ОКС

[MYG]

Пациентка 64 лет, страдающая множественной миеломой, проходила очередной курс химиотерапии преднизолоном и алкераном. В анамнезе - со слов пациентки инфаркт миокарда в 1994 и 1998 г. г., АГ с повышением АД до 160/100 мм Hg. Накануне выписки, 21.09, возникла выраженная боль за грудиной, сопровождавшаяся сердцебиением и чувством страха. Ранее, со слов пациентки, отмечала ощущение дискомфорта и заложенности за грудиной при выходе на улицу в холодную, ветреннную погоду. Физические нагрузки переносила удовлетворительно (живет на 4 этаже, поднимается без остановок). На ЭКГ без динамики.

Исходная ЭКГ

 

Приступ сочли проявлением иппохондрии. Ночью боли и сердцебиение повторились. Пациентка самостоятельно приняла 40 мг обзидана, после чего боли несколько уменьшились. К медперосоналу не обращалась.

Утром 22.09 при осмотре: состояние относительно удовлетворительное, в легких хрипов нет, ЧД 18/мин, satО2-96% на воздухе, ЧСС 60/мин, АД 136/84 мм Hg, систолический шум на верхушке.

Утром, 22.09, на снятой ЭКГ.

 

Тропонин Т 22.09 - 0,34 нг/мл, утром 23.09 - менее 0,1 нг/мл

 

Имеются вопросы:

1)Предположительный диагноз

2)Тактика лечения

3)М. б. что-то смущает или есть нестыковки?

[Dream]

1)Предположительный диагноз

2)Тактика лечения

3)М. б. что-то смущает или есть нестыковки?

1) ИБС, острый повторный переднераспространенный интрамуральный ИМ от 22.09

2) Коронарография ... терапия в зависимости от результатов КАГ (гепарин, нитраты, блокеры ...)

3) Несоответствие клиники и динамики ЭКГ с уровнем тропонина Т

[MYG]

А если КАГ недоступна?

[Dream]

А если КАГ недоступна?

Подвергнем пациентку динамическому наблюдению (динамика ЭКГ, ЭХО, повторно тропонин и прочие кардиоспецифические) ... вопрос о гепаринотерапии решим после получения результатов коагулограммы (наверняка тромбоцитопения) остальная терапия по показаниям (ЧСС, АД, диурез и т.д) ... вопчем покой, тепло, диета и мониторинг.

[Bembis]

А что за шумочек то - по подробнее можно? Что на ЭхоКГ? Рентгенограмма? Размеры печени?

Холтер? Что на ногах - оттёки, симметричность пульса? АД на обоих руках? Смущает также брадикардия. Электролиты? Ht? Ну и свертология? Впрочем интересна вся рутина, включая анализ мочи. Неплохо бы миокард оценить на МРТ, какими нить радиоактивными изотопами, УЗИ.

Пока диагноз ОКС, cardiac syndrome x? - для интриги подкину версию - миеломный амилоидоз сердца .

[Taravan]

Предлагаю танцевать от миеломы. Пневмония у них в норме, причиной ТЭЛА м.б. сгущение крови; может ли быть миеломное поражение сердца на вскидку не помню - наверное.

[bosonojka]

21.09, возникла выраженная боль за грудиной, сопровождавшаяся сердцебиением и чувством страха...

Приступ сочли проявлением иппохондрии...

Михаил Юрьевич, уточните, пожалуйста, характер приступа: сколько времени продолжался, чем сопровождался кроме чувств сердцебиения и страха (ну, гипергидроз был - не был, иррадиация), чем купирован.

Сильно подозреваю, что без нитратов обошлось (ну, раз ипохондрика лечили ), и, понятно, без наркоты, да?

 

Ночью боли и сердцебиение повторились. Пациентка самостоятельно приняла 40 мг обзидана, после чего боли несколько уменьшились. К медперосоналу не обращалась.

Продолжительность приступа?

 

Что касается ответов на предложенные вопросы...

1) Склоняюсь пока к версии об амилоидной кардиомиопатии.

2) Как больную с ОКС женщину вести, вероятно, пока не стоит. С диагнозом нужно определиться. Наверное, мне бы захотелось увидеть ЭХО, МРТ (ну если не доступна - и без неё пока обойдёмся). КАГ не доступна - Бог с ней, пока без неё. Свёртывающая система доступна? ОАК? ОАМ? Обзорный грудной клетки. С этого предлагаю начать. Словом, согласна с Bembisом, рутины побольше хочется. Чисто ради интереса и для порядка, конечно, тропонины и прочее, что есть кардиоспецифического в отделении, - в динамике, ЭКГ в динамике.

