М., 42г., боли в животе, тошнота, головокружения

[Bembis]

В общем, в приемнике пусть смотрят невролог, кардиолог, эндокринолог и хирург...

 

Задачка достаточно сложная, но нельзя сказать, что не решаемая. Ситуация в жизни происходила примерно так же. Примерно потому, как было это давно и мож кое чего не вспомнил или пропустил. Пациента госпитализировал в интенсив многопрофильного стационара с нестабильной гемодинамикой не ясного генезиса, парадоксальной реакцией на б-блокаторы и.т.д. и.т.п. Собственно я о том, что ни о чём, хотя понимал что хирургам пациент достанется на вряд ли.

Как оказалось - правильный ответ долго ждать не пришлось, и, как уже принято, был скрыт. В правильном направлении думали и ув. drKris, ФОРМАлин и Bullet 86 - даже назвали притворщицу и обманщицу. Но первым и самым точным оказался ув. Земский врач . вот ссылка на его сообщение: http://www.feldsher.ru/forum/index.php?s=&...st&p=214674

феохромоцитома-катехоламиновій шок.

Апплодисменты зала . И спасибо всем за участие.

ПыСы Я надеюсь что дискуссию о терапии продолжим.

[feldsher199]

Первым делом подумал о феохромоцитоме. Вспомнил, что и темка об этом была. Однако, смутил и отвлек факт жалоб на БЖ.

Автору спасибо.

[чУмNick]

Хм... Опоздал...

При прочтении тож были исходно мысли про феохромоцитому, однако ж смутила реакция АД на бета-блокаторы (бета ж давали, не альфа?)...

А вообще - зачётно!

[ФОРМАлин]

смутила реакция АД на бета-блокаторы (бета ж давали, не альфа?)...

Вот и меня смутила. По этому поводу поискал в интернете Результат поиска. Правда, статья про хромаффиному у детей, но там есть упоминание того состояния, которое развилось у данного больного - катехоламиновый шок (неуправляемая гемодинамика). Говорится, что оно развивается при отсутствии адекватной терапии (бета-блокаторы - не адекватная терапия в данном случае. Нужны альфа (кто знает, как пошло бы дело, если бы изначально был применён дроперидол? )) через 2,5-3 часа. Вообще, интересная задача. Сама по себе феохромоцитома редко встречается, а тут ещё и катехоламиновый шок...

[чУмNick]

...а тут ещё и катехоламиновый шок...

"...Катехоламиновый шок принципиально отличается от состояния неуправляемой гемодинамики тем, что при его развитии отмечается стойкая неуправляемая гипотония на фоне нарушений сердечного ритма, которые приводят к неэффективному сердечному выбросу..."

[casper]

а как насчет отеков?!

[555555]

С феохромоцитомой пациентов встречала всего 2 раза, правда ЧСС всегда была очень высокой (130-150 в мин). Хорошо, теперь по тактике : как следовало полечить пациента? Сразу скажу, что фентоламин, который рекомендуют во всех руководствах, никогда не видела. И нуждаются ли эти пациенты в экстренной госпитализации?

[ФОРМАлин]

Ага. Спасибо, разницу уяснил. Итак, корригировать надо гиповолемию. А альфа-адренорецепторы надо блокировать параллельно, если такая гипотония или воздержаться?

[markmayorov]

Как встал?! А святое "полежать после укольчика часика 2"?

А поговорить? А поцеловать?..... А измерить АД перед встатием?

[чУмNick]

...А альфа-адренорецепторы надо блокировать параллельно, если такая гипотония или воздержаться?

А зачем блокировать альфа-рецепторы ежели они уже иссякли и АД завалилось? В экстренной ситуации думаю ужо не надо

[ФОРМАлин]

А если мы, к примеру, ещё не имеем данной ситуации? Т.е. имеем высокие цифры АД (нет ещё состояния неуправляемой гемодинамики), предполагаем наличие феохромоцитомы - как бы, первая часть задачи. Способно ли было введение альфа-блокатора предотвратить это осложнение или само по себе вызвало бы неуправляемую гипотонию?

