Инфаркт миокарда, осложнённый кардиогенным шоком.

[advanced]

Коллега - шок, сам по себе, практически никогда в аналгезии не нуждается.

Вот мне почему-то тоже так кажется. Хотелось бы побольше услышать мнений практиков... а не теоретиков (как Я )

[MYG]

Уважаемый Михаил Юрьевич, тем не менее, как мне кажется, вопрос поставлен ребром! Можно ли вводить морфин при ИКШ на начальном этапе лечения?

По мне, так можно. Особенно, если учесть, что из всех средств лечения КШ СМП обладает только допамином и тромболитиками (последние далеко не у всех). В гипотетическом случае, Вами описанном, когда мы знаем параметры центральной гемодинамики (она, уважаемый Ричард, при КШ всегда оставляет желать лучшего), мы должны поставить пациенту контрапуп и везти его в CathLab. Иначе его шансы выжить равны нулю, при описанных Вами параметрах.

[Адвокат]

Гипертонический криз, осложненный ОЛЖ ... без морфина ... вылечивается...тоже, ..ИМХО

 

Но с морфином гораздо лучше.

Стоит "копейки", 03 (слава "Стандартам") осталась единственным звеном медицины, где нет причин экономить НЛС, а даже на международных конференциях кардиологов не приходилось слышать об "альтернативе" морфину при инфарктах. Впрочем пойду - гляну ... После сна :-).

Надеюсь, что от назначения "10 мг сразу (хоть и надо так писать)", да еще ДО оксигенотерапии, все "отвыкли" ?

[Bembis]

Но с морфином гораздо лучше.

а даже на международных конференциях кардиологов не приходилось слышать об "альтернативе" морфину при инфарктах.

Надеюсь, что от назначения "10 мг сразу (хоть и надо так писать)", да еще ДО оксигенотерапии, все "отвыкли" ?

Я напомню - мы говорим не просто об ОИМ, а про ОИМ с КШ. Разница всё таки есть. А лечение шока - это область инвазивной кардиореаниматологии. Да и то в половине случаев, как правило это отсрочка до радикальных мер. Я уже писал про не состоятельность кардиологии при лечении ИКШ и приводил данные некоторых сравнительных результатов. Поэтому неосложнённый ОИМ обезболиваем морфином, а при шоке, до принятия еффективных стабилизационных мер, стоит задуматся о выборе НЛС. По поводу оттёка легких на фоне высокого давления и лечении морфином - мне думается данный препарат всё таки НЛС в первую очередь. Действие его на гемодинамику менее управляемо.

[advanced]

В гипотетическом случае, Вами описанном, когда мы знаем параметры центральной гемодинамики ... мы должны поставить пациенту контрапуп и везти его в CathLab.

Т.е. морфин не вводить?

[Bembis]

Т.е. морфин не вводить?

 

Ну если уже IABP поставили, то морфин не страшен. А вот до - имхо, фентанилом.

[advanced]

Ну да ... IABP ... а на дгэ?

[Bembis]

Вот наблюдения Вашего специалиста ДГЭ:

Неоднократно приходилось выезжать в помощь линейным бригадам, у которых после введения морфина на КШ гемодинамика больного оставляла желать много лучшего, несколько раз все заканчивалось, увы, "в присутствии".

Я, как реаниматолог стационара могу подтвердить, что не раз принимал от скорой пациентов на экстренное IABP в крайне тяжёлом состоянии, где при этом, по словам коллег ухудшение гемодинамики вызывал морфин. Учитывая то, что на прямую со скорой, минуя неотложное отделение, принимаем редко - вопрос игнорировать просто так нельзя. Кстате при этом нередко он вводился повторно, из за выраженного болевого синдрома. Кстате и в этом случае фентанил предпочтительнее - как уже коллеги отмечали - аналгетический еффект у него сильнее. Единственная волокита, при длительном выполнении вызова - дозация, ибо он не так долгоиграющий как морфин. Что на мой взгляд тоже скорее плюс, чем минус.

[MYG]

Хорошо, на ДГЭ при истинном кардиогенном шоке будем пользовать фентанил. Уговорили.

[stazzi2008]

Больная, 71 год.

Диагноз ИБС О. не Q инфаркт миокарда верхушки, боковой стенки левого желудочка осложнённый кардиогенным шоком, альвеолярным отёком лёгких.

АД 80/50. ЧСС 110 PS 110 ЧД 46

Выраженный болевой синдром. Влажные разнокалиберные хрипы по всем полям. Смешанная одышка.

