Осторожно!!! Диабет!

[migraineur]

Bembis, Вы уж меня простите, но я завяз в Ваших рассуждениях, посему ответить мне Вам нечём, но кое-что привлекло моё внимание, а именно:

Также известно, что клинические проявления гипогликемии у таких пациентов часто проявляются при уровне глюкозы крови 5,0 - 7,0 ммоль/л и более. Что обусловлено нарушениями утилизации глюкозы.

Просмотрел доступную в 3 часа ночи литературу, честно говоря не нашёл подтверждения вашему утверждению. Вы хотите сказать, что у пациента гипогликемическая кома может возникнуть при 10 ммоль/л? Прочитал рекомендации ADA 2008. Ассоциация даёт абсолютно чёткое определение гипогликемии --- всё, что ниже 4 ммоль/л. Если, Вы не возражаете, то вот это вот процитированное Ваше заявление я буду считать бредом сивой кобылы, пока не доказано обратное, хорошо?

[VIKTEN03]

0. А зачем устанавливать концентрацию сахара, если всё и так понятно?

Ну вообще-то,по стандартам,при коме ЛЮБОЙ этиологии рекомендуется определение"сахаров".У нас-попробуй не сделай ....

[Bembis]

считать бредом сивой кобылы...

 

 

Я надеюсь, что Вы гипогликемический синдром от гипогликемической комы различаете? Я писал про клинические проявления гипогликемии при 5-7 (а нередко и более) ммоль/л. Перечитайте пожалуйста то, что сами процитировали. О коме при 10 ммоль/л я нигде не говорил. Это плод Вашей фантазии.

 

Кто ещё думает, что уровень выше 4 ммоль/л, на тесте, полностю исключает гипогликемию, даже при наличии клиники и возможность развития гипогликемической комы впоследствии, на вашых глазах? Вот именно так и для них и совет - не заморачиватся и не путать себя там, где это не надо.

 

Я повторю вопрос - у Вас пациент с достоверной передозировкой инсулина и с явной клиникой гипогликемии. Тест показывает например 4,6 ммоль/л (даже не важно верно или неверно он показывает, но бывает такое ведь)? Пока тест смотрите - у пациента уже сознание стало мутным. Диагноз какой? Лечить будем или будем умничать про триады? Вы хорошо прочитали рекомендации? Могу ссылку дать - тут на одном скоропомощном сайте видел...

ПыСы. Я бы советовал понять разницу между уровнем гликемии и скоростю её снижения. Это две разные вещи.

[markmayorov]

У нас этих буржуйских штуков нет, мы диагноз ставим по самой надёжной системе "четырёх П" - посмотрел, послушал, потыкал, подумал!

........И пятое "п" - промахнулся с правильным диагнозом.

[Bembis]

........И пятое "п" - промахнулся с правильным диагнозом.

 

 

Штуки они нужные и хорошые, кто бы спорил, только пользуясь ими надо иметь голову на плечах тоже, так как это описал Формалин. Иначе промахнутся можно имея приблуды буржуйские... т.е. глюкометры и триады и со всеми рекомендациями сесть в лужу позора. Не надо усложнять простые вещи, когда этого делать не надо. А когда надо, тогда и вперёд.

P.S. Я не знаю, может Migraineur также при отдышке в 50 раз в каждом случае будет интересна сатурация в циферных исчислениях - безусловно это красиво, но неболее того. Имхо.

[migraineur]

Я надеюсь, что Вы гипогликемический синдром от гипогликемической комы различаете? Я писал про клинические проявления гипогликемии при 5-7 (а нередко и более) ммоль/л. Перечитайте пожалуйста то, что сами процитировали. О коме при 10 ммоль/л я нигде не говорил. Это плод Вашей фантазии.

Нет не отличаю, поскольку не знаю, что такое гипогликемический синдром, который в литературе хоть и упоминается, но не имеет чёткого определения, что, конечно, наводит на мысль о бритве Оккама.

Есть гипогликемия, есть гипогликемическая кома. Никаких таких синдромов для успешного лечения больных не надо придумывать. Лишнее это.

