БРИТый Опубликовано 31 Мая, 2009 в 11:15 Жалоба Поделиться Опубликовано 31 Мая, 2009 в 11:15 Доброго времени суток,коллеги. Помогите проанализировать случай. Утро,4.00,вызывает линейная бригада на себя на ЖКК с шоком.По приезду:больной,60 лет,М.,жалобы на рвоту изменненой кровью,мелену,общую слабость,головокружение,с постели не встает.Жалобы появились не болле суток тому,впервые,ни с чем не связывает.Язвенный анамнез отсутствует.Болеет СД,троф. язвы на обеих голенях,отсутствует несколько пальцев на стопах.В связи с сильной болью в области язв длительное время как обезбаливающее принимал диклофенак. Бригада вызвана не более часа назад,вен найти не смогла,ведено ничего не было. В течении минут 10 зафиксировано 2 периферические вены,начата инфузия(физия).По ходу вводим 8мл этамзилата.Через пару минут больного тянет на рвоту,рвота не продуктивная,больной начинает хрипеть.Констатируем кл.смерть,начинаем НМС.Пару минут уходит на доставку аппаратуры с машины,кардиомониор,адреналин в катетер,физия в догонку,ЭИТ.На ЭКГ-идиовентрикулярный ритм.Интубация не удалась-вся гортань в крови,ниче не видно.Короче,через пол-часа мы сдались,так как ответа не было никакого. Помогите оценить нашу тактику,ошибки,если есть. Цитата Ссылка на комментарий Поделиться на другие сайты Поделиться
Geka Опубликовано 31 Мая, 2009 в 12:10 Жалоба Поделиться Опубликовано 31 Мая, 2009 в 12:10 Больной, скорее, не сложный а просто крайне тяжелый..БИТ не смогли заинтубировать? ну ребята, вы мастера! О какой реанимации можно говорить, когда больному со смешанной гипоксией и гиповолемическим шоком во время остановки кровообращения не проводится адеквантная ИВЛ? Все плохо, даже обсуждать не хоЦа. Цитата Ссылка на комментарий Поделиться на другие сайты Поделиться
БРИТый Опубликовано 31 Мая, 2009 в 13:07 Автор Жалоба Поделиться Опубликовано 31 Мая, 2009 в 13:07 ..БИТ не смогли заинтубировать? Больной довольно грузный с толстой и короткой шеей плюс ограниченное пространство.Интубировать было реально сложно,но замечание принято. Цитата Ссылка на комментарий Поделиться на другие сайты Поделиться
Geka Опубликовано 31 Мая, 2009 в 13:17 Жалоба Поделиться Опубликовано 31 Мая, 2009 в 13:17 Больной довольно грузный с толстой и короткой шеей плюс ограниченное пространство.Интубировать было реально сложно,но замечание принято. не, ну ребят, раз не было адекватной оксигенации, то больной обречен. Тут даже и говорить нечего..Растворы надо было под давлением вводить, лучше крахмалы в начале, на худой конец - поли. Все плохо... Цитата Ссылка на комментарий Поделиться на другие сайты Поделиться
Dr.Snaut Опубликовано 31 Мая, 2009 в 14:02 Жалоба Поделиться Опубликовано 31 Мая, 2009 в 14:02 как обезбаливающее принимал диклофенак. Коллега, "обезбаливающее" говорят только недоучки и люди, которые в жизни ничего, кроме этикеток на бутылках со спиртным не читали.Чтобы вас не считали таковым, пожалуйста, выражайтесь грамотно. Ничего личного, как вы понимаете. Больной довольно грузный с толстой и короткой шеей плюс ограниченное пространство... Ларингоскопа с прямым клинком разве у вас нет? Растворы надо было под давлением вводить, лучше крахмалы в начале, на худой конец - поли. Крахмалов на "скорой" в провинции никогда не было. А вот полиглюкин был ПРОТИВОПОКАЗАН, поскольку обладает прямым антикоагулянтным эффектом. По теме же - больной фактически был агональный, в терминальной стадии геморрагического шока. Единственный - маловероятный шанс - КЦВ, массивная инфузия плазмозаменителей, плюс адекватная вентиляция с применением кислорода. И то, и другое сделано не было. Следовательно, финал был предрешён. Цитата Ссылка на комментарий Поделиться на другие сайты Поделиться