Лечение ФЛБ (одно лицо)

1 ККВ справа

2 Дофамин 4% 5,0

NaCl 0,9% 250,0 в/в кап

3 Нитроспрей 1 д

4 Аспирин 0,5

АД 90/60

5 Морфин 1% 1,0

NaCl 0,9% 20,0 в/в введён в 18.00.

Болевой не купирован

6 Кислород через КОКЧЕТАВ

7 Фуросемид 1% 8,0 в/в

8 ККВ слева

9 Перлинганит 10,0

NaCl 0,9% 250,0 в/в кап

Болевой не купирован. Отёк полностью не купиован. Передана РБ в 18.26.

АД 70/50 ЧСС 120 ЧД 30

Лечение РБ

1 Продолжена инфузия Дофамина.

2 NaCl 0,9% 250,0 в/в струйно

3 Кислород КИ-3

4 NaCl 0,9% 250,0 в/в кап

Примерно в 18.45-18.50 больная при попытке помочится остановила дыхание.

5 Адреналин 0,1% 1,0

NaCl 0,9% 10,0 в/в

6 ИВЛ

Без эффекта

7 Налоксон 0,4 мг

NaCl 0,9% 10,0 в/в

Без эффекта

8 ИВЛ

9 Налоксон 0,4 мг

NaCl 0,9% 10,0 в/в

Без эффекта. Брадикардия.

10 ИВЛ

11 ЭиТ 250 Дж

Без эффекта - брадикардия.

12 ЭиТ 300 Дж

Идивентрикулярный ритм.

13 ЭиТ 360 Дж

Асистолия.

Констатация. Реанимационные мероприятия не проводились.

 

Оцените пожалуйста действия бригад.

[Bembis]

Что значит не Q? Давайте ЭКГ или опишите подьёмы ST. Главный вопрос - где ТЛТ? Уменьшились ли признаки оттёка во время терапии? Зачем проводилась инфузия??? Какая доза у допамина (mg/kg/t) - из вашего пояснения не понятно. Что за брадикардия и почему надо было по ней стучать?

[Ляличка]

Я что-то с самого начала не поняла, АД низкое зачем нитроспрей и какая доза? А аспирин зачем? После остановки дыхания на фоне брадикардии, зачем налоксон? Вы что предполагаете передозировку опиатами? Где атропин? Вы что брадикардию током лечили? И что значит ваша последняя фраза реанимационные мероприятия не проводились? А до этого что было?

[Ядовитый]

Брадикардия.

11 ЭиТ 250 Дж

вы так брадикардию лечили?

Понимаю, ничего другого небыло, но ингалировать кокчетавом..хе..

 

Примерно в 18.45-18.50 больная при попытке помочится остановила дыхание.

5 Адреналин 0,1% 1,0

остановку дыхания адреналином полечили?

 

PS 110

ЧСС 120

урежать не пытались?

 

Реанимационные мероприятия не проводились.

?

 

Оцените пожалуйста....

Оценили, если вам повезет – условный срок. Если нет – колония поселение *21 *21

[MYG]

Достаточно смелое решение при низком АД пытаться вводить нитраты даже в виде спрея, тем более - вену. Другое смелое решение - введение большого объема жидкости (я насчитал 1 литр). Вы не располагаета сведениями о состоянии гемодинамики (нет Свана и быть не может) и тем не менее практически одновременно пытаетесь увеличить венозный возврат (NaCl) и уменьшить его (нитраты). Не считая введения допамина с неизвестной скоростью.

2 Бембис: дык ежели ИМ без Q зачем ТЛТ? И подъемов не будет. Хотя ЭКГ не помешала бы, вы правы.

2 Ляличка: аспирин - обязательный компонент лечения ИМ. Любого.

[richard]

В тихом ужасе...

2 Дофамин 4% 5,0

NaCl 0,9% 250,0 в/в кап

----- Уважаемый коллега. Эффект дофамина напрямую зависит от скорости введения (мкг/кг/мин), а не от количества ампул на пакет физраствора. И эффекты можно получить совсем-совсем разные. В этом случае следует указать скорость введения (капель в минуту)

3 Нитроспрей 1 д

----- Только после повышения АД, и в/в перлинганит , а не спрей - слизистая ротоглотки, с которой будет всасываться препарат, очень плохо кровоснабжается при шоке

4 Аспирин 0,5

----- см. выше. 2 MYG - согласен, но все-таки при шоке,тем более с отеком, я не стал бы заставлять задыхающуюся больную жевать аспирин. Кроме того, всасываемость его будет, ИМХО, еще хуже, чем у нитроспрея. Я бы дал аспирин чуть позже, после стабилизации. В/в форм аспирина у нас нет.

