ЧТО делать в таком ДТП (беременная гибнет,плод живой)

[docent]

Предлагающие извлечь плод, как вы представляете себе это на ДГЭ технически? Ну вот вы приехали на вызов домой, на улицу или в общественное место (магазин), увидели беременную с большим сроком в состоянии клинической смерти или с травмой, несовместимой с жизнью - как конкретно вы будете извлекать плод, что делать до и после?

[newzevs]

тихо-тихо-тихо!!!! в состоянии клинической смерти - без вариантов, никаких КС, это ж живой, можно сказать, человек! штобы много времени не тратить, зашёл на Вики: "Клиническая смерть является обратимым состоянием и сам по себе факт прекращения дыхания или кровообращения не является доказательством наступления смерти." ну дак вот. таких - качать и везти. а коли голову в желе разможжило или огнестрел, скажем в сердце, то почему бы не попытаться...

за себя скажу, что работал в роддоме 3 года, краем глаза видел, как колдуют акушеры и извлекают на 3-4 минуте, и при этом с соблюдением асептики и хир.гемостазом. в предложенной же ТС ситуации это не потребуется.

что бы конкретно сделал... сперва выяснил, как давно наступила данная ситуация. если оправдано, то занёс бы в машину, помощникам - готовить набор на интубацию, отсос, ивл. имеющимся скальпелем (до сих пор не знаю, зачем помощник их с собой таскает, не дай Б-г пригодятся по этому поводу) сделал бы продольный разрез от пупка до лобка. на матке Т-образный разрез. э\отсос под рукой. водителю орать "ехай и предупреди". малька в полиэтилен, одеяло, санация, 100% кислород, слр(интубация по показаниям, но, скорее всего, понадобится; адр + атр по показаниям) и в роддом. малька сдаём, а с трупом в милицию и оттуда в судебку. гемор на полгода обеспечен.

[pich]

Я например не умею кесарить, даж примерно не помню из курса ОПХ как это делать и где там чего резать

[Граф]

Все зависит от ситуации. И от целей операции. Задача врача - извлечь плод в максимально короткие сроки. Оснащение перечислять не буду, на каждой бригаде должен быть малый хирургический набор. Простынок и пеленок из родового комплекта вполне будет достаточно. Женщина в состоянии клинической смерти - остановки кровотечения не требуется, этим сокращается время, так как важнее всего максимально быстро извлечь плод.

 

Если кто-то не знает или не помнит, как это делается:

 

Техника операции. Различают корпоральное, истмико-корпоральное кесарево сечение и кесарево сечение в нижнем сегменте матки поперечным разрезом. Наиболее рациональным методом кесарева сечения в настоящее время во всем мире считается операция в нижнем сегменте матки поперечным разрезом (94.0 -99.0% ). В зависомости от того, вскрывают или не вскрывают брюшную полость, различают интра – или экстраперитонеальное кесарево сечение. Метод операции зависит от конкретной акушерской ситуации и владения оперативной терхникой хирургом.

 

Преимуществами разреза матки в нижнем сегменте поперечным разрезом являются меньшая кровoпотеря, более легкое зашивание раны на матке, лучшее заживление раны, в связи с чем рубец оказывается более состоятельным. Кроме того, обычно кишечник и сальник не фиксируются к линии шва, меньше восполительных осложнений после операции.

 

Корпоральное кесарево сечение несмотря на многие недостатки используют до настоящего времени при выраженном спаечном процессе в нижнем сегменте матки после предыдущей операции; выраженном варикозном расширеннии вен в нижнем сегменте или наличии в области нижнего сегмента матки большого миоматозного узла; наличия неполноценного рубца после предыдущего корпорального кесарева сечения; полном предлeжaнии плаценты с переходом ее на переднюю стенку матки; недоношенном плоде и неразвернутом нижнем сегменте матки; при сросшейся двойне; запущенном поперечном положении плода. Кроме того, этот метод применяют на мертвой или умирающей больной при живом плоде, а также в случае, когда врач не владеет техникой кесарева сечения в нижнем сегменте.

 

В настоящее время для проведения кесарева сечения переднюю брюшную стенку обычно вскрывают поперечным надлобковым разрезом по Пфанненштилю (иногда по Joel-Cohen) и реже продольным разрезом между лоном и пупком. Важно, чтобы разрез брюшной стенки был достаточным для выполнения операции и бережного извлечения ребенка. По данным M.A. Finan et al. (1991), длина разреза брюшной стенки (кожи) должна быть не менее 15 см. Для иссечения кожного рубца после предыдущего кесарева сечения M.L. Browen, F.M. Charnock (1994) предлагают использовать специальный скальпель с двойным лезвием, при этом края раны остаются ровными и хорошо сопоставляются при зашивании.