Geka Опубликовано 31 Мая, 2009 в 14:12 Жалоба Поделиться Опубликовано 31 Мая, 2009 в 14:12 . А вот полиглюкин был ПРОТИВОПОКАЗАН, поскольку обладает прямым антикоагулянтным эффектом. вы путаете его с рео-, ну да ладно. . Единственный - маловероятный шанс - КЦВ, через ЦВ диамтера например 18G скорость и объем введения растворов будет меньше, чем через тот-же диаметр через периферию. Это физика. Кстати, это очень распространенная ошибка начинающих реаниматологов...... плазмозаменителей, если нет крахмалов, то какие еще плазмозамещающие растворы есть в провинции? Цитата Ссылка на комментарий Поделиться на другие сайты Поделиться
Dr.Snaut Опубликовано 31 Мая, 2009 в 14:33 Жалоба Поделиться Опубликовано 31 Мая, 2009 в 14:33 Нет, уважаемый Жека, как рео, так и полиглюкин противопоказаны при НЕОСТАНОВЛЕННОМ кровотечении. Спросите любого трансфузиолога. Что же касаемо диаметра катетера, то вы правы, однако при нулевом давлении у агонального больного весьма проблематично стабильно войти в две периферические вены и чаще всего оказывается эффективнее именно КЦВ - за счёт надёжного доступа. А из плазмозамешающих, которые можно применять при ЖКК, на периферии кроме физраствора, ничего и нет. Гип-гип-ура нацпроекту! Цитата Ссылка на комментарий Поделиться на другие сайты Поделиться
Bembis Опубликовано 31 Мая, 2009 в 15:28 Жалоба Поделиться Опубликовано 31 Мая, 2009 в 15:28 А зачем вызов на себя при кровотечении, которое на дгэ разрешить невозможно? Не смогли организовать инфузию? Первой бригаде пинок под зад и из скорой прочь. Цитата Ссылка на комментарий Поделиться на другие сайты Поделиться
Smertonos81 Опубликовано 31 Мая, 2009 в 15:29 Жалоба Поделиться Опубликовано 31 Мая, 2009 в 15:29 Линейная бригада тоже хороша- с Ваших слов в течении часа корячилась с больным,пытаясь освоить периферию... Цитата Ссылка на комментарий Поделиться на другие сайты Поделиться
БРИТый Опубликовано 31 Мая, 2009 в 16:35 Автор Жалоба Поделиться Опубликовано 31 Мая, 2009 в 16:35 Крахмалы у нас есть,но мы просто не успели,больной стал уходить почти сразу.А физия пошла первой,так как она уже была заряжена до нашего приезда первой бригадой. Цитата Ссылка на комментарий Поделиться на другие сайты Поделиться
Geka Опубликовано 31 Мая, 2009 в 16:51 Жалоба Поделиться Опубликовано 31 Мая, 2009 в 16:51 Нет, уважаемый Жека, как рео, так и полиглюкин противопоказаны при НЕОСТАНОВЛЕННОМ кровотечении. Коллега, мне лень лазить по инету..пусть поправят работающие в настоящее время реаниматологи! Производители указывают на некую способность улучшать реологию крови и микроциркуляцию, но тут же в "показаниях" пишут о введении этого коллоида при массивных острых кровотечениях. Что рео-, что поли- рушат весь гемостаз, но именно рео- выраженно влияет (якобы улучшая) микроциркуляцию, что-то там с фибрином делает и "предотвращает образование тромбов". Всегда при неостановленных кровотечениях пользовались поли-, а уже потом рео-. Когда крахмалов не было. Цитата Ссылка на комментарий Поделиться на другие сайты Поделиться
