ЭКГ от DoctorЗло

[Лис]

А что же "SIQIII" не прозвучало?

А отклонение ЭОС вправо? ;))

[Bembis]

В приемнике ... клиника острой сердечной недостаточности (гипотония, тахикардия до 120, набухшие шейные вены, серая холодная кожа, акроцианоз, потливость). ... но при прогрессирующей клинике тяжелого кардиогенного шока через 5 часов повторная остановка сердца (асистолия), реанимация безуспешна. На вскрытии - догадайтесь сами.

Пленка записана после 1 эпизода остановки кровообращения на фоне инфузии дофамина в прессорных дозах. КФК, МВ КФК, тропонин, миоглобин не повышены. ЦВД + 10 - 15 см вод ст.

Извините конечно, но не совсем понятно что пациент с такой клиникой 5 часов делал в реанимационном отделении на симптоматической терапии. Ибо по клинике то диагноз ясен и максимум просилось только диф. дг. между циррозом и тела. Неужто с кардиограммой разбирались? В кардиограмме нет неоспоримых данных о остром легочном сердце - V4 T positive, V6 S не глубокий. Да и признаки острого лёгочного сердце - ето не всегда тэла. Причиной тому может быть как сердечные пороки так и пневмония, пневмоторакс и пневмомедиастинум и ряд других состояний и не следует забывать - при ТЭЛА изменений на экг нету в 30-70% случаев. Кардиограмма по сути в первом плане должна разбиратся тогда, когда других домыслов нет. Ставить Тела по экг - ето тоже самое что ставить её по правосторонней гипертрофии сердца на РТГ. Тем более чтобы доказать клинически ТЭЛА алгоритм совсем другой (перфузионная сцинтиграфия, магнитный резонанс и томография) - екг лишь как дополнителное исследование в первую очередь для диф.дг и не более. Да и дофамин в прессорных дозах не способствует разгрузке и должен применятся в диуретических дозах! месте с адреналином и инотропными препаратами - ведь недостаточность!. ... и ЦВД при набухшых шейных венах будет выше Вами указанного.

... Ну и заодно попросил откоментировать ету екг аритмологу - он тут же спросил про симпатомиметики. Его мнение - трепетание предсердий дисоциированной формы на фоне дофамина. Интересна исходная ЭКГ или хотябы частота.

[MYG]

Уважаемые коллеги!

На данной пленке ничего особо специфичного для ТЭЛА нет. Ну блокада правой ноги, так ей может 100 лет. А что еще? Без клиники (которой не было описано) гадать смысла не имело. С тем же успехом можно было бы попросить угадать имя пациентки по данным ЭКГ.

[DoctorЗло]

Ну что ж, пошла волна справедливой критики...   По поводу тактики ведения пациентки претензии не ко мне - вел её не я. По поводу ЦВД - в самом деле было нормальным. Перфузионная сцинтиграфия и магнитный резонанс хороши, когда они есть... Ну и по поводу клиники - после её описания ЭКГ можно было и не выкладывать для установления диагноза... Но, согласитесь, пленка-то хитра...  Звиняюсь, ежели кого разочаровал; замечания учту!

P.S. Исходной ЭКГ знамо дело нет...

[Bembis]

Ну что ж, пошла волна справедливой критики... Но, согласитесь, пленка-то хитра...  Звиняюсь, ежели кого разочаровал; замечания учту!

P.S. Исходной ЭКГ знамо дело нет...

да не критика, просто вопросы возникают. По плёнке - ну может и хитрая...

правда не вторична ли Тэла мы похоже так и неузнаем.

[MYG]

Пленка хитрая, но ТЭЛА по ней поставить невозможно.

[чУмNick]

Пленка несложная...

...пленка-то хитра...

Правильно! Главное - последовательность!

...Ну и по поводу клиники - после её описания ЭКГ можно было и не выкладывать для установления диагноза...

А изолированную от клиники ЭКГ для установления диагноза ТЭЛА выкладывать тоже особого смысла не имеет. Разве что, чтоб подколоть. Потому что это не диагностика (установление диагноза), а угадывание. С таким же успехом можно попросить диагностировать ТЭЛА по ЭКГ без изменений, которая встречается в большинстве ее случаев.

Ведь например В. С. Савельев отмечал признаки ТЭЛА на ЭКГ только у 14% больных; здесь и здесь считают, что ЭКГ признаки можно увидеть у 25% больных; и только здесь почему-то утверждают, что синдром Мак-Джина—Уайта (SI—QIII—TIII) встречается в 60–70% случаев (это вряд ли).

Ну что ж, пошла волна справедливой критики... Звиняюсь, ежели кого разочаровал; замечания учту!...

Разочарование не в том, что "тяжелая артиллерия" не угадала диагноз. Тем более, что в условиях (см. первый пост), такая задача и не ставилась. Была показана ЭКГ, которую в меру сил все пытались оттрактовать. Думаю, что никто не будет спорить, что ставить клинический диагноз только по ЭКГ - в корне неверно. Чисто по ЭКГ можно (и нужно) давать ЭКГ-заключения, возможно с предположениями о нозологической причине имеющихся на ней изменений в виде диф. диагн. ряда.