Не понимаю, как могут присутствовать симптомы гипогликемии в отсутствие её самой, а? Повторю гипогликемия согласно ADA:

Опубликовано: DIABETES CARE JANUARY 2008 VOLUME 31, SUPPLEMENT 1

...hypoglycemia (plasma glucose

<70 mg/dl)...

Вольный пееревод:

...гипогликемия (концентрация глюкозы в плазме 70 мг/дл...

Кстати, я несколько обсчитался при переводе из мг/дл в ммоль/л, поэтому не 4,0 ммоль/л, а даже 3,8 ммоль/л

Хорошо, ADA организация американская, а Вы, видимо, американофоб. Тогда обратимся к Oxford Handbook of Endocrinology and Diabetes, 2nd edition 2009. Так вот подлые англичане утверждают, что:

Hypoglycemia is a biochemical diagnosis from a blood glucose <2.5mmol/L...

Вольный перевод:

Гипоглиекмия --- биохимический диагноз, который устанавливают при концентрации глюкозы в крови менее 2,5 ммоль/л...

И далее, что в общем-то, подтверждает мою позицию по обсуждаемому нами вопросу:

Saving serum before treatment for blood glucose, insulin, and C-peptide levels will confirm the diagnosis and may help determine the cause.

Вольный перевод:

Берут сыворотку крови перед лечением для исследования концентрации глюкозы крови, инсулина и уровня C-пептида, что впоследствии подтвердит диагноз и сможет посочь в установлении причины.

А вразделе "Лечение" читаем предписание совершить самое страшное преступление по вашему мнению:

In the unconscious patient, once a blood sample has been taken for glucose estimation...

У пациентов, находящихся в бессознательном состоянии берут однократно кровь для исследования концентрации глюкозы...

И что самое интересное ни слова про гипогликемический синдром. Может всё-таки поделитесь знанием, поскольку я все статьи в медлайне, откликнувшиеся на поисковый запрос "Hypoglycemia AND syndrome", аж с 1929 года просмотрел и нашёл пару упоминаний вскользь без объяснения сущности применяемого термина.

Пока тест смотрите - у пациента уже сознание стало мутным.

Ситуация, которую Вы описали... хм-м... какая-то надуманная. Вам знаком термин "Hypoglycemia unawareness"?

[Bembis]

Ситуация, которую Вы описали... хм-м... какая-то надуманная.

 

 

Не оспаривая Hypoglycemia unawareness, я всё таки хотел бы услышать ответ на конкретный вопрос так как я описал ситуацию. Я не спрашивал на Ваш взгляд ситуация надуманая или нет. Отвечайте по существу. Ага. Далее про гипогликемический синдром - под этим понимают все гипогликемии, в том числе неясного генезиса. Читайте статьи про хронические передозировки инсулина, про синдром Сомоджи, про синдром рассвета - во многих из них упоминание этого термина. Но хотите - называйте просто гипогликемия, ради бога.

Я не знаю что и где Вы читали и в каком объёме, но гипогликемии также принято делить на легкие, средние и тяжёлые. Так вот, в Европе принято считать тяжёлой гипогликемию, когда уровень гликемии в крови ниже 3,1 ммол/л ИЛИ необходима помощь посторонних персон.

[migraineur]

Диагноз какой?

Отравление амитриптилином (вполне подходит под описание "...у пациента уже сознание стало мутным...").

...во многих из них упоминание этого термина...

Если есть дайте ссылку.

И ещё... Я всё никак понять не могу: как это? У пациента глюкоза 5 ммоль/л и симптомы гипогликемии? Патоджиниз так сказать, натурал хистори, плиз, изложите.

[Bembis]

И ещё одна ситуационная задача. Вы же хотели более реальную . Домашние роды (у вас ведь бывает достаточно часто, да?) у пациентки с ИЗ СД. Уровень гликемии перед родами Вы успели определить - 19 ммол/л. После родов и после рождения плаценты выраженная клиника гипогликемии у матери и новорождённого. В чём дело? Делаем тест - у матери гликемия на уровне целевой - 5,5 ммоль/л. Лечить будем? Как?