резеда Опубликовано 31 Мая, 2009 в 17:50 Жалоба Поделиться Опубликовано 31 Мая, 2009 в 17:50 Коль, есть у нас крахмалы....... коллоиды показаны, низкомолекулярные декстраны до крахмалов были первыми показаны. Цитата Ссылка на комментарий Поделиться на другие сайты Поделиться
Geka Опубликовано 31 Мая, 2009 в 18:04 Жалоба Поделиться Опубликовано 31 Мая, 2009 в 18:04 Крахмалы у нас есть,но мы просто не успели,больной стал уходить почти сразу даже у меня на линии в ящике, с которым таскаюсь на каждый вызов, лежит минимум 250 мл физа+ банка (пакет) крахмала, потому, что не знаешь, на что попадешь. А вы БИТы, да повод кровотечение с шоком. Как все плохо...а вы "линию", что в вену не попали..Рекомендую начальные болюсы носить с собой на ВСЕ вызовы. Кстати, это забота фельдшера. Цитата Ссылка на комментарий Поделиться на другие сайты Поделиться
Фонендоскоп Опубликовано 31 Мая, 2009 в 20:56 Жалоба Поделиться Опубликовано 31 Мая, 2009 в 20:56 Бригада вызвана не более часа назад,вен найти не смогла И наружной ярёмной вены не было? Цитата Ссылка на комментарий Поделиться на другие сайты Поделиться
Dr.Snaut Опубликовано 31 Мая, 2009 в 21:48 Жалоба Поделиться Опубликовано 31 Мая, 2009 в 21:48 Коль, есть у нас крахмалы....... Тань, а почему нам не дают?! Цитата Ссылка на комментарий Поделиться на другие сайты Поделиться
555555 Опубликовано 1 Июня, 2009 в 03:19 Жалоба Поделиться Опубликовано 1 Июня, 2009 в 03:19 Крахмалов на "скорой" в провинции никогда не было. Уже давно есть и Волювен и Хаес- стерил. Цитата Ссылка на комментарий Поделиться на другие сайты Поделиться
БРИТый Опубликовано 1 Июня, 2009 в 03:24 Автор Жалоба Поделиться Опубликовано 1 Июня, 2009 в 03:24 И наружной ярёмной вены не было? Не знаю по поводу яремки,нами была довольно быстро зафиксирована периферия на обеих руках.Больной хоть и был тяжелый,но на первый взгляд довольно курабельный и необходимые растворы с собой были.Просто произошедшее было небольшой неожиданностью и помощь в полной мере оказана не была. Поймите,я не пытаюсь доказать,что все было сделано правильно,и не оправдываюсь.Лажанулся,не спорю.Я лишь хочу все проанализировать,не забрасывайте камнями. Цитата Ссылка на комментарий Поделиться на другие сайты Поделиться
555555 Опубликовано 1 Июня, 2009 в 03:25 Жалоба Поделиться Опубликовано 1 Июня, 2009 в 03:25 через ЦВ диамтера например 18G скорость и объем введения растворов будет меньше, чем через тот-же диаметр через периферию. Это физика. Не могли бы Вы пояснить этот феномен, хотя верю просто наслово. Цитата Ссылка на комментарий Поделиться на другие сайты Поделиться
резеда Опубликовано 1 Июня, 2009 в 03:45 Жалоба Поделиться Опубликовано 1 Июня, 2009 в 03:45 Тань, а почему нам не дают?! не наю.... Цитата Ссылка на комментарий Поделиться на другие сайты Поделиться
feldsher199 Опубликовано 1 Июня, 2009 в 05:07 Жалоба Поделиться Опубликовано 1 Июня, 2009 в 05:07 Не могли бы Вы пояснить этот феноменВ школьных учебниках физики это объясняют законом Пуазейля Цитата Ссылка на комментарий Поделиться на другие сайты Поделиться
