БРИТый Опубликовано 31 Мая, 2009 в 11:15 Жалоба Опубликовано 31 Мая, 2009 в 11:15 Доброго времени суток,коллеги. Помогите проанализировать случай. Утро,4.00,вызывает линейная бригада на себя на ЖКК с шоком.По приезду:больной,60 лет,М.,жалобы на рвоту изменненой кровью,мелену,общую слабость,головокружение,с постели не встает.Жалобы появились не болле суток тому,впервые,ни с чем не связывает.Язвенный анамнез отсутствует.Болеет СД,троф. язвы на обеих голенях,отсутствует несколько пальцев на стопах.В связи с сильной болью в области язв длительное время как обезбаливающее принимал диклофенак. Бригада вызвана не более часа назад,вен найти не смогла,ведено ничего не было. В течении минут 10 зафиксировано 2 периферические вены,начата инфузия(физия).По ходу вводим 8мл этамзилата.Через пару минут больного тянет на рвоту,рвота не продуктивная,больной начинает хрипеть.Констатируем кл.смерть,начинаем НМС.Пару минут уходит на доставку аппаратуры с машины,кардиомониор,адреналин в катетер,физия в догонку,ЭИТ.На ЭКГ-идиовентрикулярный ритм.Интубация не удалась-вся гортань в крови,ниче не видно.Короче,через пол-часа мы сдались,так как ответа не было никакого. Помогите оценить нашу тактику,ошибки,если есть. Цитата
Geka Опубликовано 31 Мая, 2009 в 12:10 Жалоба Опубликовано 31 Мая, 2009 в 12:10 Больной, скорее, не сложный а просто крайне тяжелый..БИТ не смогли заинтубировать? ну ребята, вы мастера! О какой реанимации можно говорить, когда больному со смешанной гипоксией и гиповолемическим шоком во время остановки кровообращения не проводится адеквантная ИВЛ? Все плохо, даже обсуждать не хоЦа. Цитата
БРИТый Опубликовано 31 Мая, 2009 в 13:07 Автор Жалоба Опубликовано 31 Мая, 2009 в 13:07 Geka сказал: ..БИТ не смогли заинтубировать? Больной довольно грузный с толстой и короткой шеей плюс ограниченное пространство.Интубировать было реально сложно,но замечание принято. Цитата
Geka Опубликовано 31 Мая, 2009 в 13:17 Жалоба Опубликовано 31 Мая, 2009 в 13:17 БРИТый сказал: Больной довольно грузный с толстой и короткой шеей плюс ограниченное пространство.Интубировать было реально сложно,но замечание принято. не, ну ребят, раз не было адекватной оксигенации, то больной обречен. Тут даже и говорить нечего..Растворы надо было под давлением вводить, лучше крахмалы в начале, на худой конец - поли. Все плохо... Цитата
Dr.Snaut Опубликовано 31 Мая, 2009 в 14:02 Жалоба Опубликовано 31 Мая, 2009 в 14:02 БРИТый сказал: как обезбаливающее принимал диклофенак. Коллега, "обезбаливающее" говорят только недоучки и люди, которые в жизни ничего, кроме этикеток на бутылках со спиртным не читали.Чтобы вас не считали таковым, пожалуйста, выражайтесь грамотно. Ничего личного, как вы понимаете. БРИТый сказал: Больной довольно грузный с толстой и короткой шеей плюс ограниченное пространство... Ларингоскопа с прямым клинком разве у вас нет? Geka сказал: Растворы надо было под давлением вводить, лучше крахмалы в начале, на худой конец - поли. Крахмалов на "скорой" в провинции никогда не было. А вот полиглюкин был ПРОТИВОПОКАЗАН, поскольку обладает прямым антикоагулянтным эффектом. По теме же - больной фактически был агональный, в терминальной стадии геморрагического шока. Единственный - маловероятный шанс - КЦВ, массивная инфузия плазмозаменителей, плюс адекватная вентиляция с применением кислорода. И то, и другое сделано не было. Следовательно, финал был предрешён. Цитата
Geka Опубликовано 31 Мая, 2009 в 14:12 Жалоба Опубликовано 31 Мая, 2009 в 14:12 Dr.Snaut сказал: . А вот полиглюкин был ПРОТИВОПОКАЗАН, поскольку обладает прямым антикоагулянтным эффектом. вы путаете его с рео-, ну да ладно. Цитата . Единственный - маловероятный шанс - КЦВ, через ЦВ диамтера например 18G скорость и объем введения растворов будет меньше, чем через тот-же диаметр через периферию. Это физика. Кстати, это очень распространенная ошибка начинающих реаниматологов...... Цитата плазмозаменителей, если нет крахмалов, то какие еще плазмозамещающие растворы есть в провинции? Цитата
