Инфаркт миокарда, осложнённый кардиогенным шоком.

[Граф]

Уж лучше допамин с добутамином комбинировать или с норадреналином (его у нас, правда, нет)

 

Ну, если быть справедливым до конца, то норадреналин периферию зажимает не хуже мезатона При кардиогенном шоке действительно возможен периферический коллапс, когда окончательно срывается компенсация сниженного МОК за счет увеличения ОПСС. В таком случае наиболее рациональна комбинация добутамин+норадреналин (компенсация снижения ОПСС, вызываемого добутамином, при помощи норадреналина при одновременном увеличении СВ), но это уже дело вкуса.

[MYG]

Ага, особенно: накануне - фраксипарин 0,6, на сл.день: АСК - 300 мг+Зилт300мг+гепарин5т... и напоследок - дексаметазон!( Легче стало, радость сплошная!)))

Хочу отметить, что если экстренная ЧКВ будет выполнена в течение 2-х часов рекомендуемая доза клопидогреля - 600 мг. Кстати, есть мнение (пока не отраженное в рекомендациях), что клопидогрель в первую неделю после экстренной ЧКВ стоит принимать в дозе 150 мг/сут.

А гепарин больше 4000 делать нельзя - растет риск кровотечений.

Ну, если быть справедливым до конца, то норадреналин периферию зажимает не хуже мезатона

Вы правы, но у норадреналина есть то преимущество, что он действует короче. В американских рекомендациях по ОКС с ПST именно норадреналин рекомендован при АД<70 мм Hg. А в Европейских кроме допамина/добутамина ничего нет. Т. е. есть контрпульсация, ЧКВ/АКШ и вспомогательное кровообращение.

[Bembis]

В статьях и рекомендациях последних лет мезатон (фенилэфрин) вообще не упоминается. При шоке периферия и так вся зажата, куда еще-то?

Уж лучше допамин с добутамином комбинировать или с норадреналином (его у нас, правда, нет).

Кстати при шоке очень оправдано применение неинвазивной ИВЛ или, если ее нет, интубации и инвазивной ИВЛ.

 

 

Именно из за таких же опасений, которые вы отметили про мезатон, норэпинефрин у нас применяют крайне редко. И в основном при ИКШ в педиатрической группе. Фактически применяем шаг за шагом - допамин, добутамин, схема допамин+добутамин, допамин+адреналин, норадреналин. Как правило предпоследняя схема при нарастающих дозах - абсолютное показание к ВАБК. Про респираторную поддержку - абсолютно согласен. Также почему то практически не используем Левосимендан и тому подобные препараты. Вспомогательное кровообращение у пациентов с ОКС не используем вовсе, только ВАБК.

[manchur]

Обычно, больного сразу на тромболизис везут, а после гепарина тромболизис никто делать не станет

Гепарин нельзя только в случае, если для ТЛТ использовали СК, в других случаях гепарин оправдан.

По европейским гайдлайнам (и по ВНОКовским, кстати, тоже) больному с ОИМпST на ДГЭ вводится ТЛ (не СК), гепарин, аспирин и клопидогрел

[Граф]

Гепарин нельзя только в случае, если для ТЛТ использовали СК, в других случаях гепарин оправдан.

По европейским гайдлайнам (и по ВНОКовским, кстати, тоже) больному с ОИМпST на ДГЭ вводится ТЛ (не СК), гепарин, аспирин и клопидогрел

 

Введение гепарина на ДГЭ не является противопоказанием для проведения ТЛТ в стационаре. Эти препараты действуют на совершенно разные звенья гемостаза.

[sihi]

4итал 4то действие Мезатона (фенилэфрина) мяг4е на коронары 4ем у Норадреналина. Нор может и коронары сужает?? А мезатон только на периферию действует.

 

Мезатон вообс4е в западных гайдлаинах не упоминается, похоже это лекарство только у нас в бывшем СССР используется.

[Граф]

Мезатон вообс4е в западных гайдлаинах не упоминается, похоже это лекарство только у нас в бывшем СССР используется.

 

Упоминается, только он называется там "фенилэфрин"

[siq12]

Здравствуйте уважаемые коллеги. Я бы хотел поднять вопрос о "достойной" замене дофамина при лечении кард. шока. Например,

строфантин+кордиамин? Проблема в том что моя СМП находится в сельской местности и моё начальство не хочет поддерживать

альтернативные методы лечения - все ищет как подешевле :-)

Заранее спасибо!!!