 

Чаще всего разрез на матке производят по методике Л.А. Гусакова. В области нижнего сегмента матки небольшим поперечым разрезом на 2 см ниже уровня разреза пузырно-маточной складки вскрывают полость матки, затем указательными пальцами обеих рук бережно растягивают края раны до 10-12 см в поперечным направлении. В некоторых случаях может быть использован разрез в модификации Дерфлера. При этом, после того как скальпелем делается небольшое рассечение нижнего сегмента матки (2 см), вправо и влево от средней линии дугообразно вверх ножницами разрез удлиняют до нужных размеров. При проведении разреза матки в нижнем сегменте следует быть очень внимательным, чтобы не ранить сосудистый пучок.

 

 

Следующий важный момент абдоминального родоразрешения – извлечение плода из матки, особенно если учесть, что примерно в каждом третьем случае операцию производят в интересах плода.

 

Так, при головном предлежании в полость матки обычно вводят правую кисть (II-V пальцы) таким образом, чтобы ладонная поверхность прилежала к головке плода, захватывают головку и осторожно поворачивают ее затылком к переди, затем ассистент слегка надавливает на дно матки, а хирург смещает головку кпереди введенной в матку рукой, при этом происходит разгибание головки и она выводиться из матки. Затем указательные пальцы вводят в подмышечные впадины и извлекают плод. При затрудненном извлечении головки плода можно использовать ложку акушерских щипов, но не их наложение ввиду большой травматичности этой операции для плода.

M.A. Pelosi et al. (1998) при затрудненном выведении головки с целью релаксации матки рекомендуют внутривенное введение нитроглецирина.

 

При наличии тазового предлежания плод извлекают за паховой сгиб (чисто ягодичное предлежание) или за ножку, обращенную кпереди (при ножном предлежании). Последующую головку плода через разрез в матке выводят приемом, идентичным приему Морисо-Левре, применяемому при влагалищном родоразрешении.

 

 

После извлечения ребенка, для уменьшения кровопотери во время операции, в мышцу матки вводят 1 мл 0.02 % раствора метилэргометрина и приступают к капельному внутривенному введению 1.0 мл (5 ЕД) окситоцина. При нарушении в системе гемостаза (гипокоагуляция) показано введение свежезамороженной плазмы. Кроме того, необходимо захватить края раны, особенно в области углов, зажимами Микулича.

 

В любом случае, отделилась плацента самостоятельно или была отделена рукой, необходима последующая ревизия стенок матки рукой, чтобы исключить наличие остатков плодного яйца, подслизистую миому матки, перегородки в матке и других патологических состояний. Не всегда возникает необходимость в инструментальном (с помощью кюретки) обследовании матки.

 

При производстве кесарева сечения в плановом порядке до начала родовой деятельности и отсуствии уверенности в проходимости канала шейки матки, необходимо пройти его расширителем Гегара или пальцем, после чего сменить перчатку.

 

В последние годы появились сторонники выведения матки в рану после извлечения плода и последа. Они считают что выведение матки из брюшной полости облегчает зашивание раны, способствует сокращению матки и снижает величину кровопотери.

 

Очень важное значение имеет техника наложения швов на матку. Дело в том что среди причин летальности после кесарева сечения одно из первых мест занимает перитонит, развившийся в основном из-за несостоятельности швов на матке.

 

По поводу методики зашивания раны на матке при кесаревом сечении единая точка зрения отсутствует. Одни авторы считают, что рану на матке следует зашивать двухрядным швом и их сегодня большинство, другие рекомендуют употреблять однорядный шов. Мнения расходятся и в вопросе прокалывать ли слизистую оболочку при наложении швов или нет. Большинство авторов считают, что слизистую оболочку прокалывать следует, другие- наоборот.

 

 

Нет единого понимания и в вопросе какой шов следует накладывать на матку – непрерывный или отдельные швы? Болшинство акушеров считают, что предпачтение необходимо отдать непрерывному шву. Очень важное значение имеет техника наложение швов на матку, шовный материал. Правильное сопоставление краев раны – одно из условий профилактики инфекционных осложнений, прочности рубца.

