Золотые россыпи

[чУмNick]

...пресловутое "чувство нехватки воздуха" встречается на скорой чуть ли не у каждого второго пациента...

Видимо так же как и пресловутое "сердце колет" на практически любые ощущений в груди у львиной доли жалобщиков... Что требует бдительного копания и занудных уточнений: "как колет - как иголка? как гвоздь? как кинжал? как жалко у пчёлки?..." На что нередко в ответ раздается презрительное (ну доктор тупой попался, не знает как это в "сердце колет"!) - "как кирпич положили", ага! А не писать сходу "жалобы на колющие боли в сердце"...

 

Про диссонанс - эт я к тому, что уклоны в сторону реальных дыхательных проблем (ТЭЛЫ, гиперкапнии, гипоксемии и прочИе) тут не особо катят, объективно не подтверждается это.

 

Фу, утомился я уже экивоками разговаривать! Будем закругляться?

Итак, что мы таки имеем с гуся? Имеем курящего упитанного 56-летнего мужика, ранее к ипохондрии и любви попарить собой врачей не склонного. С какими-то внезапно возникшими (и сохраняющимися уже более 30 минут) в организме (в каком месте - пусть гад рукой покажет!) неприятными ощущениями, которые им самим воспринимаются как "удушье". И сопровождаются они эпизодом "закоса" под коллаптоидное состояние.

А еще имеем ЭКГ, которая при формальном подходе позволяет от неё отмахнуться, а при неформальном (наложив ея на вышеизложенное)... Ничего не напоминает, э?

[Катямба]

С первой пленкой общего мало, и амплитуда и форма зубцов, положение относительно к изолинии разные.

[Geka]

 

Ничего не напоминает, э?

 

 

Так я и спросил про "правые". С нижней стенкой и ежу все понятно+ "клиника".

[Medik777]

Может я и не прав, но в V2 я не вижу зубца Р

[Taravan]

Совершенно нормальный там Р.

[чУмNick]

...и амплитуда и форма зубцов...разные...

Ага, и цветность тоже разная! И отведения!

Бог с ним с остальными различиями - нет схожести зубцов Т?

 

Может я и не прав, но в V2 я не вижу зубца Р

Совершенно нормальный там Р.

Точнее совершенно нормально в отведении V2 зубец Р не разглядывать. Он там совсем не показателен.

 

Так я и спросил про "правые". С нижней стенкой и ежу все понятно+ "клиника".

Правые? Думаешь помогут?

И кстати, а что именно думают ежи про нижнюю стенку?

[Taravan]

Ну да, чичас мы начнём натягивать нижний инфаркт. Боже мой! Какая пошлятина. Кстати вам это тыщу раз уже предлагали.

[Катямба]

Ага, и цветность тоже разная! И отведения!  

Бог с ним с остальными различиями - нет схожести зубцов Т?

Я писала про  экг, которая к задаче прикладывалась и AVF подброшенное сейчас. Т высокие, коронарные, так ведь подкидыш сегодняшний, а отсутствие нарастания зубца R как и отрицательный Т в III и AVF могут быть позапрошлогодними.

 

Ладно, Пинкертон из меня никудышный. Буду за решением из кустов смотреть. За умную уже не сойду, но мож чему научусь.  

[Medik777]

Какая пошлятина.

Это не пошлятина. Это логическая композиция от Чумника. Кстати, сэр Чумник, а не пора ли выдать ответ? А то народ уже весь истомился

[Geka]

 

Правые? Думаешь помогут?

 

 

ну как сказать? Дополнят!

 

И кстати, а что именно думают ежи про нижнюю стенку?

Даже Ежи видят, что там Т двухфазный, что не является нормой, а при наличии клиники, кторую вы нам представили, можно думать о повреждении нижней стенки. SТ депрессивное, на вдохе тоже "сломано"?

 

Пы.Сы. И скорость 50 мм/сек - ну не принято на ней снимать - мировой стандарт 25 мм/сек, не воспринимаю я ее, да и снято неправильно - вольтаж должен быть в два раза больше - 20 мм.