3) Интересует кое-что. Два инфаркта в анамнезе есть, а КАГ хоть одна ?

Ещё. Странно, что тропонин, повысившись 22го, 23го уже нормализовался. По идее, увеличиваться должно бы было его значение. Вернее... Тут же как - с оговорками всё. Первое. До 22го его просто никто не смотрел, я так полагаю. Второе - "странно", это если расценивать повышение его 22го числа как проявление ну, как минимум, нестабильной стенокардии. А мне сильно кажется, что это не совсем так.

[чУмNick]

Хорошо, интрига закручена!

Действительно, слово "миелома" неиллюзорно подталкивают в сторону мыслей о вторичном амилоидозе сердца (с возможным эквивалентом "метаболического синдрома"), вот только клиника, да и ЭКГ не полностью типична для него. И кое-что мне еще навеивает размышления о вазоспазме.

На настоящий ОИМ не тянет, уж больно быстрая обратная динамика тропонина (если это не лабораторный ляпс).

 

Все-таки похоже, что случился какой-то острый эпизод. Не совсем понял - так в момент приступа болей и сердцебиения больную видели? ЭКГ в момент приступа была? Там действительно не было тахикардии какой-то, а просто ощущения "сердцебиения"?

И это, КАГ ЭхоКГ хотя бы посмотреть.

 

Вести пока как ОКС, динамически разбираться...

[Bembis]

Вести пока как ОКС, динамически разбираться...

Однозначно. Но с рядом оговорок. Например по поводу гепарина и beta-Б. А в чём клиника синдрома х не подходит по клинике и экг у данной пациентки?

А, ну и за одно запишем на консултацию онколога и эндокринолога.

 

Михаил Юрьевич, уточните, пожалуйста, характер приступа

 

 

А боли, да конечно же - мы хотим знать все подробности! Ну где именно, как долго, какие по характеру, менялись ли при движениях? Вдруг там какие то кости сломались?

[чУмNick]

...с рядом оговорок. Например по поводу гепарина и beta-Б...

Ну это разумеется. Конечно же, ведение с учетом текущих нюансов случая...

...А в чём клиника синдрома х не подходит по клинике и экг у данной пациентки?..

Не совсем подходит клиника сердечного амилоидоза - нет снижения вольтажа, "псевдо"рубцовости на ЭКГ, вроде нет СН... Да и развивается там все постепенно...

Ближе к амилоидозу брадикардия, да возможное поражение мелких коронаров ("с-м Х").

 

И все же - не было ли там какого-либо тахипароксизма?

Онколог, не знаю зачем (уже ж вроде у них гематологов лечится), а вот Холтерочек бы...

[Dream]

И все же - не было ли там какого-либо тахипароксизма?

+1

Вполне возможно там посттахикардитический синдром ...

[Bembis]

Онколог, не знаю зачем ...

... а вот Холтерочек бы...

 

 

Ну я жеж имел ввиду онкогематолога. Да, согласен - холтерочек думаю что ещё будет в качестве сюрприза.

[земский_врач]

Гиперкальциемия при миеломной болезни, может приводить к пароксизмам мерцательной аритмии ( то , что беспокоило ночью ).

[advanced]

Думаю, тут ДД будет довольно широким:

1) В первую очередь подумал о кардиотоксичности мелфалана, в т.ч. аритмогенное действие, удлинение QT

2) Электролиты посмотреть надо однозначно, однако, удлиненный QT говорит против гиперкальциемии

3) Амилоидоз сердца тоже надо рассмотреть, хотя, как заметил чУмNick, мало похоже

4) Стресс-индуцируемая КМП (тако-тцубо) - тоже мало похоже, но ЭХО-КГ все равно нужно

5) ГЛЖ по ЭКГ есть, ГКМП? (мало вероятно, но может объяснить "инфаркты" прошлых лет)Это вряд ли, первая ЭКГ слишком нормальная для ГКМП

6) Наконец, ИБС... Мало верится, что это обычный инфаркт (не стал бы MYG такое простое размещать, а по клинике - похоже, конечно), но, хочу заметить, КАГ надо было сделать еще после первого тропонина!

7) Еще по мелочи...

 

Нестыковка - снижение тропонина очень быстрое, скорее результат кардиотоксичности и, возможно, (?) нефротоксичности лекарств противоопухолевых...???