 

 

Целесообразно накладывать непрерывный обвивной однорядный шов (викрил, N1 или 0, дексон N1 или 0 и др.) на матку с прокалыванием слизистой оболочки и последуюшей перитонизацией пузырно – маточной складкой. Преимущества однорядного шва заключаются в меньшем нарушении трофики тканей, меньшем количестве шовного материала в области шва, более редком развитии отека в послеоперационном периоде, в уменшении продолжительности операции, меньшей расходуемости шовного материала.

 

Непрерывный двухрядный шов целесообразно применять при выраженном варикозном расширении вен в области нижнего сегмента матки и при повышенной кровоточивости.

 

В настоящее время имеется много сторонников проведения кесарева сечения в нижнем сегменте матки в модификации M. Stark (1994), который рекомендует рассечение передней брюшной стенки производить по методу Joel-Cohen.

 

В данной модификации лапаратомию осуществляют путем прямолинейного разреза кожи на 2-3 см ниже линии, соединяющей передневерхние ости подвздошных костей; скальпелем производят углубление разреза по средней линии в подкожной жировой клетчатке и одновременно надсекают апоневроз. Затем его рассекают ножницами в поперечном направлении, по средней линии выводят два пальца под апоневроз и совершают движения книзу и кверху. Таким образом, апоневроз отслаивают от мышц. Подкожную жировую клетчатку и прямые мышцы живота хирург и ассистент одномоментно разводят путем бережной билатеральной тракции по линии разреза кожи. Брюшину тупо вскрывают (указательным пальцем) и разводят в поперечном направлении, чтобы не травмировать мочевой пузирь. Затем рассекают пузырно-маточную складку. Разрез нижнего сегмента производят в поперечном направлении. Вскрывают плодный пузырь и извлекают плод. Рукой удаляют плаценту. После извлечения плода и удаления последа матку выводят из брюшной полости и производят массаж. Рану на матке восстанавливают однорядным непрерывным хромированным кетгутом N1 или викриловым швом используя способ Ривердена. Перитонизацию шва на матке не производят. Матку возвращяют в брюшную полость, осуществляют туалет брюшной полости. Брюшину и мышцы передней брюшной стенки не зашивают, на апоневроз накладывают непрерывный викриловый шов по Ривердену. Кожу зашивают отдельными шелковыми швами через болшие интервалы (3-4 шва на разрез). Между швами края раны на 5-10 мин соединяют зажимами Allis, затем их снимают. Преимущества метода заключаются в быстроте выполнения операции, меньшей кровопотере и более легком извлечении плода, меньшей болезненности после операции, меньшем риске развития тромбоза и инфекции.

 

При корпоральном кесаревом сечении обычно накладывают двухрядный непрерывный шов (викрил, дексон и др.), с перитонизацией серо-серозным швом.

 

По окончании перитонизации производят ревизию брюшной полости, при которой необходимо обратить внимание на состояние придадков матки, задней стенки матки, червеобразного отростка и других органов брюшной полости. При прослойном зашивании передней брюшной стенки на кожу обычно накладывают непрерывный внутрикожный <<косметический>> (дермалон, этилон).

 

Сразу после операции на операционном столе, следует произвести влагалищное исследованние, удалить сгустки крови из влагалища, и по возможности, из нижнего сегмента матки, произвести туалет влагалища что способствует более гладкому течению послеоперационного периода. Необходимо вывести мочу катетором, обратить внимание на цвет и ее количество.

 

При потенциальной или клинически выраженной инфекции, живом и жизнеспособном плоде и в случае отсутствия условий для рооразрешения через естественные родовые пути целесообразно родоразрешение путем экстраперитонеального кесарева сечения по методу Морозова.При данном методе брюшную стенку (кожа,подкожная жировая клетчатка, апоневроз) вскрывают поперечным надлобковым разрезом по Пфанненштилю длиной 12-13 см. Прямые мышцы живота разделяют тупым, пирамидальные-острым путем. Затем, правую прямую мышцу тупо отслаивают от предбрюшинной клетчатки и зеркалом отводят вправо. Обнажают правое ребро матки и складку брюшины.Нахождению этой складки помогает смещение тканей (предбрюшинной клетчатки, брюшины) влево и кверху. При этом складка брюшины натягивается в виде «крыла». Кроме того, складка имеет более белый цвет. Несколько ниже складки брюшины тупо разъединяют рыхлую соединительную ткань до внутритазовой фасции. Для нахождения места отслойки пузырно-маточной складки отыскивают «треугольник», образованный сверху складкой брюшины, изнутри- пузырно-пупочной латеральной связкой или боковой стенкой верхушки мочевого пузыря, снаружи-ребром матки.Затем ножницами или пинцетом вскрывают внутритазоую фасцию и двумя пальцами проходят под пузырно-маточной складкой и верхушкой мочевого пузыря до левого ребра матки.