чУмNick Опубликовано 1 Июня, 2009 в 05:39 Жалоба Поделиться Опубликовано 1 Июня, 2009 в 05:39 В школьных учебниках физики это объясняют законом ПуазейляХмм... Единственная, объяснимая с помощью закона Пуазейля-Стокса, разница в скорости инфузии должна быть обусловлена давлением Р0 более низким в периферии , чем в центральной вене. Остальные переменные одинаковы... Нешто настолько значительна разница в этих венозных давлениях? Цитата Ссылка на комментарий Поделиться на другие сайты Поделиться
Medik57 Опубликовано 1 Июня, 2009 в 06:02 Жалоба Поделиться Опубликовано 1 Июня, 2009 в 06:02 Сильно не переживайте, БРИТый. Больных много, а нас мало. По поводу интубации - при всем уважении к многомудрым, многоопытным анестезиологам - если они утверждают, что в ЛЮБОЙ ситуации могут "метнуть трубу в цель", я начинаю таким недоверять, потому как были прецеденты. По поводу доступа - предпочтение КЦВ+периферия. По поводу инфузионных сред - обильно комментировать не буду, потому что многое сказано до меня. Но есть вопрос к коллегам - как вы относитесь в таких случаях к малообъемной реанимации. Претензия и к вызывающей бригаде - в нашей "деревне" есть правило - при некупируемых кровотечениях - госпитализация насколько можно более экстренная своими силами. Цитата Ссылка на комментарий Поделиться на другие сайты Поделиться
MYG Опубликовано 1 Июня, 2009 в 06:43 Жалоба Поделиться Опубликовано 1 Июня, 2009 в 06:43 Остальные переменные одинаковы... Еще катетеры разной длины, как правило... Цитата Ссылка на комментарий Поделиться на другие сайты Поделиться
Robin_Zone Опубликовано 1 Июня, 2009 в 07:09 Жалоба Поделиться Опубликовано 1 Июня, 2009 в 07:09 А зачем вызов на себя при кровотечении, которое на дгэ разрешить невозможно? Не смогли организовать инфузию? Первой бригаде пинок под зад и из скорой прочь. Так положено по тактике... линейная бригада ДОЛЖНА вызвать на себя БИТ при такой ситуации. Цитата Ссылка на комментарий Поделиться на другие сайты Поделиться
feldsher199 Опубликовано 1 Июня, 2009 в 07:43 Жалоба Поделиться Опубликовано 1 Июня, 2009 в 07:43 разница в скорости инфузии должна быть обусловлена давлением Р0 более низким в периферии , чем в центральной вене. Остальные переменные одинаковы... Нешто настолько значительна разница в этих венозных давлениях? Еще катетеры разной длины, как правило...Несколько лет назад я у инженера-гидравлика (его основной "хлеб" - это гидроусилители рулевого управления автомобилей) спрашивал. Он мне сказал примерно так: "Это объясняется законом Пуазейля, но не лезь в дебри потому, что всякий закон физики имеет условия, при которых он "работает". Что и как в человеческих организмах толком не знаю, но просто запомни, что за одно и то же время через короткую трубку можно пролить в разы больше жидкости, чем через в разы более длинную трубку такого же диаметра, что и короткая". Потом позже мне попалось вот это: "Через периферический катетер длиной пять сантиметров и диаметром 14G можно ввести вдвое больше жидкости в единицу времени, чем через центральный катетер размером 16G и длиной 20 см" - это уже из "Секреты хирургии", стр. 23, Бином, 2004. Цитата Ссылка на комментарий Поделиться на другие сайты Поделиться
Рекомендуемые сообщения
Присоединяйтесь к обсуждению
Вы можете написать сейчас и зарегистрироваться позже. Если у вас есть аккаунт, авторизуйтесь, чтобы опубликовать от имени своего аккаунта.