[migraineur]

Я хочу получить ответы на свои вопросы, а не лицезреть Ваши попытки слинять в кусты, подменяя ответы вопросами.

[Bembis]

Я хочу получить ответы на свои вопросы, а не лицезреть Ваши попытки слинять в кусты, подменяя ответы вопросами.

 

Не сочтите за грубость, но я больше всего не люблю когда просят готовые ответы на вопросы на которые можно получить ответы пользуясь поиском в интернете, например. По главной сути oтвет один - длительно декомпенсированный СД. Что искать надо я подсказал... и ещё наводящий вопрос, на сколько ммоль/л по вашему допускается снижение уровня гликемии в час? Чем чревато превышение? Ответив себе на эти вопросы Ваши отпадут сами по себе.

 

Отравление амитриптилином (вполне подходит под описание "...у пациента уже сознание стало мутным...").

 

 

 

хорошо хоть не монооксидом углерода...

 

Потом хочу сказать, что Вами упомянутая книжка - короткий гид эндокринологии. При чём то, что она Оксфордовская далеко не значет, что это британская школа. Та же америка, между прочем. Но не суть важно - короткий (или даже толстый и длинный) гид не может заменить необходимость врачу понимать патофизиологический процесс в целом. Я Вам привёл ситуационный пример как хотели - из собственных наблюдений. Добавлю, что также видел гипогликемическую кому с уровнем гликемии что то около 3,0 ммоль/л после изначальной 30. B результате попытки суицида инсулином. Я уже сказал - ошибка или правда - факт остаётся фактом, порой шпаргалкой тоже надо уметь пользоватся.

Hypoglycemia is a biochemical diagnosis from a blood glucose <2.5mmol/L...

Может ли быть разница между инструментальным диагнозом и клиническим диагнозом в данном случае?

[migraineur]

Bembis, я специально сделал перерыв, чтобы понять какую мысль вы хотите донести. Итак, вы хотите сказать, что симптомы, вызванные действием контринсулярных гормонов, которые, в свою очередь, высвобождаются в организме в ответ на быстрое снижение концентрации глюкозы в крови являются проявлением "гипогликемического синдрома" (в вашем понимании гипогликемии)? Я Вас правильно понял?

[Гость olebos]

Отвечаю, как диабетик: Судороги идут во время гиппо, уже тогда, когда почти "того"...Это очень опасное состояние. Жаль тех больных, кто не знает СВОЙ ДИАБЕТ и относится к нему халатно.

[земский_врач]

Вы хотите сказать, что у пациента гипогликемическая кома может возникнуть при 10 ммоль/л? Прочитал рекомендации ADA 2008. Ассоциация даёт абсолютно чёткое определение гипогликемии --- всё, что ниже 4 ммоль/л. Если, Вы не возражаете, то вот это вот процитированное Ваше заявление я буду считать бредом сивой кобылы, пока не доказано обратное, хорошо?

 

" В ряде случаев гипогликемические состояния

могут наступать и при очень большом содержании сахара в крови,

если происходит его быстрое и резкое уменьшение (например,

с 22,2 до 11,1 ммоль/л, или с 400 до 200 м г % ) ."

 

В.В.Потёмкин "Эндокринология" издание второе переработанное и дополненное М. Медицина 1986

страница 274.

[Bembis]

Ну я думаю, что migraineur, некогда известный и под другими никами у нас на форуме - очень хорошо на самом деле понимает разницу между клиничеcкими проявлениями гипогликемии и критериям лабораторной диагностики гипогликемии. Просто он тут развлекался немного.

 

 

Oxford Handbook of Endocrinology and Diabetes, 2nd edition 2009.

Hypoglycemia is a biochemical diagnosis from a blood glucose <2.5mmol/L...

Вольный перевод:

Гипоглиекмия --- биохимический диагноз*, который устанавливают при концентрации глюкозы в крови менее 2,5 ммоль/л...

 

* (выделил Bembis)

[pozharsky]

Вот правильно этого migraneur'а забанили. Ни фига он в диабетах не понимает.