АД 90/60

5 Морфин 1% 1,0

NaCl 0,9% 20,0 в/в введён в 18.00.

----- Обсуждалось в этой теме ранее, добавить нечего.

Болевой не купирован

----- Некупированнная боль еще никому здоровья не добавляла

6 Кислород через КОКЧЕТАВ

----- можно было бы и раньше

7 Фуросемид 1% 8,0 в/в

----- только после стабилизации АД (не указано, но судя по последующему - наверное было не высокое)

9 Перлинганит 10,0 NaCl 0,9% 250,0 в/в кап

----- см. предыдущее замечание

РБ

2 NaCl 0,9% 250,0 в/в струйно

----- странно, зачем... Может, Вы имели ввиду, что они вводили дофамин в/в капельно на физ.растворе?

4 NaCl 0,9% 250,0 в/в кап

----- опять не понял...

Примерно в 18.45-18.50 больная при попытке помочится остановила дыхание.

5 Адреналин 0,1% 1,0

----- а надо было сразу интубация, ИВЛ, ЗМС, далее СЛР по полной программе

7 Налоксон 0,4 мг

----- типа передоз морфия лечили, что ли?

11 ЭиТ 250 Дж

----- что значит ЭИТ? Дефибрилляция, кардиоверсия -судя по всему... Зачем - не ясно. Я бы понял ЭИТ в виде кардиостимуляции, возможно - у нас, к сожалению, нет такой возможности, и я никогда не применял кардиостимуляцию в программе СЛР (при брадикардии)

Без эффекта - брадикардия.

----- Ну и где хотя бы атропин?! Надеюсь, что хоть ЗМС проводили

Асистолия.

Констатация. Реанимационные мероприятия не проводились.

Оцените пожалуйста действия бригад.

 

В тихом ужасе...

Как говорит в этих ситуациях наш папа Зильбер - "Пойти и организованно утопиться"...

[Bembis]

2 Бембис: дык ежели ИМ без Q зачем ТЛТ? И подъемов не будет. Хотя ЭКГ не помешала бы, вы правы.

Я хотел сказать, что если говорим о не завершённом ОИМ, то для догоспитальных условий справедливее сказать что это ОКС с или без изменений ST. Как оценивали Q я не знаю, но у больных с не Q ОИМ тот же Q может стать выраженным например на второй-третьий день. Так что был ли повод (ST) к ТЛТ не известно, однако застой и шок косвенно говорят о том, что был.

[Фонендоскоп]

Оцените пожалуйста действия бригад.

 

Зачем столько жидкости лить? Зачем на такое низкое давление нитраты? А кислород пораньше надо было давать.

[stazzi2008]

Лечение РБ это не моё, я фельдшер.

Дофамин - 15 мкг/кг/мин.

Подъём ST в 1 avL 1мм, V4-V6 2мм, островозникшая НБПНПГ.

Кислород дал, когда родственники его принесли.

Нитратами хотел купировать болевой, вводились параллельно Дофамину.

После лечения ФЛБ признаки отёка уменьшились, снизилась одышка, уменьшилось количество хрипов.

Лечение РБ для меня осталось непонятным. Дофамин они капали мой, в какой дозе не знаю, с их приездом состояние я более не оценивал. Физраствор вводили чистым в параллельную вену место нитратов.

СЛР не проводилась, почему не знаю.

 

Моё оказание помощи признано зав п/с полностью неадекватным состоянию. С её слов необходимо было струйно влить NaCl 0,9% 500,0 затем Дофамин и всё. Далее ждать РБ.

Со слов РБ больная остановила дыхание из-за морфина, у меня возникли сомнения по этому поводу.

Какая именно была брадикардия сказать не могу, плёнку видел издалека.

Ждём-с КЭК.

