Инфаркт миокарда, осложнённый кардиогенным шоком.

[richard]

2 RostEm

Скажу, что:

Интересно было бы взглянуть на диагноз, выставленный первой бригадой в карте вызова. То, что в лечение присутствовали изокет и фраксипарин, наводит на мысли о том, что диагноз был "коронарный", типа ИБС.... Интересно, как они обосновали при таком диагнозе отсутствие ЭКГ (особенно при СД в анамнезе), спазмолитики?

Кстати, у вас есть в укладке фраксипарин - интересно, для чего он на ДГЭ , с учетом того, что препарат не из дешевых.

По лечению (Вашему и спецов) - я продолжаю утверждать, что при кардиогенном шоке нельзя давать нитраты до инотропов. Не показан морфин, показан фентанил (см. эту тему). И нас очень хорошо учили, что при нарушенной микроциркуляции (шоке) нет смысла давать таблетки (зилт, аспирин), вводить препараты под язык (изокет) - вена и только вена! Не понял смысла дексаметазона, тем более 4 мг - бессмысленная микродоза. Кстати, у Вас очень странно указано 4 мг - 2 мл. Я как-то не встречал дексаметазона в иных концентрациях, чем по 4 мг в 1 мл. Если у вас есть другие - расскажите, мне очень интересно.

[чУмNick]

...при кардиогенном шоке нельзя давать нитраты до инотропов...

Ээээ.... А какой именно из "кардиогенных" (сиречь "инфарктных") шоков Вы имеете ввиду? Истинный, аритмичекий, рефлекторный (болевой), еще какой-нить?..

[advanced]

Ээээ.... А какой именно из "кардиогенных" (сиречь "инфарктных") шоков Вы имеете ввиду? Истинный, аритмичекий, рефлекторный (болевой), еще какой-нить?..

ИКШ

[пан]

Да, ИМ похоже задний, а где задний, там и ИМ правого Ж надо бы поискать!

 

v1=v4 это задняя стенка??!!

[Bembis]

По лечению (Вашему и спецов) - я продолжаю утверждать, что при кардиогенном шоке нельзя давать нитраты до инотропов.

 

Я немножко подправлю - при шоке можно. Нельзя при глубокой гипотензии. В таком случае, перед назначением нитратов, Вы должны начать инотропную поддержку и убедится в том, что нашли нужную дозу инотропа при которой цифры гемодинамики стабилизируются. И только потом, соответсвенно титрируюя, вводят оба препарата. Т.е. гипотензия должна быть под контролем.

Hекоторые источники описывают коллапс - но называют это почему то гиповолемическим шоком ОИМ. Что встречаемо при нижнем ОИМ ЛЖ и ОИМ правого желудочка. Но не суть важно как назвать, важно, что в этом случае - бойтесь даже подумать о нитратах. Тут необходима коррекция гиповолемии и инотропная поддержка, да тоже на таком уровне, чтобы не перелить. Самым верным признаком контроля для ДГЭ я считаю замер ЦВД. Стабилизация ЦВД, периферической перфузии, а тем более появление признаков оттёка - знак прекращения инфузии. Вот теперь можете себе позволить подумать надо нитраты или не надо. A а лудше - оставтье этот вопрос для стационара. Они тоже должны как то себе на хлеб заработать.

 

Ээээ.... А какой именно из "кардиогенных" (сиречь "инфарктных") шоков Вы имеете ввиду? Истинный, аритмичекий, рефлекторный (болевой), еще какой-нить?..

 

Для иcключения таких путаниц я предлагаю не много призабыть об этиологии шока - ибо в ней, как видите, спрятаны некоторые противоречивые нюансы. Деление по этиологии не всегда годится для выбора тактики. Повторюсь - для лечения шока мы должны определить с чем дело:

 

1) Шок с низким давлением в предсердиях (гиповолемия, кровопотеря)

2) Шок с высоким давлением в предсердиях ( увеличено сопротивление на выходе ЛЖ, Острый дефицит и недостаточность насосной функции миокарда, тампонады.

3) Шок с тахикардией

4) Шок с брадикардией

5) Септический шок.

 

Что же получилось? В таком определении абсолютно понятно - что имеет большее значение для выбора тактики лечения шока, а что - меньшее. Т.е. обьективная находка и распознование типа шока указывает на этиологию а не наоборот. Ведь об этиологии порой приходится только догадыватся. Если Вы определили шок по гемодинамическому типу и учитывая его возможную этиологию понимаете, что это не вяжется с основным диагнозом - есть смысл подумать над последним.