[Bembis]

А зачем блокировать альфа-рецепторы ежели они уже иссякли и АД завалилось?

 

Ага, либо иссякли, либо стимуляция внезапно прекратилась при смене положения, вызвав что то похожeе на коллапс отмены катехоламинов. Я думаю, что абсолютно шоком назвать это явление нельзя, так как гемодинамика стабилизировалась на фоне малообьёмной гипертонической инфузии. Скажем так - коллапс.Так же как и данная ситуация на вряд ли развернулась из за применения б-блокатора (Обзидан), хотя кто его знает.

А если мы, к примеру, ещё не имеем данной ситуации? Т.е. имеем высокие цифры АД (нет ещё состояния неуправляемой гемодинамики), предполагаем наличие феохромоцитомы - как бы, первая часть задачи. Способно ли было введение альфа-блокатора предотвратить это осложнение или само по себе вызвало бы неуправляемую гипотонию?

 

 

Очевидно и то, что для коррекции гипертонического кризиса следует применять более управляемые препараты с коротким гемодинамическим эффектом, дабы избежать сюрпризов или по крайней мере не нужных гаданий.

[ФОРМАлин]

А на скорой таких препаратов почти и нет (говорю за нашу станцию. Может, в Москве и Питере есть?). Нанипруса я в глаза не видел. Был у нас один только Перлинганит, да и то, как подарок на Новый Год. Альфа-блокаторов не было (если не считать нейролептиков, которые оказывают помимо всего прочего альфа-блокирующее действие. Но их эффект тоже мало управляем)

[Bembis]

а как насчет отеков?!

 

Жидкая часть крови перемещается в третьи пространства. От того и гиповолемия. Я собственно огромных оттёков не помню чтоб видел. А случись у пациента оттёк легких, имхо, ситуация развернулась бы на много хуже.

 

А на скорой таких препаратов почти и нет ...

Нанипрус на ДГЭ мало где есть даже у нас. Лично я думаю, что препарат нужен редко, но зато в этих ситуациях когда нужен, он не заменим.

[чУмNick]

Из близлежащего, я б начал с дропа...

И в больничку, в больничку...

[drkris]

Из близлежащего, я б начал с дропа...

И в больничку, в больничку...

Да, дроперидол тут был бы ИЗНАЧАЛЬНО полезен, при условии, что больной сам не пытался снизить АД и не нажрался уже разных гипотензивных таблеточек...

[Bembis]

"...Катехоламиновый шок принципиально отличается от состояния неуправляемой гемодинамики тем, что при его развитии отмечается стойкая неуправляемая гипотония на фоне нарушений сердечного ритма, которые приводят к неэффективному сердечному выбросу..."

 

 

Покoпал по инету и пришёл к выводу, что я не совсем согласен с расставлеными ув.ЧумNick-ом акцентaм в приведённой ссылке. Ибо аритмический шок он и есть аритмический. Да, безусловно, один из механизмов развития синдрома малого выброса может быть в следствии аритмии, и уже потом прелести нарушения микроциркуляции. Я хочу же утверждать, что синдром "неуправляемой гемодинамики", в основе которого центральная констрикция и периферическая вазодилатация - сам по себе может вызвать такие нарушения. Т.е. катехоламиновые шоки, имея одну этиологию, могут иметь разновидности и аритмической, гиповолемической и как очевидно и смешанной формы. Обусловленные всеми эффектами ендогенного катехоламина.

 

И нуждаются ли эти пациенты в экстренной госпитализации?

 

Если диагноз известен а криз на ДГЭ купирован и осложнений никаких нет, то у Вас скорее всего нет. Но впервые и под вопросом выявленная патология и значимое ухудшение общего состояния, тем более неуправляемая гемодинамика - повод для госпитализации.