Инфаркт с пароксизмом ФП

[Schirevov]

Задне-нижний ОИМ +возвратная пароксизмальная ЖТ?

[Bembis]

Задне-нижний ОИМ +возвратная пароксизмальная ЖТ?

 

 

Собственно при себе я тоже как один из вариантов допустил такую версию как наиболее вероятную. А часто ли их кто видел у пациентов без стимулятора? И второе - мне думается, что причина симптома "кроличя ушка" может быть также аневризма ЛЖ с редкой локализацией, так как надо учесть клинику. Хотя впрочем это догадки.

[Referentum]

Ну-ка, ну-ка, поподробнее можно?

 

Читаем у В.Н.Орлова "Руководство по Электрокардиографии", 6-ое изд., МИА, 2007г., стр. 391: "Пароксизмальная тахикардия из AV-соединения с возбуждением желудочков, предшествующим возбуждению предсердий. ...Поэтому отрицательный з.Р регистрируется после комплекса QRS наслаивается на сегмент ST или реже на з.Т. Такой отрицательный з.Р наблюдается во II, III и aVF отв. Наоборот, в отведении aVR зубец Р- положительный. ...При отсутствии ретроградной AV-блокады интервал R-P не превышает 0,10с!".

Далее, из более детальной проработки Руководства можно вынести, что при большом ЧСЖ (тахикардия) ретроградную AV-блокаду на поверхностной ЭКГ не видно, следовательно, в нашем случае мы не увидим эту блокаду, далее, значит, во втором отведении Чумник'а "подвело зрение", и он ошибочно принял точку j (переход QRS в сегмент ST) за отрицательный зубец Р. Тем более, если посмотреть в других отведениях в этом временнОм диапазоне (0,10-0,14с), мы увидим тот самый переход без признаков ретроградного зубца Р!

Конечно, может, для кого-то Орлов и не авторитет, но меня так учили, и опровержение этому я пока не встречал!((( Может, покажете мне на него?)))

Изменено 3 Февраля, 2010 в 11:38 пользователем Bembis
оверквоттинг

[чУмNick]

Кролики - это не только ценный мех, но абсолютный признак ЖТ?

 

Я бы все-таки на "rabbit-sign" особо не уповал... Занятнее представляется все-таки идея об очаговой идеовентрикулярной тахикардии (с неполной блокадой выхода). Очаг на ишемии - да запросто, даже и без механического раздражения электродами.

[Referentum]

Занятнее представляется все-таки идея об очаговой идеовентрикулярной тахикардии (с неполной блокадой выхода).

 

Да, но как Вы объясните строгое чередование интервалов R-R? И потом, по-моему, все точки над "i" ставит момент временного окончания тахикардии (вторая пленка), ну разве не так??? Это же чистой воды - академизм, как Вы сами изволили выразиться!)))

Изменено 3 Февраля, 2010 в 11:39 пользователем Bembis
оверквоттинг

[чУмNick]

Читаем у В.Н.Орлова... Конечно, может, для кого-то Орлов и не авторитет...

"Как хорошо уметь читать!" (с)тарое

И Орлов конечно же в авторитете и уважухе.

Есть только одно (или пара) "но" - "При встрече с авторитетом следует снимать шляпу, а не голову!" и "Хорошо бы не только читать и запоминать, но и понимать суть написанного - почему же оно именно так, как написали авторитеты?"

Ну, во первых, приведенная Вами цитата относится к АВ-тахикардиям, в то время как я-то как раз говорил о ЖТ, при которых тоже вполне может быть ретроградное ВА-проведение на предсердия.

Впрочем, часть "тахикардий из АВС" (особенно которые "с предшествующим возбуждением желудочков") вполне можно отнести по сути к желудочковым.

 

Во-вторых, интервал RP' определяется в первую очередь именно что не местом ВР, а скоростью ВА-проведения и может быть весьмаааа разнообразен. А уж пожилой дамы с нижним ОИМ Вы можете 100% исключить наличие ВА-блокады?

 

В-третьих, а почему собственно "при большом ЧСЖ ретроградную AV-блокаду на поверхностной ЭКГ не видно"? Конечно, чем больше ЧСС, тем в принципе труднее разглядеть Р (причем любой, а не только ретроградный), но ведь это же не абсолютное правило. Иногда нельзя, иногда все-таки удается...