[Bembis]

Оттёк легких на низком давлении одно из самых драматических состояний в неотложной медицине. Ситуация однозначна - шок с высоким давлением в предсердиях. Для решения этой ситуации следовало решать стабилизационные вопросы с сердечным выбросом - титрированием инотропов до еффекта. Добутамин, дофамин. По неефектиности - переход на адреналин от 0,05 мкг/кг/мин. Начинанию ранней респираторной поддержки. Обезболиванию. Введение морфина в этом случае вполне оправдано, если не вводите нитраты. Наряду со снижением преднагрузки требуется снижение постнагрузки. По этому отвергать схему инотроп + нитрат по меньшей мере неверно (как следует из аннотации он "...противопоказан при КШ, если не применяются препараты с положительным инотропным действием или внутриартериальная балонная контрпульсация. ".

http://www.e-apteka.ru/doc/Vidal_docs/drug...o_865100000.asp

Тем более, если нету добутамина и вместо него пользуетесь дофамином, ибо его действие в больших дозах более вазоконстриктивна. Только, судя по описанному подходу к дозировке, от такой терапии на самом деле желательно воздержатся - их следует вводить дозирующим насосом на малых обьёмах. И также важно не пропустить момент снижения постнагрузки - иначе неприятности гарантированны ещё больше. Что скорее всего и случилось .

Аспирин конечно следовало дать, но сперва надо было разобратся с оттёком. Что же Вам посоветовать для обяснений на КЭК. Первое - нитраты вводили после налаживания инфузии инотропа и достижения еффекта по АД. Для снижения вазоконстрикции и пред и постнагрузки. Подготовтесь к тому, как будете обяснять дозировку по каплям. И дофамина и нитратов (мкг/кг/мин)! Настаивайте на том, что жидкость вводили исключительно для инфузии инотропов и нитратов. Большой обьём - 500мл введённый Вами, не есть совсем хорошо - однако мне кажется, что Вы просто растворили на большом обьёме для более точной дозировки и ввели конечно же не всё - а так мл 200 (смотрите что там по времени получается при Вашей дозировке) . А также учитывая изменения своиств крови при альвеолярном оттёке (выход плазмы и эритроцитов в просвет альвеол и в дыхательные пути). Что тоже необходимо корригировать для снижения нагрузок. Морфин вводили для решения вопроса болей и застоя в малом кругу. Вторая бригада очевидно будет настоять на том, что Вы передозировали нитраты и неверно ввели морфин (не фракционно, не прикрыт атропином, больная всё таки пожилая). Подготовтесь к тому как дозировали и как оценивали еффект инфузии нитрата. Для себя сделайте выводы - во первых, при таком низком давлении и принятии решения о схеме инотроп+нитрат, обезболивать надо было фентанилом. Во вторых - дозировка и оценка еффективности инотропных и вазоактивных (морфина в том числе) медикаментов у пациентов находящихся в тяжёлом состоянии должна проводится скрупулёзно. Имхо - и брадикардия и остановка дыхания - может быть вследствии аналгезии морфином. Надо более узнать о брадикардии. Ведь если стучали, то стучали же не по синусовой брадикардии. Скорее всего по предсердной аритмии, чьё возникновение тогда связанна с ОИМ и перегрузкой. Если это был заблокированный ОИМ и КШ с оттёком - шансов не много и виновных искать глупо.

[RostEm]

Хорошо, на ДГЭ при истинном кардиогенном шоке будем пользовать фентанил. Уговорили.

А у нас его убрали из укладки.. пришлось 10 морфин колоть... А вот если пром сделать - начальство на дефектуру пошлет карточку ((( У нас доктору карту вернули с надписью - лекарство для обезболивания не прописано стандартами... И она долго доказывала, что промедол сделала, так как в укладке из 2 ампул морфина не было не одной - все уже потратили .. Все равно штрафанули на 30% КТУ (согласно наших классификаторов - Неадекватное обезболивание, Лекарство не показано) вот...

[Trepalcin]

Ссылайтесь на стандарты,там естьи морфин,и нитроглицерин,и натрия хлорид(правда,всего 200 мл),и фуросемид)приказ министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 2 августа 2006 г N 582

http://www.google.ru/search?hl=ru&neww...&lr=lang_ru

[RostEm]

В тихом ужасе...

Коллега, что же вы скажите по поводу того, как у нас учат лечить таких больных?! Случай из практики.Переписываю со своей карты вызова.

10.02.2009. 19-20.Женщина,65 лет. В анамнезе: ИБС,стенокардия напряжения,постинфарктный кардиосклероз (2002), сахарный диабет 2 типа.Настоящий приступ начался накануне вечером, когда на фоне полного покоя появилась острая,давящая,сжимающая боль в левой половине грудной клетки, отдающая в левую руку.Была вызвана СП.Бригадой сделан Изокет 1,25 - 2 дозы,Анальгин+Но-шпа+Изотоник(в/в),Фраксипарин 0,6 мл.Состояние изменилось незначительно,повторно СП не взывалось.С утра слабость,недомогание,отдышка,потливость.При измерени давления -70/40, при норме 130/90.Расценив это как реакцию на погоду начинает пить кофе (до приезда СП выпито 5 чашек натурального кофе). ~ с 14 часов резкое ухудшение состояния, боль усилилась, расширилась зона иррадиации ,увеличилась слабось, пот приобрел липкий характер. прием нитроглицерина (до СП 4 таблетки) облегчение боли не принес.СП вызвал сын,пришедший с работы домой (~ 19 часов).