 

P.S. Шутки-шутками, а тему я специально поднял, поскольку важная и вот эти вот два (migraneur и Bembis) со своими разборками совершенно забыли о том для чего эта тема создавалась (см. первое сообщение топика).

[Cholera]

Из наболевшего недавнего:

1. Повод к вызову: "девочка, 87 лет, задыхается". Со слов родственников, "Бабушко заплохела в течение трех суток: появились кашель, однократно повышалась температура до 38.7 град, нарастает одышка (при минимальной нагрузке и в покое), ухудшился аппетит и снизился диурез. К тому же, слаба памятью стала и «заговариваться» по вечерам начала… До настоящего заболевания была «насквозь» здоровой, и что же могло с ней приключиться?..."

Осмотр: Состояние средней тяжести, температура 37.5, в сознании, менингеальных и очаговых симптомов нет. Контактна ( как тетерев - глухарь). Из актуального: Положение – ортопноэ. Сухость слизистой полости рта, цианоз губ, дыхание – 34 в мин, слева везикулярное, справа с участием вспомогательной мускулатуры, по передней поверхности грудной клетки не прослушивается, по задней поверхности – ослабленное, рассеянные сухие хрипы, тупой перкуторный звук в задне-нижних отделах справа. Дополнительных дыхательных шумов нет. ЧСС=Пульс =80 в мин (не маловато ли для интоксикации?) , АД 130/80. В остальном – без особенностей, ЭКГ – не впечатлила.

На все наши настойчивые расспросы о возможном диабете в анамнезе родственники хором ответили, что здорова на днях проводили глюкометрию, и сахар был около 5 ммоль/л.

В общем, подключили физ.раствор и потащили бабучку в лечебницу, с подозрением на правостороннюю пневмонию, осложненную плевритом… На подступах к приёмнику в охотку провели глюкометрию - 27 ммоль/л … Это было очередным свидетельством того, что ко всем словам родственников надо относиться с недоверием настороженностью…

На рентгенографии, со слов дежурного терапевта, то ли пневмония, то ли инфаркт-пневмония (как осложнение тромбоэмболии) , расширение корня правого лёгкого и небольшое количество жидкости в синусе. От госпитализации родственники отказались, увезли бабушку в "НИИ" по месту постоянной прописки….

 

2. Еще... Лечился в нашей ЦРБ мальчик 55 лет с гангреной Фаберже Фурнье (гнилостной инфекцией мошонки и промежности) в течение недели. Причина заболевания – неизвестна, травмы отрицает, может почесался неудачно?… Ничего военного, выполнили некрэктомию нежизнеспособных тканей, вскрыли флегмону, задренировали мошонку и промежность. Далее лечили мэстно и антибиотиками. Прогрессирование процесса было приостановлено, однако очищение раневых поверхностей шло замедленно и печально. На долечивание решили перевести мужика к специально обученным людям, в т.н. отделение гнойной хирургии (территориально далекооо от ЦРБ) . Сразу туда не задалось приложить страдальца, т.к. местный анестезиолог находился в отпуске, а хирургам не улыбалось распахивать мошонку и промежность без анестезии под новокаином .

Откровение наступило при написании выписного переводного эпикриза, когда «внезапно» заметили, что сахар крови - 20.2 ммоль/л. В отделение гнойной хирургии мужика преставили с сахаром 18.7 ммоль/л. Раннее в анамнезе повышения глюкозы крови не отмечалось…

 

Вот такие неожиданные дебюты сахарного диабета ...

 

[pozharsky]

Скорее уж эндшпиль.

[Cholera]

Посланы на: "Плохо, причина неизвестна". Со слов диспетчера, повод к вызову: "М.,35 лет, тает на глазах". Выругавшись, подались раскручивать "снегурка".