Да и насчет того, что ретроградный Р должен быть отчетливо виден во всех отведениях - эт далеко не факт.

 

Собственно говоря, по имеющимся данным абсолютно точно дифференцировать вид этой "широкой тахикардии" невозможно - всё это лишь те или иные (более-менее обоснованные) предположения. И пока что Вы меня не переубедили (и уж тем более не опровергли)

Я искренне приветствую Ваше желание доказать свою точку зрения. Дерзайте!

 

Да, но как Вы объясните строгое чередование интервалов R-R?..

Нерегулярной, но аллоритмичной блокадой выхода возбуждения из идиовентрикулярного очага.

...все точки над "i" ставит момент временного окончания тахикардии (вторая пленка), ну разве не так???

Это каким таким образом временное прерывание тахикардии опровергает её желудочковое происхождение?

[555555]

Это каким таким образом временное прерывание тахикардии опровергает её желудочковое происхождение?

Действительно, у В.Н.Орлова есть такая фраза, что "синусовый захват" характерен для ЖТ. Вот только в данном случае у нас не синусовый захват, а синусовый ритм (3 комплекса).

[medikkkkk]

Действительно, у В.Н.Орлова есть такая фраза, что "синусовый захват" характерен для ЖТ. Вот только в данном случае у нас не синусовый захват, а синусовый ритм (3 комплекса).

Вот-вот у нас здесь не синусовый захват , а синусовый ритм не является диагностическим критерием для определения топики эктопического очага !

[advanced]

Кролики - это не только ценный мех, но абсолютный признак ЖТ?

Это смотря какой кролик...

Собственно я и не говорил, что "кроличье ухо" - 100% признак ЖТ, но задуматься заставляет. Хотя некоторые буржуины пишут, что критерий обладает 100% специфичностью.

[medikkkkk]

критерий обладает 100% специфичностью.

Этот критерий не может обладать 100% специфичностью хотя бы потому что такая картина может наблюдаться при заднем ИМ и БПНПГ.

[docalex56]

(Болюс в данном случае - это не "толчок", как АТФ вводят, а медленно, на глюкозе q.s. до заполнения 20-мл шприца до отказа).

Болюс - дословно комок, концентрат. А на глюкозе, медленно...это не болюс.

 

По баушке: учитывая возраст, без резких телодвижений - типа медикаментозной или электроверсии.

1 Адекватный доступ в русло с медленной инфузией кристаллоидов

2 О2

3 Нитраты - очень осторожно, с готовыми к применению вазопрессорами

4 Сильный болевой с-ром - фентанил

5 Урежение ЧСС - верапамил, кордарон

6 Аспирин (пиндосы рекомендуют - 325 мг) достаточно 1/2 стандартной русской таблетки (жевать обязательно, почему? - не поясняю)

7 ТЛТ, гепарины, учитывая анамнез, не нужно до проведения анализов в условиях стационара

8 Плавное перемещение в авто с мониторингом, а так же "взведенным ДЭФом" и набором "трубить"

Удачной госпитализации!

 

РS: ИМХО

[Dream]

Нижние ИМ нередко сочетаются с ИМ задней стенки ЛЖ...

Поясните пожалуйста как Вы отличаете задние инфаркты от нижних?

 

По теме Dr.Guevara все правильно изложил ...

По ритму хотелось-бы протяжечку подлинее ...

Нитраты здесь думаю неуместны ...

[Referentum]

И пока что Вы меня не переубедили (и уж тем более не опровергли)

Я искренне приветствую Ваше желание доказать свою точку зрения. Дерзайте!

 

 

Э-э-э, стопочки! Не я должен Вас опровергать, а Вы должны доказать свою точку зрения, ибо с моей стороны приведено аргументов более, чем достаточно, нежели привели Вы, и один единственный: ретроградный з.Р, наличие которого, кстати, так и не доказали!(((

АV- ли, ЖТ - от этого ничего (в отношении ретроградного з.Р не меняется, просто я привел AV как обоснование своей точки зрения! То же самое относится и к ЖТ с первоначальным возбуждением желудочков и ретроградным - предсердий: биофизика, сами понимаете, не меняется там, где есть сам импульс, пути его проведения и скорость, с которой он проводится (а также, форма импульса, направление и т.п.). Не надо путать Божий дар с Яичничой!!!