[Trepalcin]

... да и снято неправильно - вольтаж должен быть в два раза больше - 20 мм.

Большие хирурги любят большие разрезы...А кардиологи высокого полёта - высокий вольтаж ?

[kapoten]

Может быть кардиомиопатия ? На ЭКГ изменения небольшие, синкопальные состояния у больного, боли в гр. кл, одышка - Это по моему симптоматика кардиомиопатии.

[Medik777]

Может быть кардиомиопатия ?

Какого генеза? На дилатационную не похоже. Алкогольную и аритмогенную тоже. Разве что на гипертрофическую?

[Geka]

А кардиологи высокого полёта - высокий вольтаж ?

Я? Кардиолог? Просто все должно быть масштабировано! А в силу своей кардиологической ущербности я не воспринимаю ЭКГ, зарегистрированную на скорости 50 мм/сек, да еще с экрана монитора.

[Dr.Guevara]

Ой, как обидно: попал уже "к шапочному разбору"... Кардиомиопатия, говорите... В принципе, чем не вариант?

(действительно, синкопе, дискомфорт в грудной клетке...), а вот одышки-то у пациента как раз и нет,

автор задачи на это неоднократно указывал. ИМХО, здесь всё-таки диффдиагноз будет между ОКС (на первой

ЭКГ нельзя исключить субэндокардиальную ишемию нижней стенки ЛЖ, + недостаточный прирост зубца R в

грудных отведениях говорит о возможности рубцовых изменений), либо всё-таки ТЭЛА мелких ветвей. Это

всё при условии, что нет такого, что товарищ электрик чего-то не договаривает (например, действительноимела место электротравма на работе). И всё это могло быть причиной какого-то пароксизмального нарушения сердечного ритма, вызвашего синкопе... Стул у пациента нормальный - это со слов? Я бы не поленился на всякий пожарный

надеть перчатку, смазать вазелином и обследовать per rectum - а вдруг там мелена?

[Medik777]

Ой, как обидно: попал уже "к шапочному разбору"...

 

Ну, до "шапочного разбора" еще ой, как далеко... Пока Чумник не торопится давать правильный ответ. Поэтому, полагаю, тут еще десятка два версий набросают.

[RIDDLER]

Десятка два  

 

возможно речь идет о скрытом кровотечении и осмотр  per rectum конечно же не помешает, но на своем опыте работы могу сказать, что чередование цветомузыки имеет быть место, больной может скрывать электротравму т.к. боится потерять рабочее место, кризис в стране знаете ли  

[Bembis]

Холодно, холодно... Неужто никого больше не смущает диссонанс между жалобами на "удушье" и практически полным отсутствием клинических признаков значимых проблем с дыханием?

Да я вроде на это указывал. Ну таки взяли обе руки пациента за большие пальца и прижали ногти. Смотрим что получилось. По поводу капнии - её отклонения клинически можно увидеть не всегда сразу.

[RIDDLER]

  клинически 

 

это как

[чУмNick]

...чичас мы начнём натягивать нижний инфаркт. Боже мой! Какая пошлятина. Кстати вам это тыщу раз уже предлагали.

Гыыы! Тараван, ну это вам виднее, что и куда "натягивать", мое отношение\решаемые вопросы обычно и к реальным ситуациям, и к имитирующим их задачам какими-то другими глаголами и эпитетами описывается.

Тем более, что 10³ раз предлагали "нижний ОИМ" зря...

A propos, чисто любопытно, а что по Вашему было бы не пОшло? Обтурация пельменем форамен магнум? Или действительно криминальное отравление парами коллоидного золота путем затыкания канализации тапочками пострадавшего?

У меня как-то другие критерии пошлости. Пошлость - это кичиться своим заслуженным опытом и интуицией спеца по СП, промухав при этом (в погоне за интересным "непошлым" д-зом?) в общем-то банальный ОКС (или ОИМ, ежели так понятнее).

 

Для недавно присоединившихся и тех кто до сих пор "в танке" - мои клинические развлекушки никогда не имеют задачей кого-то в чем-то "уличить". Равно как доказать нереальную крутизну моих интуиции, пинуса и разрешающей способности третьего глаза, я и по жизни достаточно реализован, чтоб еще и в сети доставлять себе бонусы самоуважения.

