Система изначально не должна работать на "наказать стрелочника", система должна работать по принципу - найти проблему (желательно заранее) и сделать так, что бы она никогда не повторялась.
В данном же случае, все знали, что рано или поздно такое случится, но надеялись, что пронесет. Считаю, что наказывать за подобное надо организаторов на уровне района и начальства СМП еще до смерти (по рапортам и проверкам, если проблема не решается). А уж после ЧП, головы руководителей должны лететь пачками, потерпевшим же выплатить бешеные компенсации из бюджета станции по решению суда (думаю хотя бы миллиона 3-4 было бы ок). Вот и все. И если так будет всегда и везде, то и работать будут с головы. А не стрелочников искать. Ну посадили доктора, что изменится по стране то? Да ничего. До следующего случая. А это неверно. И так по кругу. Палочная система не работает. Это всем известно.
Работники должны иметь возможность рапортовать (анонимно) или сами на себя, без последствий для себя же, что бы именно системные перекосы и недостатки решались. Системно.