А насчет момента окончания тахикардии, и каким диф.диагностическим весом может обладать та или иная находка в этот момент, - ну, это уже слишком!((( Я тоже позволю несколько жестковато выразиться в Ваш адрес (помните, как Вы нравоучали меня в предыдущем посте: "надо еще и понимать то, что читаешь"!), - а не пойти ли Вам освежиться на курсы по функциональной диагностики???((( Стыдно!(((

[MYG]

а есть ли подобные данные по ЧКВ у таких пожилых пациентов (85 лет и больше)?

Насколько мне известно, ЧКВ у пожилых лучше ТЛТ. Думаю, что ТЛТ у пожилых хуже вследствие большей частоты осложнений. Однако у пациентов>80 говорить о чем-либо определенном трудно, данных мало.

Неплохая статья по теме

Primary percutaneous coronary intervention: different outcome for different subgroups?

Journal of Cardiovascular MedicineIssue: Volume 10 Suppl 1, October 2009, p S27–S34

[Sonnenlicht]

Уважаемые коллеги! Безумно приятно было ознакомиться с вашими мыслями - вдвойне приятно от того, что вопросы возникали у вас примерно те же, что у меня. Итак, по-быстренькому отвечаю и переходим к ЭКГ - пусть мозг взорвётся не у меня одной!!!

 

...возникли некоторые вопросы по поводу привычных цифр АД и немного удивило то, что пациентка ранее подобных ситуаций не отмечала - это как то не складывается с анамнезом и есть немного над чем подумать...

У меня тоже возникли сомнения по поводу комфортных цифр АД, Bembis, но - всё со слов бапко. Всегда, говорит, последние несколько лет, 110, изредка до 140 повышается - "потому лекарствы от давления постоянно не принимаю". При 140 принимает эналаприл 5мг. Раньше повышалось, да, до 200 - со слов.

Что касается отстутствия таких состояний в прошлом - думаю, она не покривила душой. Спрашиваю, типа, да как так, бабулечка, ведь 3 (!!!) инфаркта перенесла - неужели никогда не болело так? Нет, говорит, первый инфаркт вообще спокойно - обморок был. Второй и третий - боли какие-то колющие в грудной клетке рассказывает, вполне себе терпимые - со слов, с нынешними ни в какое сравнение...

Бапко уточнила также, что поднимается спокойно до 2го этажа, без болей и одышки, потом отдыхает, ибо появляется давящая боль. Нитратами в таких ситуациях не пользуется. Боль проходит при прекращении нагрузки в течение 3-5 минут.

 

Вопросы:

1. Хотелось бы по подробнее аускультативную находку - все подробности. Перкуторные границы сердцa. Патологическая пульсация?

2. Варикозные вены, тромбофлебит? Пульс за конечностях.

...ПыСы - не кровит ли где то бабко?

1. Что касается аускультации - каюсь, не привычны мои взрослые кардиологические уши к частоте 180, поэтому мои "находки" в этом плане особой ценности для Вас не представят

Границы относительной тупости сердца: правая - по правому краю грудины в 4-м межреберье, левая - в 5-м межреберье по СКЛ, верхняя - примерно на уровне III ребра.

Патологической пульсации нигде не обнаружено

2. По поводу варикозных вен и тромбофлебита: ну, не так, чтобы катастрофически прям всё плохо - есть варикозно-расширенные вены, в глаза не бросаются. Пульс - честно, не высчитывала, но на обеих руках - за сотню. На подколенных артериях - есть, также больше 100 в минуту, аритмичный.

...ПыСы - бапко не кровит...

 

Вероятно в то время к вам и нагрянула Королева Смерти - Фибрилляция Желудочков.

Вот её только ещё не хватало, аха... Не, 555555, она на нас в ту ночь забила

А вот без кордарона совсем неуютно. Сочувствую.

Это да, уютнее было с ним...

 

Terra Ancordaronia...

Trepalcin, спасибо, поржала

 

Я бы не стал даже начинать терапию без наличия комплекта Амбу, масок, кислорода, ларингоскопа и трубок просто в принципе.

Bembis, полностью согласна, только вот условия были такими, какими были. Повод - боль в груди. Не "без сознания", не "травма с угрозой для жизни", не "судороги" - просто боль в груди. Обычно на такие вызова мы приносим деф и всё остальное по необходимости.