[bosonojka]

У меня тут ещё вопрос к автору возник

С какого такого перепугу чего вдруг больная, перенесшая два инфаркта и страдающая периодически давящими болями за грудиной, как средство для самопомощи во время приступа выбирает обзидан, когда бОльшая часть наших кардиохроновбольных брызгает себе "изокет" под язык чуть не до посинения или НГ кушает?

Кто про обзидан рассказал? Бета-блоки ведь часто выбирают при возникновении любого дискомфорта в груди аритмийщики со стажем, именно с аритмией дискомфорт связывая Были какие-то тахисистолические эпизоды до 21го числа - зафиксированные?

[MYG]

Боли были жгучие и интенсивные за грудиной и в области сердца, без иррадиации. Длились около трех часов. Уменьшились после трамала. Шум систолический как шум, таких тыщи. КАГ ранее не делали, но и мы не на высоте. В день поступления катлаб залило. Но мы диагноз поставили после ЭхоКГ. МСКТ коронарных артерий и сцинти диагноз подтвердили.

 

Затрудняюсь со вставкой видео, но картинку размещу.

[Neuron]

... Шум систолический как шум, таких тыщи. ...

А что-то типа "кошачье мурлыканье" не прослушивается?

[advanced]

Тако-тцубо оказалось. А стресс был?

[MYG]

Тако-тцубо оказалось. А стресс был?

Был. 21.09 имел место неприятный разговор, пациентка сильно переживала и плакала. КАГ - чистые коронары. Сцинти - нет рубцов. Думаю, что и те два ИМ в анамнезе могли быть такоцубо. У 11% больных она рецидивирует.

Таким образом,у пациентки имеется стресс-индуцированная кардиомиопатия или кардиомиопатия такоцубо. Такоцубо - горшок для ловли осьминогов. Заболевание названо за характерное изменение формы ЛЖ - апикальное баллонирвание. Возникает после стресса у пожилых женщин. Приводит к инфарктоподобным изменениям ЭКГ. Изменения миокарда обратимы, но иногда м. б. острая СН. Нас в этом случае насторожило несоответствие между изменениями ЭКГ (поражена вся передняя стенка), низким тропонином, отсутствием левожелудочковой недостаточности (при инфаркте без Q такого размера она бы была). Мы подумали о такоцубо,спросили про стресс, сделали Эхо и поставили диагноз. Потом сделали МСКТ, увидели чистые коронары и сделали сцинти, которая не увидела рубцов - это подтвердило диагноз. Интересно, что за этот год мы видели 4 случая этой болезни.

По поводу лечения:

С этой дамой мы разобрались быстро и оставили ей только бета-блоки и ИАПФ за гипертонию и статины за дислипидемию. А в других случаях, лечили как ОКС в течение 1-2 дней: клопи 300 мг далее по 75, АСК 250 мг, далее по 100, арикстра или клексан, бета-блоки, нитраты, статины. Лечили пока не было доказано, что это такоцубо, а не ОКС. Кстати, в литературе именно так и советуют.

ЗЫ: Ув. Дрим! А почему наверняка тромбоцитопения? Из-за миеломы?

[Dream]

Спасибо MYG ... интересное наблюдение

[Bembis]

Спасибо, интересно . У нас по моему это называют транситорной дисфункцией ЛЖ он же apical ballooning syndrome. Говорят бывают проблемы нарушений мозгового кровообращения, связанного с обструкцией выхода ЛЖ. А также с шоком. Интересно - а BNP определяли и исключали ли феохромоцитому? Да и по сути назвать на этапе разбора это х синдромом не будет ошибкой или как?

[bosonojka]

Огромное спасибо, MYG

[MYG]

Обструкции выносящего тракта не было, хотя она порой бывает за счет компенсаторного гиперкинеза базальных отделов. BNP не определяли, ибо не видели для этого причин. А о феохромоцитоме что говорит? Называть это синдромом Х мне кажется не совсем правильно.До постановки диагноза это правильнее лечить, как ОКС. После КАГ - думать о том что это такое, если значимого поражения КА не выявлено.

[Neuron]

....у пациентки имеется стресс-индуцированная кардиомиопатия или кардиомиопатия такоцубо.

 

Спасибо MYG! Очень интересно.

 

.. У нас по моему это называют транситорной дисфункцией ЛЖ он же apical ballooning syndrome.

 

Оно самое. Takotsubo Cardiomyopathy (TCM) (а.к.а Тransient Сardiac Syndrome, a.k.a Left Ventricular Apical Akinesis)

[Bembis]

А о феохромоцитоме что говорит?

 

Постановка диагноза вроде как по логике вещей требует такого исключения . Тем более о стрессфакторе мы не знали.