 

Для наилучшего обнажения нижнего сегмента матки пальцы разводят в стороны, книзу и особенно кверху до места интимного прикрепления брюшины к матке. «Мост»,образованный пузырно-маточной складкой и верхушкой мочевого пузыря,зеркалом отводят влево и обнажают нижний сегмент матки.Вскрытие нижнего сегмента матки и извлечение плода производят по методике,принятой при обычном кесаревом сечении, но перед извлечением ребенка боковое зеркало,удерживающее правую прямую мышцу живота, следует удалить, а зеркало,которым удерживают пузырно-маточн\уюй складку и верхушку мочевого пузыря, оставить на месте, что способствует лучшему доступу к нижнему сегменту и меньшей травме мочевого пузыря. На разрез на матке накладывают непрерывный одндрядный(реже двухрядный) викриловый, дексоновый шов.Послойно восстанавливают переднюю брюшную стенку.

 

 

Ссылки http://octenisept.com.ua/index.php?option=...52&Itemid=1

 

http://www.kesarevo-sechenie.ru/tag/kesareva

 

То что делать с плодом (или уже новорожденным) объяснять нужно? Реанимация новорожденных, если кто не помнит.

 

Для тех, кто хочет освежить свои знания по акушерству, в том числе и оперативному http://www.bestmedbook.com/akusher.htm

[stazzi2008]

Чёт, мне кажется, пока в такой жо...е не окажешся, говорить можно что угодно. По моему это вопрос не только совести, но издравого смысла. В нашем Гондурасе не оценят. Зато расстреляют с радостью.

[Кай Лауканнен]

Предлагающие извлечь плод, как вы представляете себе это на ДГЭ технически? как конкретно вы будете извлекать плод, что делать до и после?

Абсолютно согласен с этим вопросом!ОПЫТНЫЕ акушеры извлекают плод на 5-6 минуте!А вы хотите это сделать на ДГЭ.Мне кажется это на уровне фантастики.Возникает вопрос-кто в это время будет адекватно реанимировать,кто помогать по ходу"операции" и т.д.Надо ничего не выдумывать,а выполнять свои функциональные обязанности,т.е.проводить реан.мероприятия и нестись с мигалками в акушерский стационар.

Не знаю,почему уваж.Графа так волнует АКК?Ведь она устраняется даже небольшим поворотом на бок.

[newzevs]

баба яга против! не надо в состоянии клин смерти туда лезть!

 

ОПЫТНЫЕ акушеры извлекают плод на 5-6 минуте

обезболивание, асептика, гемостаз, небольшой размер разреза... всё это не понадобиться. так что можно "коновалить" и сделать это за 2 минуты.

[Граф]

Не знаю,почему уваж.Графа так волнует АКК?Ведь она устраняется даже небольшим поворотом на бок.

 

Это только в том случае, если сохраняется адекватное кровообращение. Массаж сердца тоже на боку производить?

[pich]

Ниасилил если честно, думаю на ДГЭ никто не станет такое делать

[Кай Лауканнен]

обезболивание, асептика, гемостаз, небольшой размер разреза... всё это не понадобиться. так что можно "коновалить" и сделать это за 2 минуты.

Как раз кесарево сечение не относится к изящным операциям.Не понял к чему упомянуты обезболивание и асептика?имеется в виду 5-6 мин.от начала разреза.Гемостаз до извлечения как таковой не проводится.Я надеюсь вы видели операцию кес.сечения?И 2 минуты-слишком смело.

Почему при АКК надо обязательно поворачивать на бок?

[docent]

Люди, вы чего, серьезно что ли???

Вам человек из цивилизованных Европ написал:"Резать не буду низачто", а вы тут собрались такое делать, при этом не теоретически порассуждать - если бы, да кабы, а по серьезному слышу как скальпели точат. Окститесь, граждане дорогие!

[alex2]

как говорится : Опомнитесь, пока непоздно!

 

По моему тот кто хочет резать на ДГЭ, просто стибаются.

[Schirevov]

Тема исключительно для стационара.

Не для ДГЭ.

Сколько будет жив плод после смерти матери? Минут 5-7?