[MYG]

Как говорил О'Генри, "песок - неважная замена овсу". Увы, замену дофамину найти нелегко. А что, 320 руб за 5 ампул - это дорого? Отечественный еще дешевле, я думаю.

[Medik777]

Я бы хотел поднять вопрос о "достойной" замене дофамина при лечении кард. шока. Например,

строфантин+кордиамин?

 

Ни сердечные гликозиды, ни уж тем более дыхательные аналептики при КШ не показаны.

 

моё начальство не хочет поддерживать

альтернативные методы лечения - все ищет как подешевле :-)

Заранее спасибо!!!

При таком подходе Вашего начальства - смертность в Вашей местности увеличится.

[siq12]

К сожалению для Украины это дорого.

 

При таком подходе Вашего начальства - смертность в Вашей местности увеличится.

Увы.

 

Будут еще предложения?

Кстати почему сердечные гликозиды при КШ не показаны?

[Medik777]

 

 

Кстати почему сердечные гликозиды при КШ не показаны?

Как почему? Да потому, что при введении СГ увеличивается сердечный выброс и усиливается потребность миокарда в кислороде. Даже при аритмическом варианте КШ их вводить не стоит.

[markmayorov]

Я бы хотел поднять вопрос о "достойной" замене дофамина при лечении кард. шока. Например,

строфантин+кордиамин? П,

Предложите Вашему начальству рассмотреть вариант "Камфарное масло 20 % -подкожно по 1-2 мл".

[siq12]

Как почему? Да потому, что при введении СГ увеличивается сердечный выброс и усиливается потребность миокарда в кислороде. Даже при аритмическом варианте КШ их вводить не стоит.

А разве зачет увеличения сердечного выброса не увеличивается коронарный кровоток?

И кстати СГ не увеличивают потребность миокарда в кислороде!!!

(конкретно - дигоксин)вот доказательство

 

Предложите Вашему начальству рассмотреть вариант "Камфарное масло 20 % -подкожно по 1-2 мл".

Я бы с удовольствием но хочется еще поработать

[Medik777]

вот доказательство

 

Мне жаль Вас, если Вы медицину изучаете по Википедии

Ознакомьтесь: http://www.medicportal.ru/meddir/viewcatalog125.html

Продолжаете сомневаться? Пусть нас рассудят именитые кардиологи, коих не мало на данном сайте.

[siq12]

Мне жаль Вас, если Вы медицину изучаете по Википедии

Ознакомьтесь: http://www.medicportal.ru/meddir/viewcatalog125.html

Продолжаете сомневаться? Пусть нас рассудят именитые кардиологи, коих не мало на данном сайте.

Желеть меня не стоит - я предпочитаю использовать все источники:-)

А сайтик не плохой, вот только он мне напоминает - "все на кучу"!

[MYG]

Уважаемый коллега siq12!

Так, что, 320 руб за 5 ампул- дорого? И второй вопрос, сколько истинных кардиогенных шоков Вы видите за год?

[siq12]

Уважаемый коллега siq12!

Так, что, 320 руб за 5 ампул- дорого? И второй вопрос, сколько истинных кардиогенных шоков Вы видите за год?

Уважаемые коллеги, прошу вас не отходить от темы! Я спрашивал об возможной "альтернативе" дофамина. Я еще раз повторю что я работою в Украине, а у нас денежный вопрос всегда стоит ребром!

[ФОРМАлин]

...возможной "альтернативе" дофамина. 

Добутамин. Другие вазопрессоры скорее всего больного добьют. Хотя, если уж у него истинный КШ, то шансы и так не велики, увы. Насчёт СГ. Работу сердца они усиливают? Усиливают. Допустим, они и коронарный кровоток усилят. Но только не в зоне, за которую ответственна окклюзированная ветвь. Не даром сердечные гликозиды называют "кнутом для миокарда". Хромую лошадку легко загнать.

[pozharsky]

Мне жаль Вас, если Вы медицину изучаете по Википедии

Ознакомьтесь: http://www.medicportal.ru/meddir/viewcatalog125.html

Бу-га-га! Ваша ссылка, Medik777, доставила. Медицина PRO говорите? Вас не стоит пожалеть?

