Не все золото, что блестит!

[BokoFF]

Утро 6:00. М., 42 года. Проснулся ночью в 2:00 от интенсивной давящей боли в груди с иррадиацией в эпигастрий. Позже появилась слабость, одышка. Анамнез без особенностей.

Объективно: сознание ясное, положение вынужденное - сидя на краю кровати, нагнувшись вперед. При попытке лечь резкое усиление боли. Кожные покровы бледные, влажные. Цианоза нет. В легких: дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД=20. Тоны сердца приглушенны, ритмичны. PS=ЧСС=100. Пульс слабого наполнения. АД 90/70, свое 120/80. Живот: полный осмотр живота провести неудалось, т.к. пациент не может лежать и 5 секунд. Но отмечается умеренное напряжение мышц передней брюшной стенки, болезненность при пальпации в эпигастрии (псевдоабдоминальный синдром?). Остальное без особенностей.

 

ЭКГ:

 

http://i031.radikal.ru/0803/22/9d09c3a8af23.jpg

 

http://i020.radikal.ru/0803/fc/75605c24f044.jpg

 

http://i026.radikal.ru/0803/d1/395163ebb605.jpg

 

http://i034.radikal.ru/0803/40/bf327bcb0045.jpg

 

 

Ваш диагноз и тактика?

[унтер]

Прободная язва

[BokoFF]

Хорошо. А что за изменения на ЭКГ с V2 по V4?

[MicDoc]

Нижний.

О живот-прободная язва /с кучей вопросов/

Обезболить и волочь.

[DrGimly]

Острый Инфаркт Миокарда. Абдоминальная форма. Наркотические анальгетики - госпитализация.

[Лис]

Судя по многозначительному заглавию темы следует ожидать какого-то подвоха...

Однако, возникает ряд вопросов:

Утро 6:00. М., 42 года. Проснулся ночью в 2:00 от интенсивной давящей боли в груди с иррадиацией в эпигастрий.

Т.е. четыре часа терпел боль ничего не предпринимая?

Почему не вызвал раньше? Что принимал, эффект, динамика болевого синдрома?

При попытке лечь резкое усиление боли.

Боли за грудиной, или в эпигастрии? Характер усиления болей, сопутствующие жалобы?

отмечается умеренное напряжение мышц передней брюшной стенки, болезненность при пальпации в эпигастрии

Умеренное напряжение - не совсем понятно. Или оно есть, или его нет? Болезненность при пальпации - насколько выражена? Симтомы раздражения брюшины?

Из вышеприведенного описания скорее тоже сделаю вывод в пользу ОИМ; инфузионная терапия+наркотические анальгетики; с аспирином и гепарином торопиться бы не стал.

[DrOp]

Согласен с унтером и с MicDocом, похоже в животе бяка.

 

Хорошо. А что за изменения на ЭКГ с V2 по V4?

С-м ранней реполяризации.

[Vakik]

Согласен с унтером и с MicDocом, похоже в животе бяка.

Целиком поддерживаю - симптом Боткина налицо. Изменения на ЭКГ - неспецифичны, диф. диагноз проводить в условиях стационара удобней, обезболить и везти - тактику поддерживаю

[земский_врач]

А могет аневризма аорты расслаивается?

[fazer11]

Склоняюсь к о.животу,а на экг синдром ранней реполяризации желудочков

[Гость wera772]

А я к аневризме .

[BokoFF]

Все молодцы! В правильном направлении мыслите. У мужика прободная язва желудка. Добиться от него где, что и как болит было тяжело, плюс нет язвенного анамнеза и динамика с предыдущими ЭКГ. Поэтому было два диагноза: ОКС и прободная язва. Морфин в/в и все изменения на ЭКГ исчезли, но оставались боли в эпигастрии и леч так он и не мог. Госпитализация в х/о, рентген, операция. Хирурги по поводу анальгезии не ругались.

[fazer11]

а в динамике экг что?Подьем sт?А в итоге вылезло чего из "сердечного"?

[BokoFF]

Из сердечного ничего не вылезло.

[makarov]

К сожалению, post factum, но тем не менее: на представленных псевдоинфарктных кривых несомненно укорочение интервала q-T - синдром ранней реполяризации желудочков, который иногда имеет свойство быть преходящим, к примеру, появляться только во время физической нагрузки. В данном случае, вероятно, абдоминальная катастрофа спровоцировала появление этого синдрома. Чтобы прояснить ситуацию, неплохо было взглянуть на послеоперационные ЭКГ.

А что касается догоспитальной помощи, следовало было использовать короткодействующий анальгетик - фентанил

[fazer11]

все правильно!А последующие экг бы тоже хотелось взглянуть.

[andrey]

Несколько раз встречался. когда о. абдоминальная катастрофа фызывала подьем сегмента ST. Вот еще один ...

[говорящаяголова]

Часто при остром панкреатите на ЭКГ отмечается нечто, похожее на ОИМ. Но там, при введении фентанила, обезболивающий эффект практически нулевой.

[fazer11]

но здесь по-моему подьем sт v2-v4 (только в них) в пределах нормы-до 3-х мм

[BokoFF]

все правильно!А последующие экг бы тоже хотелось взглянуть.

К сожалению они остались в приемном. На них уже никаких изменений нет, ST на изолинии.

[Штирлиц]

1. Говорящая голова отметил одну характерную особенность, а именно, изменения на пленке при О. панкреатите. Я также сталкивался с подобным, работая фельдшером третий месяц привез 22 года парня с двумя диагнозами под вопросом ОКС? О. панкреатит?, причем, также эффект от фентанила был минимальным.

2. Я видел много ( больше 30 точно ) случаев перфорации полого органа, во всех случаях картина была настолько явной, что после входа в квартиру, смотровую и т.д. остовалось только постучать печень и убедиться в наличии газа в пузе ( кстати, часто тупость бывает сохранена).

[fazer11]

Кстати на счет подьема SТ-есть такое понятие как абдоминально-ишемический синдром-инфарктоподобные изменения на пленке при абдоминальной катастрофе,которые после проведения оперативного вмешательства исчезают

[Докторрр]

Острый Инфаркт Миокарда. Абдоминальная форма. Наркотические анальгетики - госпитализация. Полностью согласен!