А если сложить время, потраченное от момента получения диспетчером вызова до принятия вами рокового решения? Смысл уже резать? Жизнь точно не спасёте, а вот на срок нарвётесь, ибо всегда найдётся доброжелатель, громко кричащий, что "эти упыри погружали её живой!!! Убивцы!!!" и всегда найдутся недоумки-лизоблюды (в том числе из нашего начальства + "берущие под личный контроль" + прэсса и т.д. и т.п.), готовые спихнуть на вас ответственность за смерть женщины и ребёнка.

[Mikhail]

По моему тот кто хочет резать на ДГЭ, просто стибаются.

Отнюдь,нет! Говорить о клиничесой смерти роженицы неуместно. Обычное время извлечения на операции кесарева сечения в городском роддоме 2 - 3 минуты. Имея в руках перочинный нож, извлеку плод из трупа секунд за тридцать, максимум. Гемостаз, асептика, реанимация роженицы - не тот случай, если колесом троллейбуса сплющена голова роженицы.

Реанимировать придётся, только новорожденного. И это, в худшем случае. Поинтересуйтесь, хотя бы, историей и названием, этой операции. Кесарево, потому, что спасался наследник царя, ценой гибели роженицы. Не было в глубоком прошлом ни анестезии, ни методик ушивания и инфузионной терапии.

Здесь же, я говорю об операции отчаяния. Терять-то, уже нечего! Труп перед Вами один, а через 7 - 8 минут, точно, будет два! Вам выбирать, если уверены в себе и сможете себя защитить.

- Как?

- А, свою голову надо иметь.

[Lelik1974]

 

 

Дааааааа!Мнения докторов разбежались очень широко.А у нас только фельдшерские бригады!Придется дальше жить с чувством глубокого сожаления по поводу смерти нерожденного малыша.Но выбора нет до ближайшего роддома -как минимум 30 минут!

[alex2]

 

 

Но выбора нет

 

ТО есть вы будете резать?

[cherry-man]

Чёт, мне кажется, пока в такой жо...е не окажешся, говорить можно что угодно. По моему это вопрос не только совести, но издравого смысла. В нашем Гондурасе не оценят. Зато расстреляют с радостью.

Я тоже так считаю. Бог дал, бог взял. Значит не судьба! А теоретические измышления здесь - просто флуд. Какждый мнит себя героем видя бой со стороны. И кто-то не согласен, что это абсурд в условиях 03?

[Alkaxest]

Применю запрещенный прием. А если это ВАШ ребенок?

[Lelik1974]

Аlex2 Ни за что!Я же написала-будем сожалеть!

 

Alkaxest-А своего ребенка тем более НЕТ!Не дай Бог!

[Bembis]

Так как в условиях СМП нет юридических оснований определять совместима ли травма с жизню или нет, то при любых ситуациях с клинической смертю должно проводится КПР. Но если допустить ситуацию, например, с полной декапитацией, то скорее всего продолжение КПР вместо извлечения плода, как уже говорилось - сделка с совестью. Я это про врачей умеющих сделать такую манипулацию. В добавок скажу, что даже в упомянутых условиях, при абсолютной возможности доказать очевидность травмы не совместимой с жизню у матери, я бы на такой шаг не решился в условиях ДГЭ. К сожалению.

[Alkaxest]

 

Alkaxest-А своего ребенка тем более НЕТ!

Ну разумеется. Сделать самой себе кесарево и так весьма затруднительно, а уж с оторванной головой.. кхм.

 

Вопрос был к мужчинам.

 

А вообщ в человеческой истории такая проблема вставала перед отцами много, много раз... И много, много детей было спасено.

[Dr.Suvorowww]

А если это ВАШ ребенок?... И много, много детей было спасено.

Во первых, по всем канонам это не ребенок, а плод.

И сколько из них таких "экстремально рожденных" имели впоследствии ДЦП или органическое поражение ГМ? Вы как-то очень черно-бело рассуждаете. Жизнь, допустим, спасли. А как насчет качества жизни?

[Dr.Snaut]

Господа, а не напоминает ли это вопрос старый ребус "А почему Земля круглая?"..

[SF]

Никто ничего делать не будет. Только констатирует.

[cherry-man]

Применю запрещенный прием. А если это ВАШ ребенок?

Может цинично, но я фаталист.

 

А вообщ в человеческой истории такая проблема вставала перед отцами много, много раз... И много, много детей было спасено.

Но не в условиях ургентной ситуации посреди улицы и толпы. Если что подобное и было (сомневаюсь) то не более чем казуистика.