Dr.Snaut Опубликовано 31 Мая, 2009 в 14:33 Жалоба Опубликовано 31 Мая, 2009 в 14:33 Нет, уважаемый Жека, как рео, так и полиглюкин противопоказаны при НЕОСТАНОВЛЕННОМ кровотечении. Спросите любого трансфузиолога. Что же касаемо диаметра катетера, то вы правы, однако при нулевом давлении у агонального больного весьма проблематично стабильно войти в две периферические вены и чаще всего оказывается эффективнее именно КЦВ - за счёт надёжного доступа. А из плазмозамешающих, которые можно применять при ЖКК, на периферии кроме физраствора, ничего и нет. Гип-гип-ура нацпроекту! Цитата
Bembis Опубликовано 31 Мая, 2009 в 15:28 Жалоба Опубликовано 31 Мая, 2009 в 15:28 А зачем вызов на себя при кровотечении, которое на дгэ разрешить невозможно? Не смогли организовать инфузию? Первой бригаде пинок под зад и из скорой прочь. Цитата
Smertonos81 Опубликовано 31 Мая, 2009 в 15:29 Жалоба Опубликовано 31 Мая, 2009 в 15:29 Линейная бригада тоже хороша- с Ваших слов в течении часа корячилась с больным,пытаясь освоить периферию... Цитата
БРИТый Опубликовано 31 Мая, 2009 в 16:35 Автор Жалоба Опубликовано 31 Мая, 2009 в 16:35 Крахмалы у нас есть,но мы просто не успели,больной стал уходить почти сразу.А физия пошла первой,так как она уже была заряжена до нашего приезда первой бригадой. Цитата
Geka Опубликовано 31 Мая, 2009 в 16:51 Жалоба Опубликовано 31 Мая, 2009 в 16:51 Dr.Snaut сказал: Нет, уважаемый Жека, как рео, так и полиглюкин противопоказаны при НЕОСТАНОВЛЕННОМ кровотечении. Коллега, мне лень лазить по инету..пусть поправят работающие в настоящее время реаниматологи! Производители указывают на некую способность улучшать реологию крови и микроциркуляцию, но тут же в "показаниях" пишут о введении этого коллоида при массивных острых кровотечениях. Что рео-, что поли- рушат весь гемостаз, но именно рео- выраженно влияет (якобы улучшая) микроциркуляцию, что-то там с фибрином делает и "предотвращает образование тромбов". Всегда при неостановленных кровотечениях пользовались поли-, а уже потом рео-. Когда крахмалов не было. Цитата
резеда Опубликовано 31 Мая, 2009 в 17:50 Жалоба Опубликовано 31 Мая, 2009 в 17:50 Коль, есть у нас крахмалы....... коллоиды показаны, низкомолекулярные декстраны до крахмалов были первыми показаны. Цитата
Geka Опубликовано 31 Мая, 2009 в 18:04 Жалоба Опубликовано 31 Мая, 2009 в 18:04 БРИТый сказал: Крахмалы у нас есть,но мы просто не успели,больной стал уходить почти сразу даже у меня на линии в ящике, с которым таскаюсь на каждый вызов, лежит минимум 250 мл физа+ банка (пакет) крахмала, потому, что не знаешь, на что попадешь. А вы БИТы, да повод кровотечение с шоком. Как все плохо...а вы "линию", что в вену не попали..Рекомендую начальные болюсы носить с собой на ВСЕ вызовы. Кстати, это забота фельдшера. Цитата
Фонендоскоп Опубликовано 31 Мая, 2009 в 20:56 Жалоба Опубликовано 31 Мая, 2009 в 20:56 БРИТый сказал: Бригада вызвана не более часа назад,вен найти не смогла И наружной ярёмной вены не было? Цитата
Dr.Snaut Опубликовано 31 Мая, 2009 в 21:48 Жалоба Опубликовано 31 Мая, 2009 в 21:48 резеда сказал: Коль, есть у нас крахмалы....... Тань, а почему нам не дают?! Цитата
555555 Опубликовано 1 Июня, 2009 в 03:19 Жалоба Опубликовано 1 Июня, 2009 в 03:19 Dr.Snaut сказал: Крахмалов на "скорой" в провинции никогда не было. Уже давно есть и Волювен и Хаес- стерил. Цитата
БРИТый Опубликовано 1 Июня, 2009 в 03:24 Автор Жалоба Опубликовано 1 Июня, 2009 в 03:24 Фонендоскоп сказал: И наружной ярёмной вены не было? Не знаю по поводу яремки,нами была довольно быстро зафиксирована периферия на обеих руках.Больной хоть и был тяжелый,но на первый взгляд довольно курабельный и необходимые растворы с собой были.Просто произошедшее было небольшой неожиданностью и помощь в полной мере оказана не была. Поймите,я не пытаюсь доказать,что все было сделано правильно,и не оправдываюсь.Лажанулся,не спорю.Я лишь хочу все проанализировать,не забрасывайте камнями. Цитата
