной оксигенации миокарда у человека с исходным стенозирующим атеросклерозом коронарных артерий на фоне тяжелой острой кровопотери. Лечить таких больных без возможности регистрации 12-канальной ЭКГ или, хотя бы, мониторинга ЭКГ - пещерный ужас. Разумным представляется коррекция гиповолемии (при захвате ПЖ это тоже полезно), переливание эр. массы и постановка ВЭКС. Усе... Вопрос про ЭГДС решается исходя из местных реалий: если есть признаки продолжающегося кровотечения - надо делать. Вообще ужас ЭГДС при ИМ существенно преувеличен. Дормикум в малых дозах позволяет сделать ее даже принцессе на горошине.

[MicDoc]

Пациент не производит ощущения перспективного.

А вот экономля времени из-за снятого на ДГЭ этапе ЭКГ-была бы оч кстати. Сам всегда ЭКГ снимаю, даже при такой очевидной , казалось бы, клинике ЖКК.

Кстати, перед тем как он в блокаду запал, какие ЧСС показывал? Скорее всего уже было не часто, должно было б насторожить...

[Bembis]

полный поперек...на адреналине, атропин...добились на полчаса ЧСС 50\мин,затем опять 28-35. Чрезкожную или вообще ЭКС проводить-нет электродов. Кто как изворачивается в подобных случаях?

 

А никак. Теоретически можно провести через пункцию эпикардиалку. Опять же это не может быть заменой нормальной ВЭКС. Исходных данных мало, чтобы оценить детали развития событий. Распологали ли Вы какими то другими данными центральной гемодинамики, кроме АД? Каким методом проводили респираторную поддержку? Что в легких, на рентгене? В любом случае - такие пациенты проблема, даже если есть адекватные возможности.

[чУмNick]

Не жилец!

Коллеги уже все сказали - что могли сделали, даже эуфиллин. "Запоздалая" диагностика на тактику ведения и исход не влияла.

Морфином что лечили - болел или отекал легкими?

[KAS]

Не жилец!

Коллеги уже все сказали - что могли сделали, даже эуфиллин. "Запоздалая" диагностика на тактику ведения и исход не влияла.

Морфином что лечили - болел или отекал легкими?

Перед переводом на ИВЛ начал жаловаться на раздирающие боли в животе,пытался вскочить и побежать,потом заумирал.Поэтому сразу же после пленки,несмотря на трубу в зубах,морфий сделали - особого эффекта не было. Еще и ЦВД шкалило -17 см водного.

[KAS]

Пациент не производит ощущения перспективного.

А вот экономля времени из-за снятого на ДГЭ этапе ЭКГ-была бы оч кстати. Сам всегда ЭКГ снимаю, даже при такой очевидной , казалось бы, клинике ЖКК.

Кстати, перед тем как он в блокаду запал, какие ЧСС показывал? Скорее всего уже было не часто, должно было б насторожить...

думаю,пленка на ДГЭ в местных реалиях не суть принципиальна,т.к. кардиологи с ЖКК его бы не взяли(обитают в другом корпусе со своим ПИТ).Пульс на периферии фельдшер не нашел,в карте написал 112...может и от балды. А может так и было. Но да-ЭКГ надо снимать,это закон.

 

А никак. Теоретически можно провести через пункцию эпикардиалку. Опять же это не может быть заменой нормальной ВЭКС. Исходных данных мало, чтобы оценить детали развития событий. Распологали ли Вы какими то другими данными центральной гемодинамики, кроме АД? Каким методом проводили респираторную поддержку? Что в легких, на рентгене? В любом случае - такие пациенты проблема, даже если есть адекватные возможности.

Располагали ЦВД - очень высокое,17-18-21. ИВЛ Фаза-5,CMV с параметрами нормовентиляции у взрослых,насколько это возможно на этом аппарате,FiO2 0.8. Не синхронизировали,ибо не требовал,после перевода на ИВЛ на некоторое время приходил в себя,шевелил руками,показывал язык по просьбе...очень жаль мужика( . На рентгене без инфильтрации,застойные корни.

[MicDoc]

думаю,пленка на ДГЭ в местных реалиях не суть принципиальна,т.к. кардиологи с ЖКК его бы не взяли(обитают в другом корпусе со своим ПИТ).

 

 

Не была бы совершена принципиально неверная тактически "заливка", дядя бы не много ОЦК получил, а вазопрессоры.

Кстати, сатурацию на переферии он так и не показал?

[KAS]

логично...периферию да,не раскрыл

[Алекс-53]

Правые грудные не снимали? Если в лёгких не хлюпал, то похоже +правый. Тогда и "заливка" в струю. Да, сочетание ОИМ+ ЖКК, это хрень. Недавно одного деда из КШ вытянули отстентировав, посадили на плавикс, а он от геморроидального кровотечения помер.

[говорящаяголова]

почему сразу хрень? Был же у кого то не так давно случай: ОИМ и перитонит на фоне острого аппендицита. Во народ в больничке напрягся!!!

[Алекс-53]

Хрень, потому что хирурги даже активное ЖКК+ ОИМ, возьмут только с мерседесом или 7-ой Бехой в нагрузку.

[MYG]

Думаю, Вы преувеличиваете. Возьмут и 3-й бехой.

[Mikhail]

Держитесь, коллега. Пациент крайне тяжёлый, можно сказать - в агональном состоянии. Ход мыслей правильный. Согласен со всеми постами этого топика. ОКС, здесь, далеко не первопричина тяжести состояния. "Вилка" - две патологии со взаимоисключающими методами лечения значительно ухудшает прогноз. И всё же , нужен шаблон, устоявшийся подход к каждому такому случаю, личный опыт. Мне везло: инфаркт и носовое кровотечение, инфекционно-токсический шок и ТЭЛА, вот примеры только последнего года. Успех возможен только в случае уверенных, решительных и быстрых действий. Иногда, лечение является очень рискованным. Конечно, недостатки типа неработающего кардиографа и отсутствия нужных лекарств устранять надо своевременно, а тактику продумывать заранее. Впрочем, Вы так и поступаете. Успехов.

Как правило, сначала лечится или устраняется хирургическая патология. Так, без радикальных мер в отношении устранения причины носового кровотечения (хирургическая операция), трудно рассчитывать на успех лечения инфаркта.

 

В конкретном случае, были показаны:оксигенотерапия и ИВЛ; катетеризация центральной вены и инфузия кровозаменителей, эр. массы или взвеси эритроцитов; мониторное наблюдение и электрокардиостимуляция; ФГДС, применение вазопрессоров; операция по поводу язвенного кровотечения, стентирование поражённых коронарных сосудов.