И, наверное, в других условиях, до появления дефа, клинков, амбушки и прочего - мы бы ограничились гарантированным венозным доступом, но я как представила, что бабушке предстоить орать от боли, пока всё это окажется здесь...

Собственно, морфин вводился очень медленно, больше ничего радикального - пытаюсь объяснить, ни в коем случае не оправдывая такого положения вещей

 

Подозрительно на расслаивающую аневризму аорты, несмотря на то, что в момент осмотра АД 100/60...

Вопросы: те же, что задает коллега Bembis(особенно перкуссия, пульсация и состояние шейных вен)+ прием диуретиков накануне, коллаптоидные реакции на прием нитратов в анамнезе.

Teal, шейные вены не набухшие, пульсация на них имеется. Диуретики накануне - отрицает. На нитраты отмечала резкое снижение АД при одном из перенесённых инфарктов, но тогда, со слов, "брызгала без счёта" изокет.

 

А не ишемия ли это за счет пароксизмалки? Если купировать ее самостоятельно , то может и боли пройдут.И все встанет на свои места?

Не встанет, tat, уверяю

 

 

А теперь к плёнке

Рада, что дав такое название теме - тем не менее, столкнулась с массой сомнений в том, что имеем дело именно с пароксизмом ФП *123 Эти же сомнения, собственно, и породили желание разобраться окончательно. Вместе у нас это лучше получится Уточню сразу, что версия о пароксизме ФП - была высказана дежурным врачом ОКРИТ, куда бапко была госпитализирована. А дальше версий было - до и больше. Продолжаем?

По ритму хотелось-бы протяжечку подлинее ...

Держите - на 25ти и на 50ти - кому как привычнее смотреть, я предполагала, что вопросы появятся

Итак, протяжко :

[555555]

Два параллельных ритма, аллоритмия.

 

Два вида комплексов, 1:1, между двумя одинаковыми комплексами одного вида и другого вида RR = и одинаковы. Два очага возбуждения. Мозги кипят.

[Schirevov]

Останусь при своём предположении...

Возвратная ЖТ...

[Dream]

Мономорфная желудочковая тахикардия с AV-диссоциацией ...

лидокаин

[advanced]

Я остаюсь при своем мнении - ЖТ. Насчет АВ-диссоциации. Тут, скорее, ВА-проведение 1:1. Кстати, Sonnenlicht, про то, что в легких, Вы так и не написали (по сердцу то понятно - при ЧСЖ под 200 мало что услышишь)...

[Sonnenlicht]

Кстати, Sonnenlicht, про то, что в легких, Вы так и не написали (по сердцу то понятно - при ЧСЖ под 200 мало что услышишь)...

Простите, advanced, думала - ответила

Дыхание 18-20 в минуту, проводится повезде, чисто в лёгких.

Уточняю: жестковатое дыхание, но хрипов нет. Правда - совершенно нет

[Geka]

Я остаюсь при своем мнении - ЖТ.

Если это, по вашему, ЖТ, то тем более, почему не ЭИТ? Я так и не услышал внятного обоснования отказа от тока в данном случае...

[advanced]

Простите, advanced, думала - ответила

Простите - не заметил.

 

Если это, по вашему, ЖТ, то тем более, почему не ЭИТ?

Про ЭИТ я написал в начале, когда посмотрел пленку мельком... потом поправился.

Что касается эффективности данной процедуры - не могу сказать, что в данном случае у меня есть уверенность в высокой эффективности - тахикардия-то постоянно-возвратная (с одной стороны) и похожа на очаговую (с другой стороны), а такой "очаг" малочувствителен к кардиоверсии, но, если ничего другого нет и гемодинамика ухудшается, то попробовать можно. С другой стороны, даже при удачной кардиоверсии не факт, что тахикардия не возобновится через несколько секунд - так что, как сказал ЧумNick , кордарон и бета-блокеры (при отсутствии первого).

[чУмNick]

Э-э-э, стопочки! Не я должен Вас опровергать, а Вы должны доказать свою точку зрения, ибо с моей стороны приведено аргументов более, чем достаточно...

Уважаемый Referentum, это Вас кто-то обманул!

Я лично мало кому что должен и, ей-Богу, уж Вы то в списке моих "кредиторов" и близко не лежали!

Я высказываю своё мнение, и тот кто не согласен - тот пусть и опровергает его, приводя аргументы "против"...

 

...ЖТ с первоначальным возбуждением желудочков и ретроградным - предсердий...