555555 Опубликовано 1 Июня, 2009 в 03:25 Жалоба Опубликовано 1 Июня, 2009 в 03:25 Geka сказал: через ЦВ диамтера например 18G скорость и объем введения растворов будет меньше, чем через тот-же диаметр через периферию. Это физика. Не могли бы Вы пояснить этот феномен, хотя верю просто наслово. Цитата
резеда Опубликовано 1 Июня, 2009 в 03:45 Жалоба Опубликовано 1 Июня, 2009 в 03:45 Dr.Snaut сказал: Тань, а почему нам не дают?! не наю.... Цитата
feldsher199 Опубликовано 1 Июня, 2009 в 05:07 Жалоба Опубликовано 1 Июня, 2009 в 05:07 555555 сказал: Не могли бы Вы пояснить этот феноменВ школьных учебниках физики это объясняют законом Пуазейля Цитата
чУмNick Опубликовано 1 Июня, 2009 в 05:39 Жалоба Опубликовано 1 Июня, 2009 в 05:39 feldsher199 сказал: В школьных учебниках физики это объясняют законом ПуазейляХмм... Единственная, объяснимая с помощью закона Пуазейля-Стокса, разница в скорости инфузии должна быть обусловлена давлением Р0 более низким в периферии , чем в центральной вене. Остальные переменные одинаковы... Нешто настолько значительна разница в этих венозных давлениях? Цитата
Medik57 Опубликовано 1 Июня, 2009 в 06:02 Жалоба Опубликовано 1 Июня, 2009 в 06:02 Сильно не переживайте, БРИТый. Больных много, а нас мало. По поводу интубации - при всем уважении к многомудрым, многоопытным анестезиологам - если они утверждают, что в ЛЮБОЙ ситуации могут "метнуть трубу в цель", я начинаю таким недоверять, потому как были прецеденты. По поводу доступа - предпочтение КЦВ+периферия. По поводу инфузионных сред - обильно комментировать не буду, потому что многое сказано до меня. Но есть вопрос к коллегам - как вы относитесь в таких случаях к малообъемной реанимации. Претензия и к вызывающей бригаде - в нашей "деревне" есть правило - при некупируемых кровотечениях - госпитализация насколько можно более экстренная своими силами. Цитата
MYG Опубликовано 1 Июня, 2009 в 06:43 Жалоба Опубликовано 1 Июня, 2009 в 06:43 чУмNick сказал: Остальные переменные одинаковы... Еще катетеры разной длины, как правило... Цитата
Robin_Zone Опубликовано 1 Июня, 2009 в 07:09 Жалоба Опубликовано 1 Июня, 2009 в 07:09 Bembis сказал: А зачем вызов на себя при кровотечении, которое на дгэ разрешить невозможно? Не смогли организовать инфузию? Первой бригаде пинок под зад и из скорой прочь. Так положено по тактике... линейная бригада ДОЛЖНА вызвать на себя БИТ при такой ситуации. Цитата
feldsher199 Опубликовано 1 Июня, 2009 в 07:43 Жалоба Опубликовано 1 Июня, 2009 в 07:43 чУмNick сказал: разница в скорости инфузии должна быть обусловлена давлением Р0 более низким в периферии , чем в центральной вене. Остальные переменные одинаковы... Нешто настолько значительна разница в этих венозных давлениях? MYG сказал: Еще катетеры разной длины, как правило...Несколько лет назад я у инженера-гидравлика (его основной "хлеб" - это гидроусилители рулевого управления автомобилей) спрашивал. Он мне сказал примерно так: "Это объясняется законом Пуазейля, но не лезь в дебри потому, что всякий закон физики имеет условия, при которых он "работает". Что и как в человеческих организмах толком не знаю, но просто запомни, что за одно и то же время через короткую трубку можно пролить в разы больше жидкости, чем через в разы более длинную трубку такого же диаметра, что и короткая". Потом позже мне попалось вот это: "Через периферический катетер длиной пять сантиметров и диаметром 14G можно ввести вдвое больше жидкости в единицу времени, чем через центральный катетер размером 16G и длиной 20 см" - это уже из "Секреты хирургии", стр. 23, Бином, 2004. Цитата
Рекомендуемые сообщения
Присоединяйтесь к обсуждению
Вы можете написать сейчас и зарегистрироваться позже. Если у вас есть аккаунт, авторизуйтесь, чтобы опубликовать от имени своего аккаунта.