Обычно я пытаюсь в такой вот игровой форме показать пусть и не самые часто-банальные, но тем не менее вполне себе неиллюзорные грабли, наступить на которые немала вероятность в самой что ни на есть реальной практике. И если хоть кому-нить где-нить когда-нить в реале мои рассказки помогуть не лохануться на этих гра6лях - то значит я уже не зря про тут свое личное/рабочее время и траффик.

 

Впрочем хватит лирики - разберем полеты?

 

Несмотря на все мои наводки и намеки (даже нереально-виртуальные) правильную тактику выбрали немногие (многие её вообще не выбирали, а игрались в "угадай диагноз"), а самая близкая к сути идея была высказана вообще лишь один раз.

 

Исходных засад закладок было две.

С клинической стороны - к сожалению, хоть я и исчерпал полугодовой лимит на кавычки при описании жалоб, практически никто (даже из числа известных адептов примата вдумчивой "работы" с больным без всяких там ЭКГ) не "споткнулся" на несоответствии формальной формулировки жалоб объективной картинке и не попробовал в них разобраться\уточнить (через меня, ага) у больного. Несмотря на давно известное "everybody lies, а уж больные тем более"!

А ведь это был один из вариантов типичного описания клиентами ангинозных болей - "ой удушье-дышать нечем"->"ой, душит что-то"->"ой, прям вот здесь в середке груди как зажало и дышать не дает"... И - увы? - многих это увело в неверную сторону токсико-дыхательных проблем!

 

Второй (а исторически исходно первой!) учёбной "засадой" была разумется ЭКГ. Из которой я якобы "могу вытягивать инфу о землетрясениях, прогнозе пациентов и текущем курсе валют" (к сожалению, многое из перечисленное мне не под силу!).

На самом деле ничего противосверхестественного - просто ЭКГ.

Но! Мнения разделились! Кто-то решил, что ЭКГ нормальна. Часть коллег заподозрила, что на ЭКГ прячецца песец - или вообще, или с указаниями на нижнюю (заднюю?) стенку...

И только одно мнение (видимо человек видел такое?) было максимально близко к истине

Наверное ОИМ передней стенки,.. на задней стенке - реципрокные. Ведь ОИМ на ЭКГ может начаться с появления сначала реципрокных изменений...

 

Скажу ИМХО - сама по себе описанная клиника уже достаточна для "подозрения" на ОКС и выбора практически верной тактики (ежели разобраться с жалобами). Сама по себе ЭКГ не нормальна, но ни о чем достоверно не говорит (почти?). Но вот их сочетание никак не должно позволить "забить" на пациента под предлогом "неврастении".

 

Ассоциативные намеки (которых фик дождетесь в реале, но которыми пытался облегчить дело тут), были связаны с "золотом", про которое уже показывал-рассказывал... Прямо ж сказал

...Ключевые слова "золото" и "чУмNick"...

И стоило б лишь их поискать - - как "было б всем щчасте"... Уже обсуждали ведь!

..."не все то не , что не имеет "кошачьей спинки"... В самом начале ИМ изменения ЭКГ выглядят именно так, как было показано - сначала вверх лезет зубец Т, уже потом вытягивая за собой и сегмент ST...

Действительно... в самом ближайшем будущем картинка примет уже всем привычные "студенческие" очертания...

В данном случае такие

 

Так что "люди - будьте бдительны!" И пусть вам не попадутся в практике всякие "засады".

А если и попадутся - то не разведут!

 

Best regards. чУмNick.

[Medik777]

Большое спасибо за интересную задачу!

[Taravan]

Задача получилась безусловно интересная, но вот пафос её мне не ведом - вот "по барабану" мне всегда локализация инхфаркта на ЭКГ, особенно если клиника есть или какие-то неспецифические изменения на плёнке. Настоящим инфарктологам будет полезно.