См. нотариально заверенный скриншот слева раздел новинки. Вы там отовариваетесь?

Если серьёзно, то и такой источник на помойку. Я вот не понимаю почему народ так легко ведётся на всяческие говномедицинские сайты. Неужели так трудно сейчас скачать различную медицинскую литературу? А уж если исчо и английский язык подучить.

 

Добутамин. Другие вазопрессоры скорее всего больного добьют.

Ви таки уверены?

Что выбрать при шоке --- допамин или норадреналин?

[Bembis]

Что выбрать при шоке --- допамин или норадреналин?

 

 

Замечу что ИКШ это особый случай. Не надо его бросать со всеми шоками в один мешок.

Вообще то Формалин предлагал Добутамин, а добутамин и допамин вещи не много всё таки разные, я думаю, Вы это знаете не хуже нас. Отчасти по поводу норэпинефрина можно согласится, однако вот не скажу 100% за ИКШ именно при ОИМ, но по результатам практической долголетней работы многих КХ клиник, в лечении ИКШ если пропскаем ВАБК и коронарные интервенции, следует выбирать схему с двумя инотропами. Как правило норэпинефрин уступает эпинефрину в управляемости и что неприятно главным образом - он создаёт массу других проблем. Тут в одной темке поднимали вопрос о КЦВ при диагнозе ОИМ и КШ, где были высказаны мысли о ненужности катетра в ЦВ, по крайней мере на ДГЭ. Так что - в периферию вводить Норэпинефрин? Я трудно могу себе это представить. Потому как пробовал когда то. Необходимость в норэпинефрине возникает редко, да и длительное его применение невозможно. Из за этого предпочтение мы отдаём схеме добутамин (как препарат выбора) или допамин (в место первого) плюс Эпинефрин, что доказано имеет более эффективное влияние на КДД нежели норадреналин.

По поводу повышения потребности миокарда в кислороде и про разговоры о глюкозидах. Не знаю почему заострили на этом внимание, но потребность в кислороде повышают также и инотропы (давайте лучше поговорим об КДД например или о минутном и ударном объёме). Я не думаю, что в таких ситуациях как ИКШ, на этот весьма необъективный (потому что непрямо определяемый) показатель, следует обращать внимание вообще - это не более чем рассуждения не имеющие ничего общего с хорошей практикой менеджмента шока. Существуют масса других показателей, за которыми мы можем отследить и на которые следует обратить внимание в первую очередь, если говорим о шоке как таковым. Ибо у таких пациентов нас интересует выброс, циркуляция и микроциркуляция, вентиляция, клеточный обмен, свертология, гыыы ну и диурез конечно особливо. Фармакологических одномоментных решений увеличения выброса и снижения потребности миокарда в кислороде практически нет никаких.

 

"...В этой группе, норадреналин казался препаратом, который следует выбирать в первую очередь для поддержания системного артериального давления на необходимом уровне..."

 

Трудно согласится так же с таким доводом цитируемого источника, потому как не совсем верно истолкованa суть показаний к инотропам - они никоем образом не должны быть определены простым поддержанием САД. Это заблуждение.

[ФОРМАлин]

Для пациентов с кардиогенным шоком, норадреналин также, вероятно, кажется препаратом, который следует выбирать в первую очередь, поскольку допамин чаще приводит к развитию аритмий, чем норадреналин. Однако при кардиогенном шоке было бы необычным назначать только норадреналин, поскольку пациентам была бы полезна более чистая или более титруемая инотропная терапия отдельно от альфа-адренергического вазоконстрикторного эффекта норадреналина. Для определения оптимальной комбинации вазопрессоров и инотропов или других соответствующих схем терапии у пациентов с кардиогенным шоком требуются дополнительные исследования.

 

В общем, всё как-то туманно. Я так понял, разговор идёт именно об истинном КШ?

[pozharsky]

А что бывает ложный?

[чУмNick]

А что бывает ложный?

Бывают неистинные... Жаргонизмы, однако.

[Пронин]

Ну что за муть вы тут развели, скажите человеку прямо: альтернативы дофамину нет! По крайней мере за 3 копейки точно. Купить на год для маленькой станции одну коробку заглаза! Какая может быть экономия!