Гыыы! Спасибо, порадовали!....

А Вы можете привести и другие примеры ЖТ? С первоначальным возбуждением не желудочков?

 

...А насчет момента окончания тахикардии, и каким диф.диагностическим весом может обладать та или иная находка в этот момент, - ну, это уже слишком!.. а не пойти ли Вам освежиться на курсы по функциональной диагностики???((( Стыдно!(((

Ну, мне-то не стыдно, чего ж мне стыдиться, я ж этакой базарной "аргументацией" не пользуюсь! Типа когда нечего по сути сказать - послать оппонента (ничего, что я такие термины использую, а?) на крен цикл...

Вы, главное, не переживайте, Вы лучше по сути вопроса все-таки поясните, что имели в виду насчет окончания тахи... Если у Вас есть что по делу сказать, окромя "праведного негодования", аха!..

 

...если это ЖТ, то тем более, почему не ЭИТ? Я так и не услышал внятного обоснования отказа от тока в данном случае...

Еще раз...

Жень, вторая пленка демонстрирует, что прерывание "тахи" (даже спонтанное!) не гарантирует от рецидива тахи... Ну так фихли тратить ток, ежели эффект будет крайне недолог (мягко гря)!

[Teal]

 

К чему я, собственно? Очень хотелось бы услышать мнения коллег относительно тактики ведения данной больной на ДГЭ. О том, какую помощь реально получила эта больная и чем закончился этот вызов, я расскажу чуточку позже, дабы никак не влиять на ход ваших мыслей. В приватных беседах многие уважаемые мною специалисты высказывали, надо сказать, очень разные идеи, отчего и возникла, собственно, мысль спросить, как поступили бы вы, оказавшись в такой ситуации....

Уважаемые коллеги, особенно - кардиологи, поделитесь мыслями: в каком объёме вы бы стали оказывать помощь данной больной? Последовательность оказания помощи?

Уважаемые коллеги, уважаемый автор! Нижайше прошу прошения у всех, кто высказал много замечательных (пусть даже как у г-на Теорентума всего лишь заимствованных у Орлова) суждений о виде нарушения ритма в данном случае, за то, что воздержался от дискуссии по поводу интерпретации изменений на приведенной ЭГК. Предвижу, какое количество камней(минусов) сейчас полетит в мою голову, но ПЕРВОНАЧАЛЬНО задача была сформулирована как обсуждение ТАКТИКИ в конкретно приведенном случае.

Позволю себе немного отвлечься - да, для того чтобы помочь и не навредить - необходимо ясно понимать, что происходит. До какого предела понять? И как быстро это произойдет? Перед вами пациент (без преувеличения - находящийся в критическом состоянии), которому должна быть экстренно оказана помощь и здесь возможны два принципиально различных варианта:

- а) Вы ясно и недвусмысленно представляете себе, что происходит с пациентом, чем вызвано его критическое состояние, и сообразно со своими возможностями и освоенными умениями оказываете всю необходимую помощь(лечите, везете, вызываете в помощь - не важно).

- б) причина вам не вполне ясна(здесь может быть масса причин, включая как субъективные, так и объективные), возможны разные толкования, предполагающие взаимоисключающие причины (соответственно и действия), и вам приходится действовать с оглядкой на принцип "Не навреди!"

Еще при чтении первого поста мне показалось, что причиной появления данной темы стало несогласие кардиолога п/п с диагнозом или тактикой автора(прошу прощения, если это не так, но мне и вправду так показалось )

Так вот, возвращаясь к ВОПРОСАМ, заданным автором, я бы подвел итог под поступившими предложениями так: практически все возможные предложения по тактике (проводить - не проводить ЭИТ, показана/противопоказана ТЛТ, какие антиаритмики предпочтительнее в данном случае...) уже прозвучали и хочется попросить - автор, КАТАМНЕЗ на сцену! Ибо все равно, согласия мы не достигнем никогда... ибо, как говорится - медицина - не математика, сколько врачей, столько и мнений. Плз, расскажите нам, что в итоге!

P.S. Перечитал перед отправкой, вижу свои мысли выразил довольно коряво, сорри, постоянно отвлекают, больше времени писать нет, пошел слушать "шум подводных лодок"

[чУмNick]

Teal - плюс-плюс-плюс-плюс-плюс...

& It's true!

Cool story, bro! Ага!