Разочарование в том, что так до конца по приведенной ЭКГ и не договорились. А уж мнения автора о том, что же на ней (ну например с ритмом... и с осями... и что за страшный QIII, не укладывающийся в картину перегрузки правых отделов?) и вовсе не услышали.

 

Так что ждем следующей интересной картинки. С корректными условиями задачи.

[Bembis]

ТЭЛА по ЭКГ без изменений, которая встречается в большинстве ее случаев.

Ведь например В. С. Савельев отмечал признаки ТЭЛА на ЭКГ только у 14% больных; здесь и здесь считают, что ЭКГ признаки можно увидеть у 25% больных; и только здесь почему-то утверждают, что синдром Мак-Джина—Уайта (SI—QIII—TIII) встречается в 60–70% случаев (это вряд ли).

Я поддержу - как раз для любителей етих очень уж частных тем по анализу ЭКГ с диагностикой ТЭЛА.

К сведению.

 

Неформально - для классического трепетания в виде ре-ентри по предсердию необходимо наличие "пилы" на ЭКГ. А здесь - отдельные предсердные комплексы, свидетельствующие о работе эктопического очага. Т.е. по электрофизиологической сути - тахикардия.

существуют несколько теорий электрофизиологии трепетания с правом на жизнь. Одна из них как раз та, о которой Вы говорите. Пила будет на ассоциативном (т.е. при стабильном коефициенте прохождения). Здесь же - сами отметили! - диссоциированность.

[DoctorЗло]

Да, господа, с вами не забалуешь...  Желание подколоть, чего греха таить, присутствовало.  Касаемо моемо личного мнения по данной пленке - не являясь спецом по ЭКГ, с такими монстрами спорить мне сложно . Все-таки, на мой взгляд , имеются:

1. Признаки перегрузки правых отделов сердца - БПНПГ, SI-QIII, маскированный рубцом после перенесенного задне-диафрагмального ИМ и (поправьте, если ошибаюсь) блокадой задне-нижнего разветвления (этим же можно попытаться объяснить и загиб ЭОС неведомо куда).
   
2. Трепетание предсердий, возможно индуцированное дофамином.
   
3. Ну и, само собой, рубцы...
   

Жду следующего раунда

[DoctorЗло]

... на фоне ТП может возникать ФП, но обратный переход видится затрудненным...

Даже боюсь заикаться , но не прокомментируете?

 

http://photofile.ru/users/doctor-zlo/135024854/

 

Бабулька 84 лет, скорость 50 мм/сек Отведения - AVL- V3.

[MYG]

А скорость какая? И что за отведение на верхней пленке?

[Vakik]

А скорость какая? И что за отведение на верхней пленке?

Скрость непонятна, на верхней пленке aVl, aVf, если у меня со зрением все хорошо. Трепетание предсердий, полная блокада левой ножки (возможно, где V5-6?). Клинику опять заначили на закуску?

[DoctorЗло]

Скрость непонятна, на верхней пленке aVl, aVf, если у меня со зрением все хорошо. Трепетание предсердий, полная блокада левой ножки (возможно, где V5-6?). Клинику опять заначили на закуску?

Тады уж на десерт... Не, на ентот раз никаких заначек. Бабушка 84 лет, в раннем восстановительном периоде ОНМК, в глубоком маразме, жалоб по данной причине не предъявляет, токмо мычит... Нас вызвал дед, думает, что супруге сапсем плохо...  Кожа бледно-розовая, теплая.

АД 110/70 (её родное), хрипов в легких нема. 

Кусок пленки с V4-V6 где-то потерял (на этом месте в аппарате пленка кончилась, доснимали...). Если поверите на слово, блокады там никакой не было, шло трепетание предсердий...  

[Vakik]

Кусок пленки с V4-V6 где-то потерял (на этом месте в аппарате пленка кончилась, доснимали...). Если поверите на слово, блокады там никакой не было, шло трепетание предсердий...  

Спасибо, коллега, на слово верю...

[чУмNick]

...существуют несколько теорий электрофизиологии трепетания...

Это не теорий несколько, а эл/физ. механизмов несколько! Конкретно в одну большую чашу "МА-ТП" исторически сливали аритмии как минимум 3-х механизмов: множество микро-реентри, макро-реентри по предсердию, работа эктопических очагов. С попытками разделить их по частоте, по регулярности АВ проведения и т.п.

Так вот в приведенном примере судя по виду была работа эктопического очага. В то время как собственно к трепетанию стоит относить лишь макро-реентри (с пилой). ИМХО.

... на фоне ТП может возникать ФП, но обратный переход видится затрудненным...

Увы и ах! Трансформируешь, бывалоча, сверчастой ЧПЭКС классическое ТП в ФП (для вящего контроля ЧСС), а оно пофибриллирует-пофибриллирует и обратно в пилу перекинется. Видать петля макро-реентри накатанная как колея от трактора.