На момент осмотра.Состояние тяжелое.Больная возбуждена,мечется в постели,отмечается страх смерти,обильный липкий пот.АД=75/40,ЧСС=48,ЧДД=26,Температура=36,7.Глюкометрия крови=8,6 ммоль на литр, ЭКГ аппаратом "АЛКОМ" (Ритм-синусовый,правильный,ЧСС=48 в минуту.ЭОС смещена резко влево,признаки гипертрофии левого желудочка с систолической перегрузкой, острый инфаркт миокарда (депрессия зубца ST v1-v4 до 7 мм)),TROP-Test

ЛЕЧЕНИЕ:

19-30. Вызов кардиологической бригады.

19-33. Изокет 1,25 мг-2 дозы } per os

Зилт 75 мг - 4 таблетки

Боль не купируется.Состояние тяжелое.АД=75/40,ССС=48,ЧДД=26

19-34.Оксигенотерапия увлажненного водой кислорода через аппарат "КОКЧЕТАВ" со скоростью 11,5 литров в минуту в течении 8 минут (92 литра).

19-35.Дофамин 0,5% - 10 мл+Изотоник 0,9% - 400 мл В\В капельно со скоростью 50 капель в минуту в правую вену

Состояние тяжелое.АД=80/60, ЧСС=48,ЧДД=26

19-37.Морфина гидрохлорид 1% - 1 мл+Изотоник 0,9% - 10 мл В\В дробно в резинку инфузионной системы.

Болевой синдром купирован полностью в 19-42.Состояние тяжелое.АД=80/60.ЧСС=48,ЧДД=24.

19-39.Гепарин 5 тыс ЕД - 1 мл+Изотоник 0,9% - 10 мл В\В в резинку инфузионной системы.

Состояние тяжелое.АД=80/60.ЧСС=48,ЧДД=24.

19-41.Атропина сульфат 0,1% - 1 мл+Изотоник 0,9% - 10 мл В\В в резинку инфузионой системы

Состояние тяжелое.АД=80/60.ЧСС=52,ЧДД=22.

19-43.Аспирин кардио 300 мг - 1 таблетка Per os (разжевать)

Состояние тяжелое.АД=85/60.ЧСС=54,ЧДД=22.

19-45.Дексаметазон 4 мг - 2 мл+Изотоник 0,9% - 10 мл В\В в резинку инфузионной системы

Состояние тяжелое.АД=85/60.ЧСС=54,ЧДД=22.

19-47.Реополиглюкин - 200 мл В\В капельно со скоростью 50 капель в минуту в левую вену.

Состояние тяжелое.АД=85/60.ЧСС=56,ЧДД=22.

20-10. Больная в тяжелом состоянии передана кардиологической бригаде.Прокапано 110 мл раствора Дофамин+Изотоник и 58 мл реополиглюкина.Остатки переданы кардиологам. АД=90/60, ЧСС=56,ЧДД=22.

Изменено 13 Февраля, 2009 в 07:31 пользователем чУмNick
Форматирование картинки.

[чУмNick]

...ЭКГ... острый инфаркт миокарда (депрессия зубца ST v1-v4 до 7 мм)...

Эээ... Хм... Как бы это сказать... Пленку бы глянуть.

Не сочтите за маниакальную тягу к закорючкам на миллиметровке, однако б хотелось уточнить что за ОИМ был, каковой например локализации? Иногда тактика от того зависеть может...

[555555]

Да, ИМ похоже задний, а где задний, там и ИМ правого Ж надо бы поискать, тем более гипотония. Вопрос к тактике бригады, приезжавшей накануне:

-анальгин+ но-шпа(зачем?), смысл но-шпы в чем, она же не действует на коронарные артерии?

-болевой синдром не был купирован полностью, расценивалось ли это как ЭКС?

 

прошу прощения -ОКС.

- при осмотре АД 75/40, распыляется 2 дозы изокета, не понимаю..

 

А глюкокортикоиды при ИМ реабилитировали?

[RostEm]

Эээ... Хм... Как бы это сказать... Пленку бы глянуть.

пленки к сожалению нету.. так как передавали кардиограмму через ЭКП...