 

 

P.S. Топикстартеру: я свои задачи беру исключительно из собственной практики, чего и вам советую.Причём самые обсуждаемые задачи парадоксальным образом получались из не очень то и интересных или вообще противных вызовов про которые я очень старался забыть. Чаще копайтесь в загашниках памяти. И уменьшите всё же дозировки стимуляторов.

P.P.S. Позволю себе несколько развить дискуссию: чисто технический вопрос для матёрых кардиологов - во время обсуждения всплывал вопрос о нестандартных отведениях, топикстартер его обошел, так вот - помогло бы в этой ситуации снятие нестандартных отведений или нет?

[Trepalcin]

А ведь это был один из вариантов типичного описания клиентами ангинозных болей - "ой удушье-дышать нечем"->"ой, душит что-то"->"ой, прям вот здесь в середке груди как зажало и дышать не дает"... И - увы? - многих это увело ///

Так описывает боль...

Боже мой! Какая пошлятина.

Анекдот: Поручик Ржевский танцует на балу с Наташей Ростовой...О чём Вы думаете,поручик?О том же,что и Вы,сударыня! Ф-у-у, какая пошлость!

 

Какая основная причина смерти в России? Сердечно-сосудистые заболевания...А случаи,когда бригада приезжала,снимала ЭКГ и уезжала-дескать,нет ничего;а через 5-10 минут повторный вызов и констатация смерти того,у которого ,,ничего нет по ЭКГ"- увы,бывали...

 

Про ЭКГ и отведения по Небу и Слапаку...Нередко имел дело с кардиобригадами,и никогда (!) не видел,чтобы они снимали ЭКГ в этих отведениях...Но заметил интересную особенность их подхода к ЭКГ:приехав на вызов к ,,линейщикам",кардиолог всегда требует переснять ЭКГ...Сначала я думал,что это оттого,что у линии плохие аппараты ЭКГ...Однако сейчас на некоторых бригадах у линейщиков такие же,как у кардиобригад ...Мне кажется,что переснятие ЭКГ позволяет зачастую уже на вызове у больного заметить динамику.

[Medik777]

во время обсуждения всплывал вопрос о нестандартных отведениях, топикстартер его обошел, так вот - помогло бы в этой ситуации снятие нестандартных отведений или нет?

Я с самого начала обсуждения просил отведения по Небу, но он, видите ли, в отпуск ушел

 

 

 

Про ЭКГ и отведения по Небу и Слапаку...Нередко имел дело с кардиобригадами,и никогда (!) не видел,чтобы они снимали ЭКГ в этих отведениях...

Ну, это Вы не видели. А у нас эти отведения снимают, особенно, когда подозрение на инфаркт задней

стенки.

[чУмNick]

С кочки зрения инфарктолога

1) Действительно, установление топики ОИМ нередко непринципиально. Особенно при тактике "хватай и вези". Тем не менее имеется все ж ряд нЬюансов течения ОИМ, зависящих от его локализации и требующих учета этого при проведении лечения. Передний, нижний/задний, правый это все-таки не совсем одно и тоже. Впрочем да, можно не парится - поставил "ОИМ" и наяривай по какому-нить стандарту.

2) А вот определение типа ОИМ (вернее ОКС) - с подъемом ST или без - уже гораздо более принципиально для выбора тактики лечения (при наличии тромболитика). Иногда бывает действительно с ходу непросто разобраться то ли это субэндокардиальное повреждение по какой-то стенке, то ли трансмуральное по противоположной. Как вданном случае.

3) Насчет полезности дополнительных отведений при ОИМ. Они применяются для "прямой визуализации" некоторых хитро расположенных отделов миокарда - задне-базальных, высоких боковых, правого желудочка... Т.е. тех, которые не видны явно на стандартных 12 отведениях.

В данном случае ОИМ передней стенки, которую и так хорошо видно в грудных отведениях. Потому (думаю) дополнительные отведения не сильно бы помогли.

Вообще про Слапаков и Нэба - кто как привык. У нас их не пользуют, и ничего, обходимся. Где-то их пользуют широко. На мой взгляд всю инфу Слапаков можно подзеркалить и из банальных грудных.

 

Так описывает боль...

Да-да! Сразу ж заметил и оценил.