[555555]

Да, ИМ похоже задний, а где задний, там и ИМ правого Ж надо бы поискать!

 

v1=v4 это задняя стенка??!!

 

Депрессия ST в V1-V4 -косвенный признак нарушения коронарного кровообращения в задних отделах лж, т.н. реципрокность.

[Bembis]

Конечно это так - реципрокность V1-V3 "зеркально" (mirror view) депрессия ST и высокий R - признак заднего ОИМ ЛЖ. Tолько вовлечение пж надо искать вместе с нижним ОИМ (right coronary artery) а не задним (ramus circumflexus).

[555555]

Конечно это так, только вовлечение пж надо искать вместе с нижним ОИМ а не задним.

 

Знаете, я уже сталкивалась с такой путаницей, у нас (Кемерово) поражения задней стенки разделяют на задненижние и заднебазальные. Все друг друга понимают, тогда как коллеги из других регионов переспрашивают : "задний- это нижний?" . Если честно, не знаю как правильно. У Орлова вроде бы тоже так (как у нас). Ну в общем, задний - это нижний.

 

Если это лично моя путаница, то буду признательна за разъяснения.

[Bembis]

Путаница это не Ваша. Так в старом союзе было принято, наверное чтоб буржуев запутать. Манёвр военной секретности, что ли? А запутались сами.

Эсли серьёзно - вот доступное обяснение:

http://en.ecgpedia.org/wiki/Myocardial_Infarction

Ну в общем, задний - это нижний.

 

Задний это не нижний! Задний это задний, нижний это нижний. При поражении в бассейне правой коронарной артерии - говорим об нижнем и возможно ПЖ ОИМ. Признаки на экг совершенно другие, чем при заднем ОИМ. И проблемная коронарная артерия при заднем ОИМ другая - RCX. Добавлю, что при нижнем ОИМ в некоторых случаях может быть проблемна также RCX, но тогда не будет разговора о вовлечении ПЖ.

[advanced]

Ну, Bembis практически все уже расписал, должно быть понятно: и воды (хоть и с солью ) перелили, и нитраты до инотропов, и в дальнейшем применение нитратов вызывает большие сомнения, зачем налоксон два раза вводили непонятно, брадикардия какая-то странная - потребовавшая 3 разрядов (если конечно под ЭИТ иметь в виду разряд), почему не проводились реанимационные мероприятия (ЗМС)? Вобщем, какие-то бессистемные действия, приведшие к закономерному финалу.

P.S. Вот пленки все-таки надо выкладывать, а то занимаемся гаданием на кофейной гуще - что за брадикардия, депрессия на целых 7 (!)мм в грудных - может задний инфаркт, а может...

[MYG]

Кстати, ЧСС 48 тоже внушает мысль о нижнем ИМ.

[чУмNick]

Кстати, ЧСС 48 тоже внушает мысль о нижнем ИМ.

Так ото ж! "Брадикардия+гипотония" (Бецольд-Яришевские штучки?) в сочетании с "депрессией в грудных отведениях" сильно меня смутили насчет обоснованности нитратов в данном случАе... С неисключенной острой правожелудочковой недостаточностью...

[земский_врач]

строфантин 0,05%

 

при остат. болях лидокаин 2% 4,0 на 14,0 физ. р-ра в/в стр. за 2 мин. с повт. ч/з 10 мин.

 

син. тахик-я - обезболить и кислород , при нед-ти м-да ( если она причина ) СГ в/в мед.

 

Предс. ПТ с большой ЧСС - полярка+ СГ .

[sihi]

Допамин вливать. Атрoпин надо вводить не разводя, быстро, мин. доза 0,5 мг - ина4е можно полу4ить противоположный эфект.

 

 

Кислород маской

Допамин

Аспирин

Опиоид?

 

Быстро снести пациента в машину и в больни4ку с сиреной, без ожидания кардилогов.

 

4то вы думаете о добавлении Мезатона по 0,02 мг параллельно с Допамином? Инотропное действие отсуствует, но прессорный эфект был бы, да и на коронары не действует вроде?

[Фонендоскоп]

Опиоид?

 

Конечно. Лучше Фентанил.

 

Быстро снести пациента в машину и в больни4ку с сиреной, без ожидания кардилогов.