Парень, скромный донельзя, извиняясь за вызов 03 (осуществленный нагрянувшей в гости матушкой!), жалуется на прогрессирующую слабость. Ухудшение три недели назад, когда удалил зуб (нижнюю восьмерку слева), после чего в течение двух дней повышалась температура до 37.5 град, затем стала нарастать слабость , достигшая своего апогея пару дней назад, когда ноги еле донесли его только до третьего этажа дома (а живет на пятом), и пришлось останавливаться и перекуривать отдыхать из-за возникших одышки, сердцебиения и неконтролируемой резкой слабости. За эти три недели похудел на 8 кг, хотя аппетит не нарушился, появились запоры, и в течение недели не было стула.

Ищем, к чему придраться. Состояние – относительно удовлетворительное, дефицит массы тела, но некритический. Слизистая полости рта – не изменена, никаких следов удаления зуба (кроме отсутствия зуба), десна давно заэпителизировалась. Лимфоузлы не увеличены. По органам и системам – без особенностей. Дыхание 18, проводится во все отделы, давление 120/80, ЧСС 90. Дополнительных шумов нет. На ЭКГ (искали какой-нить миокардит) – ну ничего, кроме ЧСС 90. Продолжаем диагностический поиск , добрались до кишечника, а вдруг образование? Пальпаторно – живот до позвоночника мягкий, безболезненный, никаких подозрений на инфильтраты и опухоли нет. Последняя надежда на ампулу прямой кишки не оправдалась – ампула оказалась на редкость пустой и свободной.

Пришлось сознаваться в собственном диагностическом кретинизме бессилии. Но мы недооценили значимость ректального исследования, после которого наступило откровение, и парень "раскололся", что "а еще у него в последнее время сильная жажда и сухость во рту".

Глюкометрия. Сахар 25 ммоль/л. Занавес.

[Philips]

Вот, что терморектальный крипиоанализатор животворящий делает!

[ssmp13]

" В ряде случаев гипогликемические состояния

могут наступать и при очень большом содержании сахара в крови,

если происходит его быстрое и резкое уменьшение (например,

с 22,2 до 11,1 ммоль/л, или с 400 до 200 м г % ) ."

Не факт. Буквально на днях: девушка 82 лет в общественном месте. Жалобы: слабость, потливость, потемнение в глазах. Больна СД -2 более 20 лет. Принимает манинил. Глюкометрия - около 10 ммоль/л, говорит, что очень низкий сахар. Утверждает, что её норма около 20 ммоль/л, просит ввести глюкозу, т.к. такое состояние не в первой. Короче, уговорила фельдшера на глюкозу. И, о чудо! Все симптомы гипогликемии исчезли. Случай разбирался на ЛКК - к однозначному выводу не пришли. Местные эндокринологи то же ничего вразумительного не поведали. Возможно имеет место не норма, а "рабочий" сахар?

[TREK]

Возможно имеет место не норма, а "рабочий" сахар?

Вероятно в условиях постоянной гипергликемии клетки пытаются подстроится уменьшая количество транспортеров глюкозы на мембране, а когда уровень глюкозы падает до вполне референсных значений уменьшенное количество транспортеров не справляется с доставкой глюкозы в клетки и больной испытывает состояние аналогичное гипогликемии.

[Slava]

Семь страниц перечитать трудно.

 

Я встречал 2 дебюта:

1. Белый налет в ротоглотке. Больше ничего. Глюкоза 25!

2. Мадам 30 лет типа на диете для похудения. Выраженная дегидратация, вены "пустые". Насторожила диплопия. Вену взял - инфузия кристаллоидами - госпитализация - в ОРИТ глюкоза оказалась 30!.

[Мяхалыч]

В третьем классе однокласницу училка загнала в угол за то что та четыре раза за урок отлить отпрашивалась. Ну она опоролась в этом углу благополучно, а через неделю где-то на уроке прям впала в кому. Такой вот был дебют.

[Taravan]

Я встречал 2 дебюта:

.......... глюкоза оказалась 30!.

Я тут пару лет назад лажанулся на втором типе - субфебрилитет, сонливость и ни тебе жажды, ни кетоацидоза. И так крутил и эдак - не нашёл ничего лучше как заподозрить ...... менингит, на чём и облажался. Причём до сих пор не пойму в каком месте.