 

У нас в Москве фельдшерская бригада сама не везёт, а вызывает на себя спецбригаду (либо спецы приедут, либо врачи).

А при ОИМ с КШ и врачи на себя спецбригаду вызывают.

[ЛВС]

А при ОИМ с КШ и врачи на себя спецбригаду вызывают.

При отсутствии показаний к ТЛТ и наличии ДЭФа - неоправданная практика. Понятное дело, конечно, Стандарты!

[Граф]

Допамин вливать

 

Это как, пардон? Струйно?

 

4то вы думаете о добавлении Мезатона по 0,02 мг параллельно с Допамином? Инотропное действие отсуствует, но прессорный эфект был бы, да и на коронары не действует вроде?

 

Применяя инотропные и вазопрессорные препараты, следует четко представлять себе цели, которые Вы хотите этим достичь, и то, какой ценой эти цели будут достигнуты. Применяя мезатон при КШ мы, с одной стороны, увеличиваем системное АД, а, следовательно, и коронарное перфузионное давление, а с другой - повышаем постнагрузку на миокард. Вот и решайте, что важнее в конкретной клинической ситуации.

[Фонендоскоп]

Понятное дело, конечно, Стандарты!

 

О том и речь.

[sihi]

 

Применяя мезатон при КШ мы, с одной стороны, увеличиваем системное АД, а, следовательно, и коронарное перфузионное давление, а с другой - повышаем постнагрузку на миокард. Вот и решайте, что важнее в конкретной клинической ситуации.

 

Расскажите пожалуйста 4то делает миокарду повышенная постнагрузка? перфузия ухудшается?

 

а Допамин перфузором (насосом)

[Фонендоскоп]

Расскажите пожалуйста 4то делает миокарду повышенная постнагрузка?

 

Создаёт трудности для проталкивания крови в БКК.

[Граф]

Расскажите пожалуйста 4то делает миокарду повышенная постнагрузка? перфузия ухудшается?

 

Увеличивается работа миокарда, повышается его потребность в кислороде, что приводит к дополнительному обкрадыванию ишемизированных участков, и, как следствие - к расширению границ некроза, усугублению тяжести КШ.

[MYG]

4то вы думаете о добавлении Мезатона по 0,02 мг параллельно с Допамином?

В статьях и рекомендациях последних лет мезатон (фенилэфрин) вообще не упоминается. При шоке периферия и так вся зажата, куда еще-то?

Уж лучше допамин с добутамином комбинировать или с норадреналином (его у нас, правда, нет).

Кстати при шоке очень оправдано применение неинвазивной ИВЛ или, если ее нет, интубации и инвазивной ИВЛ.

[Referentum]

Эээ... Хм... Как бы это сказать... Пленку бы глянуть.

Не сочтите за маниакальную тягу к закорючкам на миллиметровке, однако б хотелось уточнить что за ОИМ был, каковой например локализации? Иногда тактика от того зависеть может...

Да, совершенно верно! Что-то меня также гложет сомнение, что и с водителем ритма там все в порядке - 48 в мин, даже после Sol.Atropini sulf.0.1%-1.0ml в/в - 52-56в мин??? Ригидный ритмец-то, скорее всего был изначально не синусовый!((( Потом, в лечении много странностей: и аспирин 300, и зилт...аж 4 тбл., и ГКС... Допамин при такой дозировке должен был бы оказать положительное инотропное действие, которое так и не было выявлено... Странная больная. С диагнозом тут нужны уточнения!

[Фонендоскоп]

и зилт...аж 4 тбл.

 

Острый коронарный синдром: без подъема сегмента ST (нестабильная стенокардия или инфаркт миокарда без формирования зубца Q):

лечение клопидогрелом должно быть начато с однократного приема нагрузочной дозы (300 мг), а затем продолжено приемом дозы 75 мг один раз в сутки (в сочетании с АСК в дозах 75-325 мг в сутки). Поскольку применение более высоких доз АСК связано с большим риском кровотечений, рекомендуемая доза АСК не должна превышать 100 мг. Максимальный благоприятный эффект наблюдается к 3-ему месяцу лечения. Курс лечения до 1 года.

Спёрто отсюда тыц

[Referentum]

Ага, особенно: накануне - фраксипарин 0,6, на сл.день: АСК - 300 мг+Зилт300мг+гепарин5т... и напоследок - дексаметазон!( Легче стало, радость сплошная!)))